よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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最近思うこと

 いろいろな病院に訪問して思うことがあります。人のマネジメントができていないことです。確かに医師が院長であり、院長は臨床を行っていることが多く、なかなかマネジメントに手が廻りません。
 
 また事務長はさまざまな事柄への対処をしなければならないので、あれやこれややっている間に時間が過ぎて、戦略をどうするのか、経営方針はどうか、そして日々のPDCAをどうすするかについてマネジメントを全般的に行う時間がありません。もちろん、体系的にマネジメントを勉強しているわけではなく、病院の管理をNO2として行うことには課題があります。
 
 さらに看護部は看護部ということが多く、もちろん、看護部が主体性をもってマネジメントを行うことはよいとしても、看護部長と事務長、院長の3者がしっかりと病院全体の方向を決め、実効性を高めるための管理を行っていくためには、現場の責任ある業務が多く、手がつけられても、あるべき方向に誘導できていない病院が多くあります。
 
 企画室があり、企画担当者がなかに入るとまだ可視化や方向はうまく管理できるようになりますが、そこにはそれらのデータを検証したうえで、院長や事務長、看護部長の意思決定がしっかりと行われ、管理者会議で具体的なかたちに落とし込まれるようにしていくことが必要であり、そこができなければ元も子もありません。
 
 幹部のなかに一人でも、常にマーケティングを行い、ヴィジョンを描き、戦略を明確にして実行できる者がいれば組織運営はうまく進みます。
 また、それぞれの役割を懸命に果たし、方向が明確になれば、その方向をしっかりとクリヤーしていく各部署の部署長がいれば、盤石な組織運営ができるというのは当然です。
 ここで書いたことは当たり前のことではありますが、日々の活動のなかに部署間や個人間の衝突や軋轢、医療現場のさまざまな課題、患者さんとの問題などが複雑に絡み合い、ほぐれた糸をほぐしながら業務をこなしていくなかで、どうしてもこれからの医療に向けた日々の組織活動への取り組みがなかなか進んでいかないという現状があります。
 中間管理職の教育や、彼らがリーダーとして部下を誘導しきれない現状へのサポートなど、さらに事務長の行なうべきことは多くなります。

 社会保険制度が大きく抑制されようとしているときに、期日を決めてこれからに向けた医療をつくりあげるために何をしていかなければならないのかを真剣に考えるトップと組織。そうではなく日々の医療への取り組みを懸命に行うことだけに力を注いでいる組織では、30年改定までの間に行うべきことが異なってきます。
 いつまでに何をしなければならないのかを明確に計画したうえで、毎日毎日の成果を確認しながら毎月、四半期、半期、1年と医療を行っていくことができなければ、あっという間に時間の波の間に埋もれてしまい、抗ても抗っても現状から抜け出せない、環境に翻弄される医療を行い、最終的に地域医療を継続できない状況がくると私は考えています。
 ジャンヌダルクとはいいませんが、志をもっていまの組織の問題と課題を抽出し、それらをどのように解決していけばよいのかを考え、具体的に先頭を切って改革を進めていく職員が、数多く生まれ、日本の医療を守ってもらうことを期待しています。


 
 

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増患対策のポイント

病院は、自院で診る延べ入院患者数を増やし続けなければなりません。医療資源を最大活用し、地域に最適な医療を提供することで、地域住民の効用をより高くできるからです。
病院は無駄な医療を戒め、求められる医療を提供できる体制を整備し自院のもつ機能を発揮するため、多くの患者さんに来院してもらうよう努力する必要があります。
増患という言葉は病院の要請であり、患者さんからのニーズではありません。患者さんが、この病院に行こうと思い行動することが結果として増患につながります。
患者さんから行きたい、行ってみたいと思われる病院になることが必要です。
 
「行きたい病院」となるために、医療の質を高めます。医療の質を高め続けるための、ありとあらゆるマネジメントが求められます。
病院トップが医師の合意のもとヴィジョンやそれに基づく戦略を明確にし、目標化し、組織に落とし込むとともに個人の役割を決定する。医療標準化の道具や教育、評価システムを確立し個人の成長を図る。医療の成果を部門別損益や指標管理といった管理会計によりモニタリングし、タイムリーな指示により行動を修正する。それらをベースに医療制度や病院業態に合った行動を行う。こうした活動が間断なく継続されることが必要です。
結果、医師をはじめ職員一人ひとりが使命感に裏付けられたプライドをもち、慈悲心をもって質の高い医療を提供できるようになります。組織一体となり活動することで目的は達成され、患者さんの行きたい病院になります。
「行ってみたい病院」となるために、自院の思想や活動、診療内容、治療結果を開示し、ホームページやセミナー、他の媒体を通じ、また目的をもった連携のなかで地域にそれらを開示します。どのような医師がどのような医療を行っているのかをしっかりと地域に伝えれば、病院は、行ってみたい病院となります。
病院トップによる2つのポイントの確認が必要です。

