グループ医療への道

来年度

新宿区医師会往診支援事業は来年度で3年目を迎えます。
当初は夜間往診支援から開始されましたが、その後全日制へ、そして新宿区医師会員の利用から、区内高齢者からの直接利用へと変容しました。
来年度は、利用の実績を伸ばしつつ、高齢区民がいつでも往診を受けられる安心して暮らせる新宿区を目指します。

受け皿的在宅医療から社会生活基盤としての在宅医療への転換を目指して

はじめに
私は１３年間、東京･新宿を中心に在宅診療を行ってきた。その間介護保険の施行や在宅療養支援診療所の成立など在宅療養をサポートする地域の介護、医療提供体制は著しく進展し,いまや親身な介護者さえいれば、重症度の高い患者も在宅療養が選択できる時代を迎えることができた。しかし一方で、ますます家族介護力が低下し、高齢者の孤立化が進みつつあり、在宅療養を選択できる高齢者が増えていないことを鑑みると、従来の退院支援型在宅医療の限界を感じざるを得ない。今後すべての高齢者が、地域で療養を完結出来るためには予防から急変期、回復期、安定期さらには終末期までを一貫して対応し続けることができる在宅ケア･在宅医療が望まれる次第である。さて本稿では、新宿区医師会診療所（在宅療養支援診療所）の活動や今後の展望を述べながら、従来の退院受け皿やターミナルケア中心型の在宅医療提供機関としての在宅療養支援診療所から、社会生活基盤としての在宅療養支援診療所への変容を模索している状況を概括したい。


新宿区医師会診療所の変遷
新宿区医師会診療所は、昭和５０年に開設された医療機関である。もともとは区民のための夜間･休日診療を会員医師たちが交代で担当するために設立されたものであり、これまでも地域の一次救急医療体制構築に非常な実績を発揮してきた。しかし本診療所の機能は、外来通院可能な患者のための救急医療提供であり、外来にこれない高齢虚弱患者の対応が課題であった。さらに昨今はかかりつけ医による在宅医療の提供も進展しており、かかりつけ医の在宅医療支援の必要性も増加してきた。
実際、平成１９年に新宿区医師会で行ったアンケート調査では、多くのかかりつけ医からも休日往診代行などの必要性を指摘された。（アンケート図）これらの事情から、平成２０年６月より、新宿区医師会は新宿区の協力の下、新宿区医師会診療所に非常勤当直医を擁する夜間往診代行センター（仮称）を設立した。当初は夜間往診代行のみ、さらに在宅療養支援診療所である医師会員医療機関のみに利用が限られ、まずは主治医に電話連絡があり、主治医の要請の基に当直医が出動するという制度であったために、利用が限られていたが、同年１２月より２４時間３６５日対応体制となり、「しんじゅく医療あんしんカード」保持者の直接の往診依頼にこたえる形へと変更して以来、徐々に利用実績が増加した。さらに平成２１年７月より本新宿区医師会診療所が在宅療養支援診療所となり、単回の往診対応だけではなく、数回の連続往診を行いつつある程度の調整期間を設けて在宅療養環境整備が可能になることで、さらに業務拡張を図れる基盤整備が行われた次第である。

新宿区医師会診療所の展望
本診療所が担わなければならない機能は、
・ かかりつけ医支援機能
・ 独居高齢者など虚弱高齢者の生活支援医療
・ 在宅医療担当者の養成機能
・ 在宅関連諸団体との連携強化
・ そのほか（採算性の向上・参加会員の増加）
に大別される。そこでこれらの項目について、今後の本診療所の役割･展望を検討する。

１・かかりつけ医支援機能
先述の医師会で行ったアンケート調査でも、在宅医療を提供する医療機関は決して在宅療養支援診療所だけではないことが明らかになった。またこのようなかかりつけ医療機関が多く在宅医療を行っており、その多くが休日や夜間などの対応についての負担感が強いことが伺われた。さらに在宅医療に力を入れる在宅療養支援診療所でさえも、長期に２４時間３６５に対応を継続することに不安を感じていることが伺われた。したがって、かかりつけ医･在宅療養支援診療所双方にとって、往診代行を行う意義は少なくないと思われる。現在本医師会診療所では、かかりつけ医からの直接の依頼によって、往診代行が開始される場合も少なくない。夏季や冬季などの休暇中の医療行為継続やターミナル期の継続対応、また看取りなどの突発的対応を代行することなどである。さらにこのほか、直接かかりつけ医からの依頼ではないが、カード保持者からの依頼で行った往診報告をかかりつけ医に返信することで、その後のかかりつけ医対応に資する努力も行っている。しかしこのようなかかりつけ医からの依頼はまだまだ少なく、今後さらに多くの医師会員の先生方に理解し、協力し、利用していただくための努力を継続する必要があると考える。

