グループ医療への道

尊厳的ケアか保護的ケアか？

『父は意地悪なんです。だってヘルパーさんがいる間はじっと寝ているくせに、帰ったとたん、トイレに行くといって私たちに要らぬ手をかけさせてばかりいるのですから･･』長年介護をしてきた娘が苦笑しながらぼやいた。
娘は、高齢の父親だけではなく、常に腰痛にさいなまれる母親の介護をも余儀なくされている。父親はほとんど寝たきり、しかしオムツやポータブルトイレはいや。トイレだけはどうしても行くといいはって聞かない。崩れ落ちそうになる父親を支えて7〜8メートル離れたトイレに一日何度も連れて行かなくてはならない。しかも父親のこだわりは、このトイレへの介助はヘルパーには頼まず、娘にしてもらいたいということらしい。

歩行中の息切れも激しいし、転倒のリスクもばかにならない。
本来ならば私は医師の立場から『トイレに行くのは体力低下も心配されるし、転倒も危険だからやめましょう。』というべきなのだろうが、私も苦笑して娘の愚痴に耳を傾けているしかない。おそらく私が言っても聞かないだろうと娘もあきらめ気味だ。
実は、オムツやポータブルトイレを嫌う人は少なくない。彼にとってもトイレに行くことは尊厳的に重要な問題なのだろう。それもなるべく他人の世話になりたくないという気持ちなのだろうと周囲は推測している。

尊厳をとるのか？介護しやすさや安全をとるのか？
本当はどちらもとりたいところだが、そうは行かないことが多い。元気なうちには本人の意向が中心だが、虚弱化が進んだとき、すべての生活行為が危険になるという段階で、安全や介護のしやすさというのが前面に出てくる。
実際多くの認知症の方々が生活する施設では、電子暗号がわからなければ出入りできない電磁ロックによって守られていたり、ベットから降りたらアラームがなるように設定されていることもある。

在宅医療はどちらかというと尊厳を尊重することに重きを置いている医療である。転倒のリスクや肺炎のリスク、脳梗塞のリスクなどを抱えている高齢者は少なくない。だから外出せず、食事せず、しょっちゅうCT検査をするというわけではないのだ。事故に無防備ではいけないが、一方で事故を恐れるあまり過度に保護的であることは尊厳ある生き方を阻害し、結果は虚弱化を進めると考えるからである。しかしずっと尊厳を大切にとばかり言い切ることもできていない。虚弱化が進んだとき、在宅でも保護的に対応せざるを得ないことも多々生じてくるのだ。たとえば認知症の症状が進み、徘徊意欲が強まったとき、保護･安全的に徘徊を防ぐ家庭や町にするのか、尊厳を重視して徘徊を認め、徘徊しても安全な町を目指すのか？
今後私たちの世代が答えを探すべき根源的問いに、まだ誰も答えを出していない。
虚弱化したら保護一辺倒という考え方から、虚弱化しても尊厳も大事にできるような転換が図れるかどうかこそが、高齢化社会という怪物が、今の時代に突きつけている刃のように思える。

まだ食べられる・・・３

先述した中心静脈栄養で施設入所して、急速に食事摂取を回復した高齢者が、元気になった矢先に、施設内で転倒してしまった。以前左側の大たい骨を骨折した既往があるが、今度は右側の骨を折ってしまったのだ。

寝たきりだと起こらない事故が、回復して動けるようになると起こってしまう。残念ながらこういう事例は非常に多い。元気になると、事故リスクが増えるのだ。しかしだからといって、必要なリハビリを行わなかったり、抑制して元気ない状態に高齢者を追い詰める理由にはならない。慎重な対応が必要だとしか言いようがない。

以前から抑制を主張していた家族は、「こんな事故になるなら、やっぱり抑制してもらっておけばよかったのだ。」と語気を強める。一方で今回は施設のスタッフも、事故については謝りながらも、「抑制はできないし、すべきではない。むしろ元気なったこの流れを大事にすべきだ。」と主張する。
お互いが相容れないと聞いて、私は患者さんが入院している病院に向かった。

