よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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病院活性化のポイント

 病院の優劣がついてきた。常に強いリーダーシップを発揮するリーダがおり、すぐれた経営幹部がいる病院は、間違いなく成果をあげている。しかし、その逆は淘汰される。
 
 よい病院は、当たり前ではあるが、スキルの高いスタッフに恵まれた医師がしっかりとした医療を行っている病院である。急性期にしても、回復期にしても、そして医療療養病床にしても同様である。そして、さらにスタッフがしっかりと連携を拡大している病院が増患していることも条件の一つである。
 連携室が増患している病院の特徴は、スタッフが地道に病院や診療所を廻っていること。そしてそれだけではなく、双方の医師の調整を図りながら医師と医師をつなげていることが特徴だ。
 
 先日訪問したある病院で、連携を担うスタッフがこういった。私は、あらゆる診療所を廻り、紹介の話があると、当院の医師に電話連絡をとり、情報を提供し受け入れのための準備を怠らない。
 
 だから紹介元から紹介の依頼がくると快く受け入れてくれるし、医師同志の会話も進む。しかし、他の担当者はこの作業をしないので、院内の医師との疎通がとれず、そんな話は聞いていないとなり、タイミングが合わないこともよくあり、結局紹介を断るはめになる。紹介先の医師は気分を害し、次には紹介をくれない。
 
 もちろん、件の彼は返書や手術後の手紙、退院時の情報提供についてはしっかりと管理する。そうではない担当者は、いったいどうなっているんですかという質問を紹介先の医師から受ける。後手後手に回ることは命とりになる。
 
 救急車も同じだ。消防署を廻り、救急救命士とのコンタクトをよくとっている担当者は明らかに救急車搬送患者数が増加する。その担当者の医師との連携のおかげで、消防署も安心できるとの結論だ。
 
 もちろん、連携活動のなかで自院の医師に対する情報は伝えるし、場合によれば直接医師同志が会話できる環境を常につくりだす。
 
 こちら側の医師を知っていれば、紹介先も無茶な患者は送ってこない。この患者はここ。この患者はあそこという判断基準があるからだ。その前提として、やはりもっとも大切なのは医療の質。医師やスタッフ全員が患者から常に感謝される医療を提供していれば、病院の評判は驚くほどあがる。とりわけ地方であればなおさらだ。
 
 たった、10分の立ち話ではあったが、常に真摯な姿勢でなんとか増患し、自院の機能を提供したいという思いが成功をもたらしていることは間違いがないと、確信した。

彼が連携を強化したこの病院の診療科は、常に一定の患者数を確保し、手術件数も増加しているため、医師やスタッフは益々経験を積み、早期に退院支援を行うことができている。
 それが医療の質向上につながり、評判を高め、患者を呼ぶことになる。善のスパイラルがつくりあげた本来の連携のあり方だ。
 
 当然のことではあるが、正直で誠実、そして医療に対する思いがある担当者とそうではない担当者でこんなに結果が違うのかということを思い知らされた、当たり前の活動ではあるが、勉強になるエピソードであった。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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以下はある病院の会議用の資料です。

現在、入院年次別の患者リストをみると、例えば180日を以内の患者は、ほとんど
存在せず、明らかに超長期の患者が多く入院していることがわかります。
 
20歳代で入院し60歳を超える方々をはじめとして多くの患者さんが10年を超えて当院に入院されています。これは、過去から当院が退院支援を積極的に行ってこなかったことの証左であり、精神科医療に関する社会の考え方が大きく変化してきたなかで、当院が精神科医療を、あるべきかたちで行ってこれなかったことをも意味しています。
 
場合によれば、患者さんをとてもながく病院に入院させることで生業(なりわい)を立ててきたことを意味しており、とても悲しいことでもあります。当院で行われなければならない治療が完了したのち、できるだけ多くの患者さんに社会復帰をしてもらうことや、療養環境を変えてもらうことを考える必要があります。
 