２・独居高齢者など虚弱高齢者の生活支援医療
平成２１年６月に新宿区内に在住するおよそ６０００名の独居高齢者に本システムの案内が行われたが、非常に多くの関心と興味を持って本事業の意義が受け止められ、これを機会に新宿区内にかかりつけ医をもちたいという声やかかりつけ医に本カードの発行を依頼する例が増えた。現在医師会が把握しているカード発行数は１７０程度と非常に限られているが、実際にはかなり多くのカードが配られていることが、実際に多くの往診依頼が、カードは持っていても医師会への登録が成されていない患者から来ていることで伺われる。今後様々な健康情報や介護情報などを医師会が広報したり、普段の生活配慮をより濃密に行うためには、カード保持者の実態把握に努める必要があると考える。

３･在宅医療者の育成機能
かかりつけ医のための在宅医療支援には、実際のかかりつけ医の患者の在宅療養を支援するという側面と、かかりつけ医に対して地域の在宅患者を紹介し、在宅医療参画を促すという側面がある。本医師会診療所が独居高齢者の一次在宅医療対応を行い、その結果在宅療養環境整備および療養方針などを十分策定した上で、適切なかかりつけ医療機関に継続診療をゆだねていくこととしている。実際に往診依頼は亜急性期などの対応から出発することが多いので、数度かの往診を行い、身体状況の調整、介護環境整備、さらには療養方針が確定した段階でかかりつけ医への移行を果たした例も出てきている。しかし患者移行に際して、対応の一元性も重要と考えるので、今後本事業に参加協力するかかりつけ医療機関を中心に紹介業務を行っていく所存である。

４･在宅関連諸団体との連携強化
在宅療養は訪問診療医のみで支えられるわけではなく、他職種の共同作業が望まれる。またさらに地域生活の見守りを多くの介護サービス事業者や地域包括支援センターにより担われている実情から、今後高齢療養者の療養を包括的に捉えていく必要がある。そのためには在宅療養手帳などの導入。地域包括ケアシステムの中での往診事業という捉え方をしていく必要があると思われる。

５･そのほか
採算性のみを問われる事業ではないが、継続のためには採算は大変重要である。そのためにかかりつけ医療機関や会員在宅療養支援診療所とのすみわけをしつつも、患者増加を目指す必要がある。
また現時点ではごく一部の医師会員によって担われている往診機能だが、今後本事業に参加してくれる会員をいかに増加させるかが課題となっている。

最期に
本事業を通じて、これまでだったら調子が悪いときに、紹介状をもらって病院に行かなくてはならなかったのに、家で往診での一次対応をしてもらえて、不要な受診を避けることができた。おかげで安心して家で介護ができるようになった。夜も安心できるためにかえって急変が少なくなったなど、利用した患者家族からの感謝の声は大きい。今後本事業が進展することで、高齢区民の不用意な病院受診ひいては社会生活中断が少なくなり、介護者に安心が広がるようになることが本事業の目標である。またこれまで地域医療は、個々の単独開業された開業医が中心に担われてきた。しかし昨今は開業事情も厳しく、新規で独立で開業するには困難も伴う。そこで今後は新宿区医師会診療所業務において初期患者対応を集約化し、その役割を担う中で開業をしていくという地域連携型開業もありえると考える。本事業がこのような連携型開業に資することを期待してやまない。

往診代行の理

こういう仕事をしていると、夜も寝ていないのですか？休日もないのですか？と質問されることがある。確かに休日に出ることもあるし、夜呼び出されることも少なくない。しかしそこは結構要領よくすごしている。夜の会合などがなければ夕方７時ごろには帰宅して、一人で本を読みながらビールを飲んでいることが多い。そして１０時ごろには寝てしまう。結構寝ているし、休んでもいるのだ。いつも出動待ちで、待機しているわけではなく、普通の中年親父生活をしているわけだ。ただし、途中で起こされることがなければだが・・・