こういうとき、病院の対応がかぎになる。つまり施設側も家族もどちらも当事者である。ある意味私も当事者だ。家族と施設側どちらの言い分もあるとき、第三者でありなおかつ病気や高齢者の療養に詳しい病院の担当者が語った言葉がすべてを左右するのだ。私は担当の看護師と一緒に家族と面談した。

担当の看護師さんが、「ここまで元気になったのは施設のおかげ。食べれるようになっただけではなく、動けるようになったことを喜ぶべきですよ。」と家族を諭す。「せっかくここまで元気になったのだから、折れた骨の手術をしたら、早々に退院しましょうね。」「病院にいたらまた元気なくなってしまうから・・・」とうまく退院方針まで持っていく。
これには家族も黙らざるを得なかった。

私も横で見ていてあっけにとられるやり取りだが、看護師さんの行動力はそれだけでは終わらなかった。さらに今回の骨折を担当する整形外科の主治医を捕まえて、3日で退院させてあげてください。と詰め寄る。「早く退院して施設で見てもらったほうが、この方はいいのです。」主治医も緒って面食らったみたいだが、彼女の言うとおり術後4日目に退院することとなった。今度は私の番だ、「早めに帰りますので、その後の全身管理と抜糸などをお願いします。」もちろん私に異論はなかった。

しかしこの作戦は成功した。当初転倒など施設のケアに不信感を強めていた家族の不安を治めると同時に、患者さんもほとんど生活障害を強めることなく、施設に帰ることができたからだ。

3日後施設の食卓には、以前と変わらぬ姿で食卓を囲む婦人の姿があった。
「お世話になりました。」とまだ手術の傷がいえていない高齢女性は頭を下げた。

輝く高齢者

うそなのか本当なのか、多くの高齢者の口から「もう長生きなんかしたくない。」という言葉がよく聞かれる。だからといって早死にしたいというわけではないらしい。自分の将来に対する漠然とした不安感や希望のなさをほのめかす言葉だ。

一方で、90歳になろうかとするのに、毎日を輝きながら生活している女性がいる。
常に笑顔で人懐こく、大きな笑い声を絶やさない。会う人は皆、とても90歳とは思えない彼女のパワーに圧倒される。
10台の少女のようにきらきら輝いているのだ。

毎日特別なことをするわけではない。テレビで見たからためしに作ってみたの。といいながらハンバーグの作り方を研究してみたり、季節の花をベランダで眺めたりすることに喜びを見出しているのだ。
こういう人だから人との接点は大きい。もちろん新しく知りあう人は少ないらしいが、同じマンションに住む人からも慕われている。そういう接点がまた彼女を活き活きとさせる。

そんな彼女にも、大変なときがあった。
長年の夫の介護、その後すぐに自分自身大病し、しばらく入院しなければならなかったのだ。
しばらくして私の外来に来た彼女は、また私、ばかやっちゃったのよと、病気のこともまったく屈託がない。

「毎日毎日が楽しくて仕方がないの。」
そういい残して彼女は診察室を出て、町へ飛び出していった。

宗教の力

私自身は無宗教である。
しかしまったく信じるものがないわけではない。しいて言うと在宅医療の神様を信じているのだ。
人にはばかにされるかもしれないが、一生懸命在宅医療に精進すると、必ず在宅医療の神様が助けてくれるはず。という思いが底辺にある。
いうなれば「在宅医療教」という勝手な宗教に帰依しているのだ。

これは私だけがなのだろうか？いや私だけではないはずだ。人にはそれぞれ仕事がある。仕事とは、社会とのかかわりであり、社会への祈りであり、それによって生きているすべでもある。つまり単たる経済行為だけではない。仕事自体に帰依している人が多いのではないだろうか？

ところで都会には地域コミュニティーがなくなりつつあるといわれている。地域での住人同士の支えあいや助け合いがなくなりつつあるということだ。また血縁も以前のような支えあいの力を失いつつある。しかし一人暮らしの高齢者や老人同士世帯が宗教コミュニティーにより支えられている場面によく遭遇する。

「創価学会」という宗教コミュニティーがある。一人暮らしの高齢者が友人たちと紹介する人に支えられているとき、創価学会の方々だったりすることが多い。
通院介助や食事の世話、介護者のサポートなどが影に日向にされているのだ。

