よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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改めて思うこと

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 全ての組織が発展するかどうかは全て人に依存します。リーダーは言うに及ばす、各部署に人材がいるかどうかで目的が果たせるかどうかが決まるのです。

 ヴィジョン達成のための戦略を立て、各人が、役割を規律と責任をもって果たし、協調しながら積極的に行動できるかどうか、そのための仕組みをつくれるかが肝になります。しかし、現実には組織をどこに誘導すべきなのかをリーダーがわからない、職員の間でも議論できていない病院が数多くあります。

 結果、組織的活動よりも個々の懸命な努力により日々が廻っています。人の診療報酬を目安に、とれる点数を探しながら行動すれば利益を得られたことがその理由です。計画的行動や評価、教育に割く時間がないということが免罪符になります。時代が代わり、組織的運営の巧拙が成果に結び付くことに気がついた病院と、そうではない病院の差がつくことになります。

 高齢化が進み、人口が減る日本では患者だけではなく、就業人口の高齢化や減少も進みます。医療は組織を集約し高生産性を目指す必要があります。IT化や計画的行動が求められています。今こそ病院マネジメントを見直し、行うべきことを行える人づくりや組織改革が行われる必要があります。

 いまいくつかの病院でさまざまな活動をしていますが、結局何かが進まないのは、人の不作為です。自ら進んで積極的な行為をしないことをいいます。何度も何度も話をしても、何かを自分で成し遂げていこうという人が少ない。私も含めて何かをしなければならないときに、そのことから逃げては何も変わらないことに気付かなければなりません。短い人生、悔いのない自分をつくりあげるためにも、誠意をもち後ろめたいことのない時間を過ごしていきたいと思っています。







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マニュアルの効用

 最近、マニュアル作成の要請が多くあります。以下の考えが重要です。
マニュアルを病院運営の柱に据えることが必要です。マニュアルというと、硬直的なイメージ、例えばマニュアル通りにしか仕事ができない職員をつくってしまうといったことが頭に浮かぶと思います。
 しかし、仕事を定型的な流域と創造的な領域に分けたとき、まずは定型的なところを完全に行い、残りを常に考えて実行することのほうが生産性が高いことに気づきます。
単純作業であればもちろんのこと、複雑な作業でも標準化することでミスもなくなり時間をかけずに仕事を完了できます。その場で考える領域があっても、それ以外をできるだけ正確かつ迅速に実施することが大切であることが分かります。
マニュアルは、手順、留意点、必要な知識、接遇の項目から構成されています。
ここでのマニュアルはノウハウ書です。ナレッジマネジメントの基本であるといわれています。
マニュアルを作成するプロセス
業務の棚卸、業務手順の検討、ノウハウの整理、また必要な知識の検討、本来の接遇を記載します。場合によれば職場でもっとも優れた仕事をする職員のノウハウをマニュアル化することもあります。その瞬間においては、組織でもっとも「うまいやり方」が標準化されることになります。
マニュアルが運用されるプロセス
マニュアルに記載された事項が多くの職員により実行され、高い質による組織運営を行うことができます。ただ、業務は動態的であり、常に新しいことが業務に追加されるとともに、従来の業務においても過去わからなかった課題が発見されたり、もっとうまいやり方を考える職員もでてきます。新しいノウハウが生み出され、マニュアルが書き換えられます。
新しいマニュアルが作成され、そのマニュアルを他の職員が学習し、新たに追加されたノウハウが組織に定着します。そしてまた他の誰かが新しい工夫を行い、といった具合にマニュアルを媒体として、次々に業務が質の高いものに置き換わります。
 
整理すれば、以下がマニュアルの効用であるといえます。
(1)目に見えないノウハウをマニュアル化すること(暗黙知の形式知化)
(2)また優れた個人のノウハウを組織のノウハウとすること(個人知の組織知化)
(3)マニュアルを運用することで、マニュアルに記載されたナレッジを広く教育し、業務の質を高めることができる(組織知の個人知化)
厳しい医療環境を迎え、質の高い、価値のある組織を作り上げる必要があります。マニュアルはそのための重要なツールであるということができます。

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私のマーシレベルは無限大という本を書きました。以前から、どのようにすれが自分が変われるのかちうテーマで考えてきたことの一つの方法として、相手が自分をどう思うのか、また自分は相手をどう思って仕事をしているのかを観察したことがあります。そのときの経験をもとに、結局は自分が変革し、仕事ができる要件を身に付けていくことが必要だと考えたことが本書を書くきっかけになりました。相手の立場に立ち、立場を理解しながら、自分がどのように仕事をしてけばよいのか。自分のミッションを果たしていけばよいのかについてを体系化しました。つたない本ですが、その前書きをご紹介します。

