よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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 住宅型有料老人ホームをいくつかみています。マーケットや金額、なによりも介護、看護、医療提供体制がどのようになっているのかが集客のポイントです。そもそも病院から住宅をみると、在宅復帰先ではありますが、別の意味からはサブアキュートの患者の集合体です。病院が退院支援を行うときには、片一方で増患の仕組みをつくっていなければなりませんから、どのような業態にしても紹介や外来からの入院が必要になります。

 住宅や施設は、通院できる患者の住処であり、彼らへのアプローチを怠ることはできません。機能分化というキーワードは得意分野をつくるということでの前提ですが、そこには地域を見る視点が必要です。Aさんという患者が、介護からはじまり急性期の患者となり、地域包括や回復期を経て在宅に戻る。そしてある時期に慢性期の患者になることもあるし、また急性期の患者になることもあるといった、患者側からみれば、Aさんを常にケアできる体制が不可欠です。未来投資会議では、地域高齢者のデータベースをつくり、一元管理しながら最適な介護や医療をシステマティックに提供していこうという試みがあります。

 まさに、Aさんから見た医療ができるように、各病院は対応していかなければなりません。そのための連携であり、協力関係構築なのですが、組織体が異なるため、どうしてもそこがうまくいきません。高齢者のデータベースが開示され、誰でもどこでもアクセスできるという例えばオーストラリアのシドニーで10年近く前にみた仕組みが日本にはないことが問題ではありますが、各病院がそれを少しでも自分のできる範囲でみて行くことが必要になると考えています。それはまさに自助、互助、共助、公助をうたう地域包括ケアシステムの実現のための活動の一つであり、そのために自院であるていど地域をみることが重要であることが分かります。

 自己完結とはいわないまでも、地域完結型医療には壁がありすぎることも事実であり、病院は自分でさまざまな病棟をもったり、住宅をもつ。在宅にでていく活動をしていく必要があるのではないかと考えています。それができれば各病院は、それぞれの立ち位置で、地域の患者や利用者をみることができ、それが集積して地域での高齢者ケアの仕組みが完成するのではないかと考えています。

 機能分化をいいすぎて、地域との関係がぶつ切りになるよりは、少しでも地域とのかかわりを具体的な仕事のなかでつくりだしていくための住宅保有がこれからの時代を支えます。住宅を運営することは難しく、勇気のいることではあります。そのための報酬をどのようにとっていくのかについての工夫や、職員を集めるための施策や、そもそも魅力ある病院グループをつくるための活動が求められています。

 しっかりとしたビジョンをもち、戦略化し、具体的な役割を明らかにしたうえで、日々行動できる組織をどのようにつくりあげるのか。マネジメントの仕組みや教育、それを統治するリーダーシップが不可欠なことはいうまでもありません。


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責任と権限

組織は人により構成されます。組織は役割により、管理者、監督者、一般の職員に分類されます。病院であれば、理事長、院長や副院長、事務長や看護部長、診療支援部長といった者が管理者に該当します。その下位に師長や課長などの中間管理職(監督職)があり、一般職員が配置されるという図式になります。
それぞれの階層は、病院の運営に対し、その目的を達成するため責任をもち行動しなければなりません。組織構成員全員が組織の運営をそれぞれの役割として担っています。役割を与えられた者は、その役割を果たす責任を負わなければなりません。ここで役割を規定するものの一つを権限といいます。権限とは、個人がその立場でもつ権利・権力の範囲をいいます。また、果たすべき責任とは、立場上、当然負わなければならない任務や義務をいいます。
権限を得ることは同時に責任をもつことであるといわれます。病院職員は、それぞれが
どのような権限と責任をもつのかについて知り、日々の業務を適切に行うことが求められています。
権限は、起案、審査、承認、(実施)、報告という行為に区分されます。
「起案」は何かを提案すること、お伺いを立てること、そして「審査」はそれが組織のルールや目的に合致したものかどうかをチェックすること、さらに「承認」は、審査を経て上程された事案の実施を許可することをいいます。
組織におけるすべての業務はこの3つの段階を経て実行されます。さらにその結果がどうであったのかを、最終権限者に「報告」するということで、ある業務が完結します。
権限の行使をこのフロー以外で行うことはありません。特定事項において上記の何れかの権限を有するものが責任をもち、それぞれの行為を行い、業務を遂行します。
 組織は、すべての仕事を洗いざらい抽出するとともに、責任者を列挙し、上記権限を誰が、何時、どのように、行使するのかを決定する必要があります。
そして決めた権限の行使の形体を権限規制に取りまとめ、組織に開示することにより権限(=責任)を明確にすることが求められています。権限を決定し開示、それを遵守させることが組織運営を的確に行うための要諦です。
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多くの医師が海外で働いています。

