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「医師(勤務医)不足問題」 原因と解決策 1.「新医師臨床研修制度」の影響 これまで大学の医局で行われてきた単一診療科での研修制度に問題があるとして、複数の診療科のローテーションを組んだ「臨床研修病院」を新たに認定し、二年間の研修を義務付けた。 これにより、医局の指示で強制的に地方の系列病院に派遣されていた研修医たちが、研修病院を自由に選択できるようになった為、都会にある総合病院での研修を希望し、過疎地・地方病院の医師不足を招いた。 2.診療報酬の価格統制をやめて、市場経済の下で自由化すれば、需要と供給の関係で不足は調整されて解消するが、医師と患者間には「情報の非対称性」(患者が医師より情報量が少ない為、医師の言いなりになりやすい)という現象があるので、診療価格が不合理な水準まで一気に引き上げられてしまう恐れがある。 3.よって、まずは市場の需給に対応して、病院の診療報酬を大幅に引き上げる一方、開業医の診療報酬を大幅に下げるべきである。 勤務医からシフトして相対的に開業医が過剰になっているからである。 また、産科、小児科、外科、過疎地・地方病院の診療報酬は大幅に引き上げるべきである。 4.「中央社会保険医療協議会(中医協)」 中医協での現在の診療報酬改定プロセスでは、開業医の団体である日本医師会の影響が強く、政治的要因の影響が大きすぎ、必要な需給調整がメリハリをつけて実施できない。 中医協という仕組み自体、高度成長期の「おこぼれ頂戴モデル」の遺物であり、現状にそぐわない時代遅れの調整方法であるので、中医協そのものを廃止して、それに代わる「分配調整型」の診療報酬改定の仕組みを作り上げるほか、医師不足問題を解決する方法はない。 「後期高齢者医療制度」 1.日本の職業別医療保険制度 (1)組合健保 大企業サラリーマンとその家族の保険 (2)協会健保 中小企業サラリーマンとその家族の保険 (3)共済健保 公務員とその家族の保険 (4)国民健康保険(国保) 上記以外の農林水産業従事者や自営業者、無業者が加入する 2.国保に過重な負担がかかる サラリーマンが退職すると、各健保から国保に大量に高齢者が流入してくる。 これによる国保の財政負担を軽減する為、サラリーマンたちの各保険から国保へ「老齢拠出金」の形での資金援助の制度が「老人保健制度」であり、それを2008年に廃止し、75歳以上を各保険制度から独立させたのが「後期高齢者医療制度」である。 3.もっとも、後期高齢者医療制度の費用負担は、高齢者本人負担が1割、公費負担が5割、残りは、これまで通り各保険からの財政支援が行われている。 「世界の政府総債務残高(対GDP比)ランキング 」 順位 名称 単位: ％ 前年比 1位 日本 237.12 2位 ギリシャ 183.26 3位 ベネズエラ 175.62 +144 「財政破綻は、避けられるか」 1.日本の社会保障制度は、将来への借金に依存して実施されている 2.一般予算削減、特別会計で大増額 国交省、農水省をはじめとする各省庁が歳出削減の努力を必死に行う中、厚労省は無駄削減を一切行わず、ただ単に新規予算要求項目を上乗せさせた予算を作ってきた。 3.日本の医療・介護産業は、多額の公費投入による価格ディスカウント(ダンピング)で、かろうじて支えられている産業であり、自律的な成長が期待できる分野ではない。 4,現状では、賦課方式の下ですら財政収支を均衡させられず、赤字国債発行により、将来世代にさらに負担を先送りしている状況である。 「参入規制緩和はなぜ実現しないのか」 1.経営面の参入規制 施設介護分野は、自治体、医療法人、社会福祉法人以外が参入できない規制が続いている。 また、認可保育所についても、法律上はともかく、様々な社会福祉法人への優遇措置があるので、実際には社会福祉法人以外の参入がきわめて困難である。 2.人的参入規制 資格規制、資格高度化である。 介護職員は介護福祉士の資格取得者が原則で、介護福祉士になるには、2年以上の養成施設(専門学校・短大・大学)を出るか、3年以上の現場勤務を経て、合格率5割程度という国家試験に合格する必要がある。 認可保育所では、まず保育士資格取得者以外は正規職員(保育士)として勤務できない。 保育士資格取得には、2年以上の養成機関を出るか、合格率2割程度という難関の国家試験に合格する必要がある。さらに高卒の場合は、2年以上の実務経験が受験要件となる。 |