「もし、地球に自分ひとりしかいないのであれば——。ある日、自分以外の人が街から突然消滅してしまったらあなたはどうしますか?誰の助けも借りず、自分ですべてを決めて行動し、生きていかなければなりません。まず、生きていくための食料や水を確保します。スーパーに缶詰やペットボトルなどが残っている間はいいですが、なくなれば自分で確保しなければなりません。種苗店から種を持ちだして栽培を始めたり、魚釣りや野生動物の狩りに行ったり、湧き水を探す、川の水をろ過するなどが日常になっていくでしょう。そもそも電気やガス、水道のインフラは停止し、石油やガスコンロのガスもいずれなくなりますので、火をおこす術を身に付ける必要があります。

当初、ガソリンが手近にある間は、自動車やバイクも動きますが、そのうちそれもできなくなります。最終的に移動は自転車ということになるでしょう。もちろん、壊れたときには修理も自分がします。

健康でいないと、病院に行っても何がどの薬かわからないので、治療薬辞典は手放せません。薬のある間はいいですが、なくなれば大変です。地位があっても、お金持ちであってもここでは何の役にも立ちません。本は読み放題ですが、得た知識の全てをつかう場所もありません。出世したつもりになって社長の椅子に座って満足しても、会社自体が機能していないので意味がありません。他に人がいないので、他人と接するのが嫌いな人の要求は満たされますが、二度と誰とも会話ができないことは、苦痛以外のなにものでもありません。自分に何の役割もない、他人との接点もない、会話もない社会にどれだけ住んでいられるのか、想像してみてください。こうして考えると、私たちはとても恵まれた、便利な社会で生きているのだと気づきます。また、人との接点がいかに愛おしいものかもわかります。長い歴史をかけて人が文明を起こし、文化をつくってきました。物をつくり、産業を育成し、制度をつくりシステムを開発し、経済を発展させ、国民の生活を豊かにしてきました。当たり前のことを説明していますが、今の生活が、実は当たり前ではないことを知らなければならないのです。

少し大上段になりましたが、結局のところ、人はひとりで生きているのではありません。私たちは生まれてから最期まで、自らの役割を果たすために、多くの人に助けてもらいながら生きているのです。

とりわけ仕事を行う社会人として、より良く、そして思い通りに生きられるようにしていくためには、よいコミュニケーションをとることが欠かせません。そして、「どのような人間関係をつくるのか」を考えて行動することが大切である、ということを心の底から理解してほしいと思います。

よいコミュニケーションにより、よい人間関係をつくるためには、相手から好かれることが必要です。多くの場合、人間関係は大きく「好き嫌い」に影響を受けるからです。

もちろん、その感情をもつにいたる理由は複雑であり、人により異なります。また、好きや嫌いの感情を超えて、人間関係を維持しなければならないこともたくさんあります。しかし、好きであれば、物事をうまく進めることができるし、嫌いであれば、真剣に対応できないという、とても簡単な原理で人間関係が成り立つことが多くあると考えています。

相手から好かれるためには、どう行動すればよいのか。嫌われている原因は自分にあるとの前提に立ち、相手を鏡にして自分の行いを映し、自分を修正しながら、思い通りに生きられるための自分をつくることが本書のテーマです。

好かれる人には、「好かれるための態度や行動の要素」があります。好かれるために何をするのか、そのための体系的な枠組みCAN(キャン)モデルを説明します。

正しい仕事の姿勢(Correct attitude)、適切な行い( Appropriate action)、必要とされる人(a person Needed)の3つ(CAN)が、社会人として成功する要素であり、これらを身に付けて仕事をすることが必要です。

そもそも、相手が自分をどう思っているのか。単に好きか嫌いかという単純なレベルではなく、好きや嫌いには程度があります。

大好きや大嫌い、大好きが高じて愛している(=仕事においては、尊敬している)という気持ちや、大嫌いが進み、憎いという気持ちになることもあるでしょう。なんとも感じない、というレベルや、少し好き、少し嫌いというレベルもあります。

さらに、愛しているという気持ちの上に「慈しみ」の気持ちがあります。慈しみは、マーシーといいます。本書では、慈しみを含め、好き嫌いの気持ちを10のレベルで分け、マーシーレベルと呼んでいます。周りを見渡すと、自然にこうした行いをしている、できる人がたくさんいます。

彼らは本当に信頼できるし、誰からも好かれています。皆から、スゴイ人だと一目置かれている人たちです。彼らは自分なりの方法で、相手の自分に対する評価を機敏に感じ取り、自分の行いを修正しながら、成果を挙げています。