医師会当直事務から、深夜の１２時過ぎに電話が入った。開業医の先生から直接の往診依頼だ。
まだビールが残っていて寝ぼけている私が、寝ぼけた声で開業医の先生と直接電話する。
「今、僕は法事で東京を離れてしまっているのです。どうしても僕のほうで行けないので、往診してあげてください。」と開業医の医師が理由を説明する。

８９歳の認知症の患者さんが肺炎症状で吸引を必要とする状況だという。早速医師会の夜間当直医に連絡する。
その晩の当直医はまだ若い医師だが、これまで何度も往診出動をしてきてくれており、そのつど対応の適切さに私も舌を巻くぐらいしっかり者だった。

痰が絡み苦しがっている。どれだけ重症なのか気になる。痰を取る処置をしてあげてどこまで楽になるかが問題なのだ。しかし往診対応でもっとも重要なことは、病状よりも、実はもともとの療養希望がどうであるかであることが多い。またいくら優秀な当直医といっても適切に自宅で医療対応ができるのは、バックアップ体制がしっかりしているときだけなのだ。

つまりもともと自宅での治療や療養を強く希望している方なのか？家族もそれを望んでいるのか？主治医が同意しているのか？さらには翌日以降の自宅での医療継続が保障されているのか？がとても重要になるのだ。

「まず診察していただいて、その結果を主治医とご相談ください。そしてその後の判断を仰いでください。」と私は当直医を電話で送り出した。

当直医から電話があったのは、午前１時を過ぎていた。
「かなり状態は悪くて、酸素飽和度は７０％程度しかありません。しかし本人も強く自宅での療養を希望していたということです。主治医と相談したところ、家で治療することとしました。明日以降の対応をお願いしてよろしいでしょうか？」もちろん私に異論はない。「明日の朝に私が往診しますので、初期治療を開始してください。」と私は返事した。

当直医のカルテには、
「・ご本人の強いご希望もあり、なるべくご自宅での介護を継続させていただくことといたしました。ご自身で痰を排泄する力が低下しているため、今後は吸引機をご自宅内に導入していただく必要が出てくると思われます。
・今夜は飲水・食事はせずに、口腔内をガーゼなどで湿らせてあげる程度としてください。
・解熱していますので、体を冷やしすぎないよう注意してください。
・ 明日以降も主治医の先生と連携して新宿区医師会のほうでもサポートさせていただきます。今夜ももしまた苦しくなるようでしたら、いつでもご連絡いただければと思います。」と決め細やかな指導内容が記載されていた。
・
さらに、主治医に対して「〜先生 御侍史
　平素より大変お世話になっております。本日拝見いたしました。低栄養および脱水ありご自身での喀痰排泄が困難な様子で、誤嚥性肺炎による低酸素血症が疑われました。ご家族と相談いたしましたところ、ご本人の強い希望があり、再入院はできるだけ避けたいとのことであり、これまでも誤嚥性肺炎などをご自宅で乗り越えてこられたということで、本日は頻回吸引でどうにか酸素化が改善したため、点滴（維持液）と抗生剤（ロセフィン1g）を投与しご自宅で様子をみる方針とさせていただきました。
　今後とも外来ご加療のほど、宜しくお願い申し上げます。」ときめ細やかに申し送りがされていた。

優秀な当直医であれば、夜の突発往診でもいろいろな医療的対応を行うことは可能である。しかし患者や家族の療養希望、主治医や仲間の医師のバックアップがあって初めて決め細やかな対応が可能になる。それが往診代行の理なのかもしれない。

何故私たちは・・・

昨年末に事業改変して、かかりつけ医から「新宿いりょう安心カード」を配布された区民からの直接の往診依頼に対応するようになってから、本事業の利用が急速に伸びている。先月は３０件近い往診があり、今月もほぼ毎日出動している状況だ。

ありがたいことである。

胸痛や体調不良などによる突発的一時的な往診依頼もあるが、自宅での肺炎治療のための連日の抗生剤治療の依頼であったり、癌ターミナルの患者さんの緩和的対応など継続対応の依頼も少なくない。

今後は、急激に増加している区内の独居高齢者に積極的に本事業を紹介し、かかりつけ医を持ってもらうことの意義を深め、安心して地域で療養できる環境整備を進めることや、かかりつけ医が自信を持って在宅療養支援診療所に申請してもらうことができればと考えている。