最近読んだ本
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出版された期日については、新旧を問わず、最近読んだ本を、善し悪しは別にしてご紹介していきます。善し悪し、好き嫌いは、皆さんでご判断ください。
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「介護難民」は、なくせるか？ 特養ホームの「待機老人」は、36万人 三種類の介護施設 1.特別養護老人ホーム(特養) (1)設立可能な法人主体は、自治体と社会福祉法人。 (2)「社会福祉法人」とは、「篤志家」とされる者が、社会福祉事業を目的に、自分の土地を寄付するなどして設立する法人で (3)建設費や運営費に莫大な公費補助金を受け取れる。 (4)又消費税、法人税、固定資産税、相続税など、ほぼ全ての税金が免除されている。 (5)特養は、最も一般的な老人ホームであり、利用者の入居費や利用料(居住費や食費)が非常に安く定められているため、大変な人気だ。 2.老人保健施設(老健) (1)特養よりも医療行為やリハビリを必要とする要介護者が入所する施設。 (2)在宅復帰のための中間施設という位置づけのため、滞在期間は特養よりも格段に短くなる。 (3)設立主体は、自治体、社会福祉法人、医療法人 3.療養型病床群(療養病床) (1)介護と医療の両方を必要とする高齢者が長期療養目的で入所する施設 (2)設立主体は、自治体と医療法人のみで、実際には、そのほとんどが医療法人設立である。 (3)病院や診療所の一角に設けられており、見た目は、病院のベットそのものである。 (4)介護保険創設当初(2000年)より、社会的入院の温床と批判されていて、2017年度末での廃止決定。 『特養ホームの「待機老人」は、36万人』 1.厚生労働省は、特別養護老人ホーム（特養）に申し込んでも入れなかった入所待機者数が２０１６年４月１日時点で、３６万６１３９人だったと発表した。 前回（１３年４月）の５２万３５８４人に比べ３割減った。 2.特養は全国に約９６００カ所あり、入所定員は約５８万人 3.「特養」の入居条件は、原則65歳以上で、要介護３以上 「高齢化の進展で生活保護受給者が増加」 1,高齢者が独居化、又無年金・低年金で困窮化し、大量に生活保護に陥っている。 2.医療保険、介護保険の給付抑制・在宅促進の煽りから、施設や医療機関に長く入居し、貧困化して生活保護受給者となった高齢者が施設から退去させられている。 3.近年、生活保護を得て野宿生活から脱した大量のホームレスたちも、そのほとんどが既に高齢者だ。 4.こうした生活保護受給者の高齢者の多くは、障害や持病があり、在宅は無理で何らかの施設への入居が不可欠。 5.しかし生活保護法で規定される救護施設や更生施設は、施設数が少ない上に、入所者の長期化が著しく、全く空室がない。 6.なので、福祉事務所の忙しいケースワーカーたちは、入所できる場所として、首都圏やその近郊各県(群馬、栃木、茨城、埼玉)にある「無届施設」を重宝するのである。 「介護労働力不足問題」 1.2005年頃から顕著になり、介護現場の労働者が急速に減少、残った労働者に過重な労働負担のしわ寄せが及び、さらに離職が進んでいる。 2.介護保険サービスの価格は、「介護報酬という公定価格」に規制されているため、人件費比率が高い介護供給者は、賃金を引き上げる裁量余地がほとんどない。 3.また少子高齢化、人口減少が急速に進行する中で、介護報酬を引き上げると介護保険財政は、すぐに維持不可能となり、最終的に、もっと大きな介護報酬引き下げを余儀なくされる。 4.財政問題と介護労働力不足問題を同時に改善する手段として「混合介護」という仕組みの導入が考えられる。 「混合介護」とは 1.「混合介護」とは、介護給付費としては「介護報酬単価」に対する九割を支給するが、実際の「介護サービスの価格」自体は、自由に事業者が決めてもよいとするものである。 2.具体例で説明すると、身体介護の場合に、一時間当たりの介護報酬単価が4,000円として、 事業者は、そのサービスの質やヘルパーの能力に応じて自由に価格をつけられるので、介護報酬単価より500円多い4,500円という価格をつけたとする。 