人の気持ちは、常に環境に左右されて移ろうものです。いわんややりたいこと、やらなければならないことのために闘わなければならない社会において、好かれ続けて仕事をすることはとても難しいことです。できる人たちの多くには、慈しみの気持ちがあることがわかります。 慈しみの気持ちをもつことが相手から高く評価されて、よい人間関係をつくり、仕事で大きな成果を挙げているのです。

慈しみの気持ちを意識しながら、目の前のミッションを果たすための好かれる行いが、今の社会では求められています。

CANやマーシーレベルの考え方を身に付けることで、誰もが相手を包み込む力をもつ自分になることができます。それは誰からも好かれ、愛されて、思うように生きられる自分をつくることを意味しています。

常に自分の行いを客観視し、好かれるレベルを拠り所にしながら、自分の問題点を修正することが癖になる——そうすることで、自分がどんどん変われていることに気づきます。

それは自己満足ではなく、相手の反応が変わることで実感できるものです。「こんなに喜んでもらえる、好きになってもらえるのか」を実感しながら、毎日自分が成長していることを感じられる喜びを生み出します。この連鎖は、あらゆる場面でコミュニケーションを活性化させ、よい人間関係をつくり、新しい価値をつくることでしょう。

皆が喜ぶ、よいコミュニケーションをたくさんつくり、よい人間関係を街に溢れさせることで、新しい価値をより多くつくりだす。一人ひとりがお互いを思いやり、好かれ合い、仕事ができる環境がつくれれば、これほど嬉しいことはありません。

なお、マーシーレベルの考え方は、仕事をする社会人を対象としていますが、CANやマーシーレベルを拠り所にした行いをする人は、仕事の場だけではなく、地域にも大きく貢献します。自らの行動を変え、自分を変革しながら好かれる力をもった多くの働く人は、家庭でも地域などプライベートでも、その考えや行いを実践し、思いやりに満ちた人間関係をつくりあげることができるからです。多くの方々が新しい自分をつくるために、本書が少しでも役立つことを願っています」

多くの人々に、本書を相手との距離を測り、自分を変革するためのツールとして、使ってもらえると嬉しいです。

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もし、地球に自分ひとりしかいないのであれば——。


ある日、自分以外の人が街から突然消滅してしまったらあなたはどうしますか?


誰の助けも借りず、自分ですべてを決めて行動し、生きていかなければなりません。


まず、生きていくための食料や水を確保します。スーパーに缶詰やペットボトルなどが残っている間はいいですが、なくなれば自分で確保しなければなりません。


種苗店から種を持ちだして栽培を始めたり、魚釣りや野生動物の狩りに行ったり、湧き水を探す、川の水をろ過するなどが日常になっていくでしょう。


 


そもそも電気やガス、水道のインフラは停止し、石油やガスコンロのガスもいずれなくなりますので、火をおこす術を身に付ける必要があります。


当初、ガソリンが手近にある間は、自動車やバイクも動きますが、そのうちそれもできなくなります。最終的に移動は自転車ということになるでしょう。もちろん、壊れたときには修理も自分がします。


健康でいないと、病院に行っても何がどの薬かわからないので、治療薬辞典は手放せません。薬のある間はいいですが、なくなれば大変です。


 


地位があっても、お金持ちであってもここでは何の役にも立ちません。


本は読み放題ですが、得た知識の全てをつかう場所もありません。出世したつもりになって社長の椅子に座って満足しても、会社自体が機能していないので意味がありません。


他に人がいないので、他人と接するのが嫌いな人の要求は満たされますが、二度と誰とも会話ができないことは、苦痛以外のなにものでもありません。


自分に何の役割もない、他人との接点もない、会話もない社会にどれだけ住んでいられるのか、想像してみてください。


 


こうして考えると、私たちはとても恵まれた、便利な社会で生きているのだと気づきます。また、人との接点がいかに愛おしいものかもわかります。


長い歴史をかけて人が文明を起こし、文化をつくってきました。物をつくり、産業を育成し、制度をつくりシステムを開発し、経済を発展させ、国民の生活を豊かにしてきました。


当たり前のことを説明していますが、今の生活が、実は当たり前ではないことを知らなければならないのです。


少し大上段になりましたが、結局のところ、人はひとりで生きているのではありません。私たちは生まれてから最期まで、自らの役割を果たすために、多くの人に助けてもらいながら生きているのです。


 


とりわけ仕事を行う社会人として、より良く、そして思い通りに生きられるようにしていくためには、よいコミュニケーションをとることが欠かせません。そして、「どのような人間関係をつくるのか」を考えて行動することが大切である、ということを心の底から理解してほしいと思います。