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80歳になろうかとする高齢夫婦二人がひっそり暮らすアパートは、築40年以上たった2部屋しかない狭いアパートだ。奥様は若いときから創価学会の会員だ。
一部屋は介護用のベットが置かれているので、その横に卓袱台がちょこんと置かれているだけ。もう一部屋には、巨大な仏壇が鎮座しその周囲に教本が並ぶ本棚が置かれている。座布団が数枚ひかれたら部屋はいっぱいになってしまう。そこに週に何度も友人たちが集まり、皆でお題目をあげる。その横の部屋で、寝たきりでまったく食事をできなくなった夫が寝ているのだ。

妻は一生懸命信心していたが、夫はこれまで妻の信心に対して冷ややかに振舞ってきたという。
「それは寂しかったでしょうね。」と私が言うと、
「女は命が汚いから・・・」
女には嫉妬やねたみなど命を汚くする感情が渦巻いている。だから信心しなければならないが、男は命がきれいだから、女ほど信心しなくても良いのだと説明し、彼女は意に介さない。

その夫が寝たきりになり、まったく食事ができなくなってしまった。点滴は続けているものの、あまり点滴の量が多いと浮腫んだり痰が多くなったりしてしまうので、量は少ない。
しかし2ヶ月以上まったく変らない。若干やせてはいるものの、肌などもきれいで、意識も明瞭なのだ。
「驚異的ですね。」私の驚いた様子を見て、わらいながら奥さんが答える。

「毎日2時間お題目をあげている。この人はお題目を今食べて生きているようなもの。」
さらに「その効果がわかったらしくつい最近夫もようやく入信したのよ。」と・・・

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かつて日本でも臨死期は医者の手を離れて、念仏や加持祈祷などで送るのが一般的だったという。
安らかな夫の寝顔を見ていると、それがあながち原始的だったからだとは片付けられないと考え込まざるを得なかった。

まだ食べられる・・・２

仕事が忙しいので介護はできない・・・これは言い訳でしかないらしい。

講演やテレビ出演、執筆活動などを次々こなしている女性がいる。
家事や介護もしっかりしている。
もちろん一人でこれらすべてをこなしているわけではないが、秘書や職員、友人たちが彼女のたおやかな愛情に自然と協力しているという感じなのである。

昼食時などに伺うと、「ちょうどお昼にしようかと思っていました。先生。よろしかったら一緒に召し上がりませんか？」とカレーであったり、水団であったり、時期の食材を使った楽しい昼食を用意して、もてなしてくれる。
どんなにせわしい気持ちで訪問しても、ドアを開け彼女に遇された瞬間、私の時間はストップしてしまうのだ。
だからたっぷり1時間以上の滞在になることも珍しくない。

勝手な推測だが、無駄な時間を作らないからなのだろう。
誰よりも忙しいはずなのに、決して多忙を感じさせない不思議な時を過ごす女性なのである。

3年前に当時９５歳になる彼女の母親が脳出血から水頭症さらに高次脳機能障害をわずらった。
脳は髄液という液体に満たされながら、頭蓋骨に囲まれている。その髄液が脳出血のせいで、うまく外に出せなくなって脳が圧迫される状態。これが水頭症だ。
そしてその水頭症の結果、脳全体の機能が低下してしまった状態（高次脳機能障害）に成ってしまったということである。
どこに麻痺があるわけではないが、全体に機能が落ちてしまっている状態なのだ。
意欲も、意識も、体の動きも、排尿や排泄・食事の摂取などすべての機能などが落ちているので、生活のすべてに介助を必要とする状態だ。
機能が無いわけではないのだが、すべての機能が厚いベールの下に覆われてしまっているような状態。なかなかリハビリが難しいことで知られている。

その母親を自宅に引き取りたいとのことで、彼女は病院での退院前のカンファレンスに出席した。
いつもテレビなどで見ている女性が目の前にいることに私は緊張した。
その私に向かって、テレビとそのままの物静かな語り口で話しかける。「私は経験が無いですけど、これからよろしくお願いします。」と丁寧に頭をさげる。

胃瘻と尿道カテーテルを伴って退院した当初は、発熱もしばしば見られたり、胃瘻や尿道カテーテルの管理をどうすればいいのか不安も大きかったが、退院半月後には少しずつ座っている時間を長くすることができたので、思い切って尿道カテーテルを抜くこととした。