3.この場合、介護保険から給付される費用は、介護報酬単価の九割である3,600円(4,000✖0.9)となるから、残りの900円(4,500-3,600)を要介護者の自己負担として徴収することにする。 4.医療における「混合診療」(一部自己負担の保険診療と全額自己負担の保険外診療を組み合わせる診療のこと)と同様、このようなやり方を「混合介護」と呼んでいる。 「混合介護の利点」 1.需要調整の機能を一定範囲で果たすことができ、ヘルパー不足問題などに対処できる。 質の良いヘルパーの利用料は、少し高めにとる。 ヘルパーもやる気が出てキャリアアップにつながる。 2.質の高いサービスをする業者は高い価格がつくので、質向上への競争メカニズムが働く。 3.総量規制(3種類の施設や擬似的施設に対する)や家事援助を使わせない利用規制を撤廃できる。 こうした抑制には、介護保険からの給付率(補助率)を下げて対応すればいいので。 上記施設やサービスを、どうしても利用したい人は、自己負担を多く払えば利用できるから、規制とは違って、利用の選択肢自体は残る。 |
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「待機児童は、なぜ減らないのか」 公立保育所の高コスト体質 東京都各区の公立保育所において0歳児一人当たりに、かかっている保育費用は、月額で、千代田区57万円、杉並区56万円、台東区55万円、大田区54万円で、その他の23区も軒並み40万〜50万円台。 保育費用の大半は人件費だから、公立保育所の高コストの最大の原因は、保育士たちの人件費の高さにある。 正規保育士の平均年収は800万円を超えていて、園長は、それより何百万も高い水準の年収を得ている。 一方、認可保育所に入所している児童の親が払っている費用は、平均して二万円強にすぎず、それで賄えない運営費の残りは、国や各自治体からの公費・補助金で賄わざるを得ない。つまり税金である。 こんな高コスト体質の認可保育所を財政難に苦しむ各自治体が、本気で作ろうとするだろうか？ 保育所の供給増が遅々として進まず、一向に待機児童問題が解決されない背景には、高コスト構造を守る保育業界の「既得権益の闇」があるのだ。 「保育業界の既得権」 日本の保育制度を規定しているのは、終戦直後の1947年に制定された「児童福祉法」で、そこでの保育の位置づけは「福祉」である。 児童福祉法では、保育所にいる児童を「保育に欠ける子」と呼ぶ。 子供は本来、専業主婦の母親によって育てられるべきなのだが、母親が働くような「欠落した」家庭の子供を救済する福祉施設が保育所なのである。 そこには、女性の社会進出、男女共同参画社会といった発想はまったく存在しない。 各自治体で月に一度開かれる「保育審査会」が、提出された書類から「保育に欠ける」度合いを判断して優先順位をつけ、利用者を決定する。 そこで「保育に欠ける」哀れな家庭と認定され、何とか幸運にも保育所を利用できることになると、お上に振り分けられた保育所と保育料額が通知される。 「認可保育所」の規制に守られた「ぬるま湯経営」 1.経営努力は要らず、自治体がいくらでも「お客」を連れてくる。 また保育料も保育所が徴収するのではなく、自治体が徴収する仕組みなので、楽である。 2.税金が大規模に投入され、保育料が非常に低く設定されているため、保育所が経営努力をせずとも、利用者は感謝の気持ちが一杯で、不満を漏らさない。 3.この為、供給側の論理が利用者に勝ち、供給側は組合活動を通じて、保育士たちの勤務条件・待遇がお手盛りで向上していく。 高給はもちろん、国の基準をはるかに超える数の保育士を配置したり、特別保育事業(延長保育、休日保育)の実施率が低かったり、手間のかかる０歳児定員を少なくしたり、といったことが横行しているのである。 さらに困った問題は、こうした既得権益は、待機児童の存在を前提に成立しているため、保育業界が、待機児童を解消するような保育制度改革に猛反対することである。 「保育の質」とは 保育業界団体が、多様な経営主体の保育参入に猛反対する際の口実、つまり利権保持のロジックは、「保育の質を下げるべきではない」というもの。 