もちろん、病院として地域医療を継続していくためには利益が必要であり、あるべき医療を行うなかで適正利益を確保することは絶対的条件です。しかし、それよりもなによりも当院の病院として求められる機能を果たすことができるよう多くの患者さんの治療を行える機会をつくることが必要です。
 
治療の必要な患者さんに入院してもらうことの帰結として退院支援が円滑に行われなければならないという側面もあります。何れにしても、患者を閉じ込めてしまう医療ではなく、患者の人生を切り開く医療が行われる必要があります。
 
そのための退院支援であり、そのための増患対策であるということを確認しなければなりません。退院支援を行うにも、増患を行うとしても、病院マネジメントの仕組みを正しく構築することや、職員全員の教育を徹底し、医療人としての使命を再認識してもらうこと、そしてそれらへの取組の結果として医療の質を高め、病院機能を強化していかなければなりません。
 
今回はその活動の第一歩として、現在入院している患者さんの退院支援シートを作成します。このシートは当院と社会をつなぐ唯一の病院共通情報です。
相談員個人が状況を把握しているだけではなく、また、医師が病状やこれからのことを思いやるだけではなく、退院支援の役割を担う誰もが当該患者さんの情報を把握し、患者さんの人生を切り開くことができるよう、シートを活用します。シートの作成はマニュアルに従ってこれを行って下さい。
 
長期に入院している患者さんから、順次当該シートを作成し、退院や転院の可能性がどこにあるのか、そしてどうすればその可能性を大きなものにしていけるのかについて考えていく必要があります。病院に、患者さんを押し込めた病院運営をすることを絶対に継続してはなりません。必ず成果をあげるという覚悟をもって、退院判定会議のメンバーを中心として、シート作成に取り掛かる必要があります。
 
なお、退院支援は病院全体の課題です。相談室スタッフだけではなく、すべての職員が、この病院の地域で果たす役割をしっかりと学習し、細胞一つひとつが本人の意識なしに自己増殖して、人が成長するような状態を、病院組織でつくりあげていく必要があります。細胞に当院の遺伝子を組み込んでいけるような、過去に経験のない闘いが求められています。
 
   シートの作成は4月中という目標設定が必要です。早期に高齢者病棟を立ち上げ、次のステップ  に進むためにも、まずは現状認識をしっかり行う必要があります。関係者の奮起が望まれます。
 
 
 

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診療報酬改定のあと、多くの病院が進む方向について悩みをもっています。

急性期は急性期として、またケアミックスはケアミックスとして、そして慢性期は慢性期として。どこに進むのかについて悩んでいます。

重要なことは診療報酬そのものだけにとらわれず、その先を読むことです。例えば、7:1でいま起こっていることは、10:1でも起こりうる、ということだけではなく、急性期病床はどのような病床を言うのだろうというところまで掘り下げていく必要があるということをいっています。

どのように結論をだすのかにより、大きく結果が異なります。とても大きな問題であるということができます。何よりも今回の改定は病院病床の抜本的な見直しを行う試金石であるとすれば、道を読み違えた時の代償はとても大きいのではないかと考えています。

さらには、単なる病床見直しということではなく、病院運営の本質的な問題に言及する必要があるということに気がつく必要あります。

人材育成を怠ることがいかなる影響をもたらすのか、また、いかなる損失を生むのかが後でわかります。

また、システムを作らなかったつけがどれ程のものであるのか、思い知ることにならないようにしなければなりません。

単なる診療報酬を遵守するといったことで終わらせないようにする必要がある理由がそこにあります。本質的な病院運営について、しっかりとした戦略を構築しなければならないのだと考えています。

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 私には尊敬する医師が数多くいますが、そのなかの一人と話をしたときに、マネジメントが話題になりました。
 
 ある医師は、ながく院長経験をもち、成果をあげようと努力をするプロセスにおいて、自然と病院マネジメントはどうあるべきかという理解をし、もともとの人間性とも相まって、驚くような改革を成し遂げました。
 
