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60台でも寝たきりの方がいたり、100歳を越えても元気にプールで泳いでいる方がいるように、それぞれの高齢者の身体･精神･社会状況はそれこそ千差万別です。だからこそ介護や終末期対応を考えるとき、皆を一様に考えるのではなく、個別的に考えていく必要があるのです。その点が母子保健や成人疾患に対する対応の仕方と大きく異なります。ある人に成り立つことがほかでは全く成り立たない。それぞれの最適解が異なるのです。延命治療の是非論も、それぞれの高齢者の個別的状況に左右されます。
後期高齢者医療制度において、終末期相談支援という制度が導入されました。個別化した高齢者の状況を鑑み、それぞれの介護や終末期医療のあり方を個別的に考え、包括的に支えるための制度でしたが、安楽死を簡単に容認していくのではないかという危惧から、現在中断されております。その結果個々の現場や状況毎に現場担当者は振り回され、結果高齢者の本来意図した療養に行き着かないという結果になることが多いのです。
さてそれでは、本稿で、なるべく高齢者自らの意図に沿った介護対応･終末期対応にするためにどうしたら良いのかを考えつつ、高齢者終末期支援の力学（？）について述べたいと思います。上図は高齢者ご本人・家族･医療者の三者の方針ベクトルが全く異なっているという前提で３種類の図を書いております。
一般的に本人の希望は自立度が高いときには、ベクトルは大きく、本人の意図と実際の方針との乖離は少ないのですが、自立度の低下や虚弱化が進行する場合には、それに伴ってベクトルは小さくなり、本人の意図と実際の方針との乖離が大きくなります。もしそこで本人が何らかのリビングウィルを明らかにしている場合にはそのときの本人ベクトルをリビングウィルが補うために、乖離を小さくするという作用が期待されます。リビングウィルが明確ではない場合、医療者やご家族は本人希望を中心すえることできないので、結果手探りをしなければならないことになります。したがってリビングウィルを明らかにしてもらうことは、ご家族･医療者、ひいては介護スタッフにとっても非常に安心なことなのです。
今後の高齢者介護や終末期医療を考えるときにリビングウィルというのは、非常に大切だといえます。
しかしこのリビングウィルの醸成は簡単なことではありません。何せ初めてのことしかも未経験のことをあらかじめ決めておくというのは無理があります。限られた情報で安易に決定すべきものでもありません。少しずつ状況の変化に合わせて、決められることから決めていくというのが自然でしょう。
そういう意味では、高齢者のさまざまな変化に合わせた医療的対応は、すべて終末期相談支援的であるべきだともいえます。
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