その際に、残尿が無いことを確認するために、エコーの機械を使った膀胱の残尿計測の仕方をお教えしたところ、「私がやってみましょう。」と言って、やすやすと彼女は会得した。

退院時の目標は、床ずれや肺炎などの合併症を防ぐこと、座っている時間を増やして、そして尿道カテーテルを抜去してなるべく自然な生活に戻すことだった。私の目標はたった１〜２ヶ月で達成されたのだった。それでも半年間は、慎重な在宅療養が続いた。いつ状態が悪化してもおかしくないと皆が心配していた。

彼女の介護の姿勢は、とにかく愛情と敬意を持って母親に接することらしい。
実際の食事や排泄、移動などの手伝いもするが、多くは付き添いの方々に任せていた。介護以上に大切な家族の役割、そして家族にしかできない役割、それが愛情と敬意を持って接すること.それに徹している。彼女の姿勢に、周囲も触発される。皆が自然と愛情ある接し方になるのだ。さらに誰よりも母親の可能性を信じている。たとえ専門家が首を傾げていても、彼女は自分が正しいと思うことを母親に問いながら行い続けた。
毎日車椅子で外出する。歩行練習も怠らない。少しでも食べられそうなら食事を勧める。

障害が重いので、そこまでするのは、やや負担が大きすぎるのではないか？そういう疑念もよぎったが、決して無理やりではなく、愛情を持ちながら可能性を信じて疑わない彼女の姿勢に皆が協力した。

彼女から「先生。お母様に食事をさせてあげたいんですけど・・」と相談されたとき、私は逡巡した。ようやく床ずれや肺炎を起こさずに守っている。時に唾液でむせてしばらく咳き込んで苦しそうにしたり、微熱が見られることさえある。だから食事なんてとんでもないと私は答えたかった。しかし彼女の真剣なまなざしがそれを許さなかった。
通常「食事を認識できて、会話ができる人」なら「食事ができるはず」だと私は考えている。しかし裏返して言うと、食事の認識ができないもしくは会話ができない人に食事をしてもらうことはかなり困難だと思っていた。さらに両方できない人はほとんど口から食事をとることが難しいと私は思っている。「お母様」は両方がうまくできていなかったのだ。

「くれぐれも気をつけてみてください。誤嚥しそうになったら、即座に中止してくださいね。」と私は答えた。
申し訳ないが、食事を食べれるようになるとは思えなかったし、味がわかるとも思えなかったのだ。

しばらくは危険な状態が続いた。
食事の後、しばらく経ってからも口の中に食物を溜め込んでいるのだ。口の中に入れても食物と認識しないからなのだろう。これは危険で食物を大量に誤嚥して気管に間違って飲み込んでしまい、肺炎はおろか窒息もありえる状況に私は戦々恐々としたのだ。

「お母様、大好きなお肉ですょ。」「お母様。今度は大好きな果物ですょ。」といいながら、うれしそうに食事を介助していく。しかしどこまで飲み込めているのかわからない。大して口をあけてくれないので、口の中の観察もできない。

1年以上もそのような状態が続いた。
無理な希望を持って介護しているんじゃないか？そういう思いが私には付きまとった。
しかしそのような介護が2年近く続いたとき、「最近太ってきているので、栄養剤を減らしても良いでしょうか？」彼女に質問された。
まだ口の中には食物を溜め込んでいる。どこまでの飲み込めているのかわからない。半信半疑だったが、私は言った。「確かに少し太ってきたようですから栄養剤を減らしましょう。」
まもなく「昼と夜に栄養剤を使用しなくても大丈夫になりました。」と女性が言う。

「？？？それだけ食べているということですか？」介護者がうれしそうに頷く。
口の中には食物残渣はまったく無かった。

「どんな工夫をしているのですか？」私は質問した。
「お母様が食べたがるんです。」97歳で再び食事が取れるようになった母親の顔を見ながら、彼女は静かに笑った。
私には、いつものやや無表情の横顔しか見えなかった。

親身で可能性を信じる家族にしか見えない高齢者の奇跡があることを私は知った。