 今は、別の私立病院の病院事業管理者になっています。病院事業管理者として新病院建設及び病院改革に成果をあげ、2期目の任命を受けました。その医師のように、経験をもって自らが学び、病院経営者として、リーダーシップを発揮し、成果をあげている医師がいます。
 しかし、病院が数多くあることも事実です。
 
 医師は医療全般において間違いなくリーダーとしての存在ですが、病院という大きな組織を運営するためには、多くの人を束ねていくためのマネジメント能力に長けている必要があります。マネジメント能力はその人が持っている経験や感性から得られるものと知識から得られるものがあります。まずは、経験や感性があり、それが知識により裏付けられるというアプローチであることも、知識をもって経験や感性を磨くということもあるかもしれません。
 
 ある病院の院長が、東京で行われていた院長マネジメント講習に参加したあと、見違えるように発現が変わり、病院があるべき方向に進んだという事例を知っています。知識が大切であるということの証左です。
 
 院長に近い何人かの医師からは、病院マネジメントをどこで学習すればよいのかという相談も受けます。医師としてマネジメントを学ぶ機会がないなかで、我々にも、その機会をつくりたいという思いがあります。
 
 カリキュラムとしては、以下で十分です。
1.財務会計
2.キャッシュフロー
3.管理会計
4.金融
5.人事管理
6.問題解決手法
7.組織論
8.リーダーシップ
 これだけを各レクチャー1時間で終了することができます。追加的に、意見交換としては、
9.医療制度概要
といったものがあげられるかもしれません。
 
 財務会計については、簿記を行う必要はありませんが、会計の基本的な考え方を理解し、病院経営がどのように財務諸表に反映するのか、そしてそのうえで営業キャッシュ、投資キャッシュ、財務キャッシュフローの考え方を理解し、経営意思決定のための会計を学習することで、病院の係数的な把握がよりリアルにできるようになります。
 
 戦略を明確にした中期経営計画立案の背景や手法、ローリングシステム、そして事業計画や経営方針にどのように反映させるのか。日々病院内で扱っている指標がどのように財務につながっているのかを理解できれば、病院全体を瞬時に把握することが可能です。経営意思決定のための会計は、原価計算であったり、特殊原価調査といわれる設備投資に関する判断に影響を与えます。
 
 利益は意見であり現金は事実であるという発想もキャッシュフローから容易にできるようになります。
 さらに、資金調達についての基本的な考え方やスキームが理解できればスタッフからの提言に対しても自分自身の意見を述べることや議論を行うこともできます。
 
 そして人事管理では、採用、配置、教育、評価、処遇、退職というながれを簡単に理解することができ、その前提としての目標管理制度や人事考課制度について、どのような手法があるのかについて理解すれば職員全員をどのようにリードすればよいのかも判ります。
 
 問題解決手法にはさまざまながあり、その手法を理解することで、自らの院内における問題解決や病院内の問題改革にも指示を出すことができます。まず、何をすべきなのかについてポピュラーなものを学習することになります。組織論については、米国の経営管理論を学習すれば十分です。
 
 人はなぜ働くのかについての学問の変遷を理解するだけで、現代どのような考え方が一般的なのかを知ることができます。病院は他職種であり、多職種の連携のなかに価値を生み出す必要があります。問題解決手法を理解したうえで、どのようなモチベーションを職員に提示すればよいのかが実務に役立ちます。
 
 リーダーシップはどのように行使されるのかについても、その組織の文化や風土に影響を受けます。しかし、あるべきかたちはこうであるという考え方を知ることにより、自らが病院幹部としてどのようにふるまえばよいのかが認識できれば、望む通りの成果を誘導することができるようになります。
 
 もちろん病院統治の仕組みについても、同時につくりあげるし、人事管理で認識した教育の多様な活用による人材育成を行うことが不可欠です。リーダーが優れたリーダーシップを発揮するときには、指示通りに成果をあげる職員の存在が与件となります。それが崩れれば、成果をあげることは困難であり、やはり優秀な、あるいは優秀になる蓋然性の高いスタッフを各部署に配置していなければなりません。
 