「保育の質」には、ハコモノの施設基準や人員基準といったハードウエアと保育内容のソフトウエアの２つの面が本来あるのに、彼らの定義は、ハードウエアのみである。 ハードウエアに対する高コストの質が彼らの利権となっているのだから、彼らの「現在の保育の質を下げるべきではない」という主張は、「(待機児童が生じようと、無認可保育所に不本意に入っている人がいようと、働きたくても働けない母親がいようとも)、我々の利権を守れ！」という事と同義である。 認可保育所の「ハードの質」を保つために、莫大な費用と補助金がかかり、限られた予算の中で、いわばそれに弾き出される形で、待機児童問題があるのである。 認可保育所の利権保持は、苦しい財政状況の中で、待機児童問題の解決を延々と先送りさせることになるのである。 |
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年金の「マクロ経済スライド」とは 2004年の年金改正で導入された年金給付カットの仕組み。 毎年、賃金上昇率や物価上昇率を掛けて年金給付額が決定されるが、その賃金上昇率、物価上昇率から一定率(0.9％程度、これを「スライド調整率」という)を差し引いて年金の伸び率を抑制することにより給付をカットする。 ただ年金の名目金額が下がらないようにする規定があり、現在のように物価上昇率が低い状況では、給付カットは、全く機能しない。 破綻する「百年安心プラン」 2004年の年金改正で当時の自公(小泉)政権が「百年間安心」だと太鼓判を押した「百年安心プラン」は、今や完全に「破綻」の状態にあるといってよい。 「年金制度が生み出す世代間不公平」 1960年生まれ以降は「損」 下表は、「生涯に受け取る年金の総額」から「生涯に支払う保険料の総額」を差し引いた金額を、生まれ年別に示したものである。 1940年生まれと、2010年生まれの差は、実に5,460万円〜5,930万円という途方もない金額である。 このような巨額の「世代間不公平」が生じる理由は、現在の年金の財政方式が、人口減少・少子高齢化が進む日本の現状に全く適合していないことにある。 日本の年金制度は「賦課方式」という「現在の年金受給者を現在の現役世代が支える」という財政方式で運営されている。 日本の年金制度は、設立当時は、厚生、国民の両年金とも「積立方式」で運営されていた。 「積立方式」とは、「自己の老後に必要な資金は、自分が若いうちに保険料として積立てておく」という、いわば「自己責任」の財政方式である。 しかしながら、自民党(田中角栄)政権下の1970年代に始まった「無計画な大盤振る舞い」の年金給付額引き上げと低保険料率の維持政策による「安易な積立金の取り崩し」により「子や孫に老後の生活費をまかなってもらう」という「自転車操業の賦課方式」に陥ったのである。 国家による「粉飾決算」 年金官僚による「詭弁的年金論」 1.厚生年金、国民年金積立金の予定利率が、今後100年にわたって4.1％もの高率を維持する？ 40年物国債の利回りが2％程度である中では、4.1％などあり得ない。まさに「粉飾決算」。 2.年金破綻論は間違いであり、公的年金制度を抜本的に変える必要はない？ 給付カットを行い、保険料や税負担を引き上げれば制度は維持できるので「技術的には正しい」主張だが…。 「耐えがたい高負担」と「巨額の世代間不公平」に直面した「将来世代」が、近未来において「政治的に年金制度の維持を拒否する」可能性は、決して低くないだろう。 正しくは「政治的な年金制度の破綻」である。 3.年金の財政方式は「賦課方式」だから「債務超過」は存在しない？ 公的年金の「債務超過」=「年金純債務」 「年金純債務」とは、「現在の年金受給者に国が今後支払いを約束している年金総額から、積立金等の支払原資を除いた金額」のことである。 厚労省は「賦課方式の下では、後で保険料や税で徴収する」のだから「年金純債務もゼロ」と定義すべき、と言う。 しかし我々が「年金純債務」あるいは「債務超過」という言葉で定義し、計算して知りたいのは、 (1)現在の年金受給者たちが応分の負担をしなかった為に (2)そのツケ払いとして、「今後の現役層、将来世代が保険料や税負担をしなければならない金額そのもの」である。 (3)そしてそれは、現在の年金受給者に今後の給付カットをお願いできたとしたら、もう少し負担が軽くなる金額でもある。 (4)そのため、「今後、誰が、どういう割合で、この債務を負担し合うのか」、「現役や将来世代に全てツケ回しをしてよいのか」といった年金改革の議論を行う為には、まずその「出発点」として「年金純債務」は、非常に重要な金額なのである。 4.世代間不公平は問題ではなく、問題にすべきではない？ この主張は、「親世代から子世代に生前贈与や遺産相続で家庭内所得移転が行われる」から「年金による世代間不公平は相殺されている」というものである。 これは単なる「論理のすり替え」に過ぎない。 何故なら、年金で「大幅に不公平に得する1940年生まれ」の世代であっても、やはり、「その親からの所有権移転を受けている」から、相殺などされないのである。 5.未納増加は、年金財政に影響せず、基礎年金の税方式化は不要だ？ 現在、国民年金の「実質的未納率」は、減免者・猶予者を合わせると六割近い。 マジョリティーが保険料を払っていないという意味において、国民年金は既に「実質的に破綻」している。 しかも現在、国民年金財源の半分は国庫負担として税でまかなわれており、既に「純粋な保険」でもない。 確かに、未納者の多くは、将来、年金を受け取らない「無年金者又は低年金者」になる為「技術的」には年金財政に影響しないと考える事も出来る。 しかし「未納問題の本質」は、年金財政への影響ではなく、国民年金というセーフティネットから漏れた「無年金者、低年金者が大量に発生」し、その多くが将来「生活保護受給者として国民年金よりもさらに多くの財政負担を政府に強いる」ようになる事にある。 なので、「実質的に破綻している」国民年金を全額「目的消費税」(年金財源だけに使途を限定した消費税)でまかなう「老後最低保障制度」にした方が、未納問題も解決し、所得保障される人に漏れもなくなるのでよい。 さらに「消費税」であれば、低所得者には、税額還付の形で消費税負担を減額する「消費税額控除」により配慮することもできる。 しかし厚労省は自己の省益保持の為、この税方式化論を絶対に認めない。 なぜなら、税財源にした途端、年金特別会計のかなりの割合が、厚労省から財務省の管轄に移ってしまうからであり、年金特別会計の巨額の予算こそが、厚労省の権益・利権の源泉だからである。 5.年金未納対策には、保険料軽減支援制度が有効？ (1)低所得者の保険料を軽減した上で、 (2)その軽減額を公費(他の人の税金)で補填し (3)将来的に低所得者が満額に近い国民年金額を受け取れるようにする制度、である。 しかし、その為には厳しい財政事情の中で相当な財源を用意しなければならず、厚労省の予算拡大にはつながるが、実現性は乏しい。 これも上記4と同じく「厚労省の省益維持・拡大の為の手の込んだ策」に過ぎず、 (1)国民年金に加入する自営業者や農林水産業従事者は「所得把握」が大変難しく、「低所得者の認定」が現状では困難を極める。 (2)所得把握が不十分のまま支援制度を導入すれば、強烈なモラルハザードが働き、「偽低所得者」が、どんどん制度を利用して、財政的な逼迫を招く可能性が高い。 (3)国民年金の未納者は、低所得者だけとは限らず、年金の世代間不公平があるからと「意図的に未納状態を選んでいる」人々も多く存在し、こうした人々には「支援制度」は効果を発揮せず、意味がない。 (4)現状では「保険料軽減支援制度」は、やはり「絵に描いた餅」である。 「先送りされる年金財政の立て直し」 2004年の年金改正で「100年安心プラン」として安心が公約された年金財政は、既に財政赤字が発生し、積立金の100年後までの維持が不可能な状態に陥っていて、2004年改正以前の年金制度では、ただちに年金改革を実施し、再び年金財政の維持可能性を確保しなければならないことが、法律に明記されていた。 すなわち5年に一度の「財政再計算」(厚労省による年金財政のチェックと公表)により、財政不均衡が判明した場合には、保険料引き上げや給付カット等の措置をただちに講じる事が強制されていたのである。 これは厚労省にとって、5年に一度、苛烈なストレスにさらされる事になるので、厚労省は、2004年の年金改正で「マクロ経済スライド」という「自動安定化装置」導入をさかんに宣伝し、「少子高齢化の進展に対して自動的に年金財政が維持される制度になったのだから、年金改革は不要である」として、5年に一度の年金改革を定めた法律文を削除してしまった。 