 


よいコミュニケーションにより、よい人間関係をつくるためには、相手から好かれることが必要です。多くの場合、人間関係は大きく「好き嫌い」に影響を受けるからです。


もちろん、その感情をもつにいたる理由は複雑であり、人により異なります。また、好きや嫌いの感情を超えて、人間関係を維持しなければならないこともたくさんあります。しかし、好きであれば、物事をうまく進めることができるし、嫌いであれば、真剣に対応できないという、とても簡単な原理で人間関係が成り立つことが多くあると考えています。


 


相手から好かれるためには、どう行動すればよいのか。嫌われている原因は自分にあるとの前提に立ち、相手を鏡にして自分の行いを映し、自分を修正しながら、思い通りに生きられるための自分をつくることが本書のテーマです。


 


好かれる人には、「好かれるための態度や行動の要素」があります。好かれるために何をするのか、そのための体系的な枠組みCAN(キャン)モデルを説明します。


正しい仕事の姿勢(Correct attitude)、適切な行い( Appropriate action)、必要とされる人(a person Needed)の3つ(CAN)が、社会人として成功する要素であり、これらを身に付けて仕事をすることが必要です。


 


そもそも、相手が自分をどう思っているのか。単に好きか嫌いかという単純なレベルではなく、好きや嫌いには程度があります。


 


大好きや大嫌い、大好きが高じて愛している(=仕事においては、尊敬している)という気持ちや、大嫌いが進み、憎いという気持ちになることもあるでしょう。なんとも感じない、というレベルや、少し好き、少し嫌いというレベルもあります。


 


さらに、愛しているという気持ちの上に「慈しみ」の気持ちがあります。慈しみは、マーシーといいます。本書では、慈しみを含め、好き嫌いの気持ちを10のレベルで分け、マーシーレベルと呼んでいます。


 


周りを見渡すと、自然にこうした行いをしている、できる人がたくさんいます。


彼らは本当に信頼できるし、誰からも好かれています。皆から、スゴイ人だと一目置かれている人たちです。彼らは自分なりの方法で、相手の自分に対する評価を機敏に感じ取り、自分の行いを修正しながら、成果を挙げています。


人の気持ちは、常に環境に左右されて移ろうものです。いわんややりたいこと、やらなければならないことのために闘わなければならない社会において、好かれ続けて仕事をすることはとても難しいことです。できる人たちの多くには、慈しみの気持ちがあることがわかります。 慈しみの気持ちをもつことが相手から高く評価されて、よい人間関係をつくり、仕事で大きな成果を挙げているのです。


 


慈しみの気持ちを意識しながら、目の前のミッションを果たすための好かれる行いが、今の社会では求められています。


 


CANやマーシーレベルの考え方を身に付けることで、誰もが相手を包み込む力をもつ自分になることができます。それは誰からも好かれ、愛されて、思うように生きられる自分をつくることを意味しています。


 


常に自分の行いを客観視し、好かれるレベルを拠り所にしながら、自分の問題点を修正することが癖になる——そうすることで、自分がどんどん変われていることに気づきます。


それは自己満足ではなく、相手の反応が変わることで実感できるものです。「こんなに喜んでもらえる、好きになってもらえるのか」を実感しながら、毎日自分が成長していることを感じられる喜びを生み出します。この連鎖は、あらゆる場面でコミュニケーションを活性化させ、よい人間関係をつくり、新しい価値をつくることでしょう。


皆が喜ぶ、よいコミュニケーションをたくさんつくり、よい人間関係を街に溢れさせることで、新しい価値をより多くつくりだす。一人ひとりがお互いを思いやり、好かれ合い、仕事ができる環境がつくれれば、これほど嬉しいことはありません。


 


なお、マーシーレベルの考え方は、仕事をする社会人を対象としていますが、CANやマーシーレベルを拠り所にした行いをする人は、仕事の場だけではなく、地域にも大きく貢献します。自らの行動を変え、自分を変革しながら好かれる力をもった多くの働く人は、家庭でも地域などプライベートでも、その考えや行いを実践し、思いやりに満ちた人間関係をつくりあげることができるからです。多くの方々が新しい自分をつくるために、本書が少しでも役立つことを願っています。




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医療現場の現実

 ほぼ毎日病院を訪問していると、多くのことを考えます。病院には現場とマネジメントが明確に存在しています。
現場は患者さんを懸命に治療するケアをする場ですが、別途、現場を支えるマネジメントが院内で多様に行われています。