 診療報酬体系の理解は直ちに行えるものの、医療制度のこれからについて、あるべき想定を行うためには、医療制度改革がどのように進んでいくのか、それに対応するための戦略や組織はどのようなものであるべきなのかといったところに焦点を当てた理解をする必要があります。この考え方は将来戦略を考えるときにとても重要です。病院戦略の基礎をつくりあげるためにも、常に学習していなければならないポイントです。
 
 最後の部分については日常のなかでの情報収集に長けていればそれで済む話ではありますが、他の部分については行動の拠り所となるものであり、どの医療現場でもリーダーであり続けるリーダーはこうした知識をしっかりと習得しておくことが期待されています。
 
 ただ、上記分野の知識を得ようとするととてつもない時間をかけなければならなくなりますし、表面的な知識は現場では役に立ちません。医療現場に即した具体的なケースで上記を簡単に学習することが有効です。
 
 つまらないことではありますが、在庫の経済発注点分析を、学問として学習するのは骨が折れますが、問題解決手法のなかで実務に合せて理化しすれば、あっという間に自分の病院の在庫量を低減させることができるかもしれません。SPDを入れているから、といった発想ではなく、そうした知識の片りんを理解しておくことで現場に指示を出すことができるという考え方をもてるかどうかについての議論をしています。
 
 何れにしても、我々がお会いしている医師は、少しだけ知識をもてばあっという間にそこから敷衍してさまざまな理解を行うことができる人々です。上記について理解している者が経営企画室のメンバーだけである、というのも問題ではないかと考えています。
 なお、病院マネジメントが知識を得ればすべて完璧に行われるということではなく、きっかけとして、そうした知識をもつことも有効であるという話をここではしています。
 
 先日、ある医師が院内でドラッカーの書籍を毎日読み合いしているところをTVで放映していましたが、最終的には、上記の知識は幹部職員すべてがそうしたマネジメントの考え方を基礎として仕事をできるようになることが、厳しい医療環境を乗り越える大きな原動力になるのではないかと考えたりしています。
 
 
 
 
 
 

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病院のリートについて

最近、病院の不動産投資信託(リート)が脚光を浴びています。特別目的会社をつくり、投資や借入れ、社債を以て調達を行い信託をかませつつ病院の土地建物を運用することになります。

病院は、対価として資金を得て、次の投資に振り向けたり、また借入の返済を行い事業を継続できるようになります。
ただ、前提としてスタート時点で、家賃を支払うための一定額の営業キャッシュフローがある必要があり、業績の維持が見込めなければなりません。

業績が悪いので、キャッシュを作りたい、といったニーズには応えることができません。
あくまで優良病院か、優病院になる可能性があることが、リートに参加出来る要件です。

こうして考えると、日本の財政が逼迫するなか、社会保障費抑制のため医療制度改革が進捗し、医療環境が悪くなる一方の現状において、良い病院は、更に良い病院になり、良くない病院は益々良くな病院になる構造があります。

では、良くな病院は良くないままで終わるのかといえはそうではないし、良い病院がいつまでも良いままでいれるかといえば、そうでもありません。

環境変化に対応し、その時点のスタッフの力を引き出すことができれば、いかようにも組織は変わることができます(私はそう信じているし、また実際、病院に入りそうした事例を現場で多数見てきています)。

リートでは、その組成や運用にはコンサルタントが不可欠だとしていますが、やはりいくらコンサルタントが頑張っても、限界があります。

改革の正否は当該病院のリーダー次第であることが明らかです。

ブロバティマネジメントや、アセットマネジメント、そして医療コンサルタントは、最後は無力です。

本当に地域医療をなんとかしたい。そのためにリートをうまく活用し、生き延びる。あるいはさらに地域貢献したいという、意志をもったリーダーこそ、リートを利用すべきであり、投資家も安心して、資金を投じることができるのだと思います。

リートの組成を行おうとする人々の役割は、そうした病院トップであるのかどうかを確かめることから始まるのかもしれません。

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