後に、この「マクロ経済スライド」は、5年間で生じた年金財政の悪化を立て直すための「単なる給付カット策」に過ぎず、「経済環境の変化や少子高齢化の進展に対する自動調整機能が、ほとんど働かない欠陥品」であることが判明する。 2004年から2014年までの10年間で「マクロ経済スライド」は一度も実施されず、2015年になって初めて実施され、その後2019年に２回目が実施された。 「所得比例年金は積立方式にすべき」 1.急速に進む人口減少、少子高齢化を年金制度が乗り切るには、制度を積立方式へ移行させるより手段はない。 2.そのためには、莫大な年金純債務を「清算事業団のように別会計にして」、まずは所得比例年金を純粋な積立方式で運営すべきである。 3.その上で、年金純債務を現在の受給者と、現役層、将来世代で、どのように分けるか、真剣な国民的議論を行う。 4.勿論、年金純債務につき、現在の年金受給者にも、ある程度の負担をしてもらうべきであり、その為の手段としては、相続税や固定資産税からの負担徴収を考えるべきである。 5.厚生年金で540兆円(2010年当時)もの年金純債務があるとはいえ、これはすぐに顕在化するものではなく、現在の現役層が、その全てを処理すべきものではなく、将来世代にも、その負担を負ってもらうべきである。 6.具体的には、年金純債務は、長期計画で、将来の何世代、何十世代にも渡って少しずつ処理をすればよいのである。 現役層、将来世代とも「消費税引き上げ」で負担してもらう。 7.初めのうちは、年金受給者への支払いをする為に、「税収不足分を国債で調達」しなければならない。 8.問題はその国債をどのように消化させるかだが、実は所得比例年金の創設によって急速に積み上がっていく積立金が当てにできる。 その積立金の運用先を国債とすれば、国債の消化問題も解決できるのである。 勿論この国債は、将来にわたり、消費税で少しずつ償還していくことになる。 9.こうした「債務処理」と「積立方式導入」という抜本的な改革の構図を早急に国民に提示して、国民の全てで、これまでの大盤振る舞いのツケである年金純債務の負担を負うように、国民的な議論を一刻も早く開始すべきである。 |
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「不都合な真実」を生じさせている要因 1,「高齢者という既得権益層」 1940年生まれの世代(2019年現在、79歳〜70歳)で厚生年金受給者は、過去に支払った保険料(の現在の価値)よりも、受け取る年金の方が、平均で3,090万円も多い。 日本の社会保障制度の以下の「四つの特徴」は、「パイが急速に広がり続けた高度成長時代の歴史的産物(遺物)である」としている。 (1)賦課方式の財政方式 高齢者が使う費用を、その時の若い現役層が保険料や税で負担する財政方式 (2)公費・補助金漬け 基礎年金や国保や後期高齢者医療制度の半分は公費で賄われており、介護保険に至って は6割が公費に依存している 社会保障費財源の3割が公費負担となっている。 (3)高コスト体質 福祉施設や医療機関にも「機関補助」として公費、補助金が投入される為、利用者が 施設を選択するという競争原理 が働かず、費用節約の動機が存在せず、高コスト体質が慢性化する。 (4)護送船団方式の統制経済 2.業界団体の既得権益団体化 医療、介護、保育、福祉の全分野にわたって強力な業界団体が形成され、政治や行政(厚労省)に対し、既得権益団体、圧力団体として非常に大きな影響力を行使している。 高コスト体質や補助金漬け体質、高報酬単価を維持し、新規参入や競争原理の導入に断固反対する。 3.厚労省や自治体官僚の天下り体質での既得権者化 それらの官僚が、社会保障・福祉業界への天下りを通じて利益を享受しており、既得権者となっている。 天下りによって官僚と業界の利害が一致し、高コスト体質と補助金漬けのうまみをお互いに享受するしており、より参入障壁や規制が強化され強固な仕組みとなっている。 4.上述した「おこぼれ頂戴」の既得権益は一般国民にまで及んでいる 本来、最底辺まで落ちてしまった人々を救済する仕組みであった「セーフティネット」が中間層に富の再配分を行なってしまい、日本の社会保障制度は、中間所得層に対する所得再配分の方が、低所得者に対する再配分よりも大きく、所得格差を拡大させる制度となってしまっている。 |