 ボランティアで身をとして頑張っている医師や看護師、そしてボランティアではないとしても現地の日本人や、現地の医療を護るために海外に出向いている方々もいます。中国や韓国のみならず、バンコクグループのサムティベート病院やパークウェイのグレンイーグルス病院が展開し、東南アジア各国を席巻しているなか、プノンペンの北原先生の病院など、日本も少しづつ活躍の場をつくり始めています。

 今日は海外に進出したいと考えている方々とのミーティング。

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 我々がホーチミンに投資した診療所への経営参加は中途半端で終わっていますが、多くの医療機関やファンドが規制を乗り越え現地の実力者との連携を取り、日本の医療に新しい風を吹かせてくれることを期待しています。

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今日のセミナーの内容です。
我々の訪問した北京ではDRGが導入され、病院管理局が病院改革の指導に入っている。また視察したタイ、ミャンマー、フィリピン、マレーシア、インドネシア、シンガボール、ブルネイのASEAN各国では、民間病院管理会社とファンド、そして国立病院ですら企業と同じ仕組みを以て高い質の医療の場を提供している。1000人当り病床数、在院日数ダントツ世界一の日本にはそうした仕組みがまだ少ない。医療制度改革が進まざるを得ない日本。もはや診療報酬だけをみても最適解は見いだせない。診療報酬を見ながらも、しっかりしたガバナンスのもとで、可視化を行い、増患、単価アップ、生産性向上を行うためのマネジメントが必要だ。とりわけ現状を把握し行動するための人、時間、情報、カネ、モノの可視化は不可欠。日本の現状を認識し危機感を持てるのか、医療の存続に強く執着できるか。可視化を行うためのツールと意思がなければ始まらない。
加えて組織の行うべきことや一人ひとりの役割明確化、強いリーダーシップによる問題解決、適正利益の確保、適切な評価による教育と処遇のための手法とツールはこれだ、と話をしました。

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 昨日病院で行った管理者会議での話

 高齢者が増加して、医療や介護には有利という考え方もある一方、施設間の競争が激しく、医師もスタッフも不足するなか、普通のことをしているのでは成果をあげられない。

 医療介護の質を高めるとともに、それをどのように見せていくのか、組織として明確な方針や戦略を出していく必要がある。
 
 職員一人ひとりの役割を明確にしたうえで、その役割を果たすことができるようにしていくことが必要。役割を果たせない職員には、なぜそうなのか、どうすれば役割を果たすことができるようになるのかについて明確な指導、教育を行っていかなければならない。

 教育のためには、強いリーダーシップが必要。誰がそれを担うのかについて検討していく必要。AさんにはBさん、CさんにはDさんといった具合に、教育担当者を決めることも必要。強い組織は、強い職員からしかできないことを再度理解。一人ひとりの特性や得意分野を見極めて行動することも大切。必要なことは放置しないこと。

 組織目標への執着をもてなければ、どこに行っても同じ。責任をもってやるべきことをやる職員しか、医療介護業界では残っていけない時代がくる。人手が少ないから就職先はあるとしても、責任をもって任される職員にならなければ次に進むことができない時代。一人ひとりが自覚をもって日々の活動を見直してみる必要がある。

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