 現場が働き易い環境をつくるために、戦略を明確にした外来や病棟運営が行われます。施設基準をクリヤーし、医療の質を高めるためのさまざまな活動のために、人が採用されたり委員会が運営されたりします。ルールを明確にすることや、計画通りに治療やケアが進むよう道具が提供され、それぞれがうまく使えるように、評価や教育が行われます。必要な物品があれば予算編成のなかで優先順位を決めて購入されるし、まったなしの物品は即時入手され、現場に提供されます。

 さらに現場の活動は可視化され、戦略の間違いや現場の課題が明らかになります。月次決算が正確化、迅速化され現場にフィードバックされることで戦略は修正され、現場は行動を変化させながらより患者さんの視点で活動を行います。
 もちろん、日本の場合には診療報酬の仕組みを理解し、そのルールにしたがって行動しなければ収益を得られないため、診療報酬改定にはとても気を遣います。海外では民間の保険を使う病院が多く、許可さえあれば病床数や診療内容も報酬も自由に決める国があることからすれば、日本は厳しい規制のなかで医療が行われていることも事実です。
 また、患者が負担する診療費についていえば、グローバルでみると差があり、例えばアメリカとインドとか、中東とタイランドとかの差を利用したメディカルツーリズムがあり、縦横無尽に医療を受ける機会を求めて患者が移動していることを考えると、社会保障制度における国民皆保険制度がいかに国民にとっていごこちのよいものであるのかが分かります。

 マネジメントなく医療人の思いをもって医療を行っても、医療は完結します。実際に、医療のルールさえ守っていれば、それが不効率であれ、効率的であれ医療は継続されます。組織として利益がでるとかでないとか、人が育成されるとかされないとが、給料が安いとか高いとか、設備が新しいとか古いとか、無関係に、いまある資源のなかで医療そのものが適切に行なわれれば、医療の成果をあげることができます。

 しかし、社会保障費が増加し、税収が減り、歳出が増加すると結局医療を行うことで得られた報酬が絞られることになり、従来廻っていたキャッシュが廻らなります。

 報酬や資金にもしっかりと目をやって管理を適切に行なっていかなければ、組織の維持が困難になり、結局は医療を継続するための根幹が崩れてきます。医療はマネジメントがなくても、医師や看護師、コメディカルがいれば適切に実施される可能性がありますが、組織が存続しなければ医療は制約を受けることは事実です。

 できるだけ高い質の医療を担保するためにも、優れた職員を育成し、適切な医療のための環境づくりを行い、医療人としてのプライドをもって医療にまい進できる組織をつくらなければ、病院が維持できない可能性がでてくることについて、いま多くの病院が気付いています。

 事務は事務として適切な事務を行い、病棟での支援を行うとともに診療報酬を正しく請求し、また患者さんやご家族から回収する。報酬体系を明確にしたうえで、頑張った職員にはそれに見合った報酬が支払われる。部署間のコンフリクトを発生させないよう、社会人としての職員を育成し、さらに人間力を身に付けることができる組織風土や文化づくりに精を出さなければなりません。

 マネジメントの巧拙が、組織存続の要諦になるということをしっかりと考えなければならないということがわかります。言ったことをやらない。指示を受けても実施しない、遅れる、間違える、繰り返す、やり直す、といった無駄をどのように排除するのか。やはり仕組みの見直しと個人の技術技能の向上が必要になります。

 社会保障費の抑制が行われるのであれば、低減した報酬をどのように増加させていくのか、保険収入だけではなく保険外収入をどのように増やすのか、コストをどのように削減するのか、外注していたものを内製化することでメリットがあれば、内製化を行うなど、多くのことを考えて組織を守らなければなりません。
 
 医療マネジメントシステム全体を理解し、組織運営を行うことで、職員を護り、現場を支えていくことが求められています。
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やるべきこと

医療のこれからが混沌としています。

国家予算の脆弱性は明らかであるものの、反する意見があり、一部にしか危機感が醸成されていない気がしています。

日本のこれからを考えると少子高齢化に処方箋はなく、人口が少なくてもいい、縮小均衡をすれば大丈夫、どの意見も多くあるものの、具体的な方法は示されてません。

現状からそこに至るまでには大きな痛みがあるはずなのに、その全貌が明らかになっていないのです。

我々はどのように医療を考えれば良いのか手探りの毎日が続いています。

ただ、明らかなことは一つあります。

地域にあった自院の役割を果たす病院が残ること。

職員が活かされ、地域から大事にされる医療を提供できる組織をどう造るのか。その命題に果敢に挑戦することが大切だと思います。

毎日を懸命に、やるべきことをやれるよう活動していきたいと思います。

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