ところで夜勤の医師や事務当直は給与が支払われているが、日中の対応をしている医師会事務や事務当直、渉外担当そして私もほとんどが無償で働くボランティアだ。

もちろん皆が地域や今後の高齢化社会、その時代ニーズに対応する地域医療提供体制に強い問題意識があるから、ボランティアとして動いているという側面もあるのだが、それだけではない。

逆なのだ。私たちが事業を動かしているのではない、事業が私たちを動かしているのだ。

この事業は強烈な生命力を持っていて、その生命力に私たちが引きずられているとしか思えないのだ。
通常、事業とは人やお金が作り出すものと思われがちだが、そうではない。時に事業が自分にあった人やお金を呼び集めながら、勝手に成長していこうとすることがある。それについていくことで、いち早く新しい将来が見えるのではないかと思う人やお金が集まっていく。そういう側面がこの事業にはあるように思えて仕方が無いのだ。

私は一年間この事業にかかわって、常に事業の生命力を感じ続けた。
私は決して事業家ではないが、それでもいくつかの事業を立ちあげた経験をもつ。しかしこれほど強い生命力を感じた事業は無かった。

このような事業があると良いのではないかという一医師会員の発案を、新宿区医師会が全体で盛り上げてくれて、新宿区が助成し東京都も助成してくれた。
そんなに簡単に集まらないだろうと思われた当直医がすぐに集まってくれた。
当初往診依頼こそは少なかったが、本気で執行部が本事業の行く末のために事業改変を検討してくれた。
そして今徐々に事業が本格化しつつあるのだ。

これまで私は確かに提言し行動し続けたが、それでも周囲が協力してくれなかったら何一つできなかっただろう。正直言って私も自信が無かったのだ。それでもこの事業は死ななかった。

この事業は決して平坦な道を歩まない。
紆余曲折・試行錯誤を続けながら徐々に根をこの新宿区におろしていく。
そしてこの事業が正常に発展していくとき、新しい地域医療提供体制が見えてくるのではないかと夢見続けることができたことに感謝したい。

今年度、さらに厳しい道のりが続くことを覚悟しなければならない。それでもこの事業の生命力についていくことが私たちの使命となっていくだろう。

冬の夜の勉強８

入院した老婦人を見舞った。
認認介護をどう支えるべきだったのか、いまだに私の中に渦巻く疑問が続いている。その気持ちが私の足を病院に向かわせた。

両手にはミトンといわれる分厚いグローブがはまっており、しっかりとベットの柵に固定されていた。しかし本人は相変わらず意気軒昂だ。以前の入院中と何も代わったところはない。
体調がいいのだろう。自宅療養中より元気に見えるぐらいだった。
しかし左目周囲に青あざ、寝巻きの袖から少しだけ見えている右手に青あざ、左手は包帯が巻いてあった。

まさか入院中に傷ついたとも思えない。やはり入院直前に受傷したのか？・・・少なくとも自宅での生活は彼女にとって安全なものではなかったと知り、改めて私は残念な気持ちになった。

また、果たして私の介入の仕方が正しかったのだろうか？
いやむしろ介入したこと自体が正しかったのだろうか？
彼女の姿を見ていてそんな疑念もわいてくる。

もともと本人や家族からの依頼で介入したのではない。
行政やケアスタッフなど、身近な周囲が心配して、訪問診療という医療的介入が始まったのだ。そして私もこのままではほっておけないという使命感から、検査したり入院を促したり、さらに逡巡するケアスタッフを励まして在宅療養に私の思いだけでしただけなのではないだろうか？独り相撲を取っていたのは私で、逆に振り回されていたのは本人たちだったのではないだろうか？

認知症・・・自分のことを認知症と思っている人は少ない。
認知症の方にとって主観的にも正しいケアとは何だったのだろう？
私たちは外の論理で認知症の方のあり方を規定しようとしただけだったのではないだろうか？
そんな思いが渦巻く。

また認知症自体の改善を図る方策をまったく講じられなかったことも検討課題だ。

いずれにしても、認知症の医療的介入は慎重に、もし介入するのなら、様子を見ながら段階的に行うのではなく、多角的に即時的に行う必要があったのかもしれない。

「もう帰っちゃうの？」私のことを誰だかわからない女性が、それでも寂しそうに私を見つめる。
「また来るね」私は病院を後にした。