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マニュアルに戻ろう

最近、忘れがちになっていることで、どうしてもお伝えしなければならないことがあります。マニュアルについてです。マニュアルを病院運営の柱に据えることが必要です。マニュアルというと、硬直的なイメージ、例えばマニュアル通りにしか仕事ができない職員をつくってしまうといったことが頭に浮かぶと思います。
 しかし、仕事を定型的な流域と創造的な領域に分けたとき、まずは定型的なところを完全に行い、残りを常に考えて実行することのほうが生産性が高いことに気づきます。
 単純作業であればもちろんのこと、複雑な作業でも標準化することでミスもなくなり時間をかけずに仕事を完了できます。その場で考える領域があっても、それ以外をできるだけ正確かつ迅速に実施することが大切であることが分かります。
 マニュアルは、手順、留意点、必要な知識、接遇の項目から構成されています。ここでのマニュアルはノウハウ書です。ナレッジマネジメントの基本であるといわれています。
 (1)マニュアルを作成するプロセス
 業務の棚卸、業務手順の検討、ノウハウの整理、また必要な知識の検討、本来の接遇を記載します。場合によれば職場でもっとも優れた仕事をする職員のノウハウをマニュアル化することもあります。その瞬間においては、組織でもっとも「うまいやり方」が標準化されることになります。
(2)マニュアルが運用されるプロセス
 マニュアルに記載された事項が多くの職員により実行され、高い質による組織運営を行うことができます。ただ、業務は動態的であり、常に新しいことが業務に追加されるとともに、従来の業務においても過去わからなかった課題が発見されたり、もっとうまいやり方を考える職員もでてきます。新しいノウハウが生み出され、マニュアルが書き換えられます。
 新しいマニュアルが作成され、そのマニュアルを他の職員が学習し、新たに追加されたノウハウが組織に定着します。そしてまた他の誰かが新しい工夫を行い、といった具合にマニュアルを媒体として、次々に業務が質の高いものに置き換わります。
上記を整理すれば、以下がマニュアルの効用であるといえます。
(1)目に見えないノウハウをマニュアル化すること(暗黙知の形式知化)
(2)また優れた個人のノウハウを組織のノウハウとすること(個人知の組織知化)
(3)マニュアルを運用することで、マニュアルに記載されたナレッジを広く教育し、業務の質を高めることができる(組織知の個人知化)
 厳しい医療環境を迎え、質の高い、価値のある組織を作り上げる必要があります。マニュアルはそのための重要なツールであるということができます。
 なお、マニュアルは創造性を奪うと勘違いしている人たちがいますが、基礎がない人に創造はできません。基礎を学習し、ルーチンを理解してはじめてクリエイティビティを確保できることを忘れてはなりません。今の業務を完璧に。そして新しい工夫を行う、というながれづくりが必要です。

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カンボジアの病院視察

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カンボジア、プノンペンの韓国系の病院に飛び込みで入り、話を聞かせてほしい、見学をといったら、マネージャーがでてきて見事に断られました。ということで、それでは、職員さん撮らせて下さい的な話になり、とらせてもらった写真がこれです。

カルテからみて、かなりの患者さんが来院していることが分かります。もちろん、中堅病院なので小ぶりで、たぶんカンボジアの医師が診察をしているのだと思います。ポルポト政権のときに、知識人はすべて抹殺されているので、難を逃れた医師が診察をしているのか、その後に医師になった医師が診察しているのかあるいは、韓国人医師が診察しているのかはわかりません。ということで、この日はこれだけで終わり。また機会があればきます。

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マズローの5段階欲求説によれば、人間は生存の欲求、生理的欲求、社会的欲求、尊厳の欲求、そして自己実現の欲求の5つの欲求をもっています。
まず、食べたい、寝たいという基本的欲求のあとに、安全によい健康状態やよい暮らしの水準を満たしたいという欲求があります。そして、組織に帰属して役割を果たしたいという欲求があります。
さらに、今回の対象となる欲求が説明されています。尊厳の欲求です。これは人から価値ある者として認められ、評価されたいという欲求をいいます。評価ということばには、処遇も含まれています。
評価され褒められることを嬉しいと感じたとしても、褒められるけれども、処遇がまったく変わらなければ、それは口だけであり、評価せれていないのと同じ、という印象をもたれることは必至です。生活のための報酬という側面から、実体の伴わない評価は褒められたことには含まれないという結論です。処遇には、賞与と昇給昇格昇進があります。賞与は業績(目標達成)に応えるものであり、昇給昇格昇進は情意(仕事に対する姿勢や態度)や能力(仕事で発揮した能力)、そして業績に応えるものです。
ここで、昇給は同じ資格(職能資格制度では資格は等級であらわされます)にて給与をあげること、また昇格は資格そのものが上がること、そして昇進は職位(役職)があがることを意味しています。昇格する、あるいは昇進すれば、仕事の責任も増し、より広い範囲での仕事に従事することもできるようになります。
組織における頑張る職員への対応は次の段階に分類されます。
(1)頑張るといじめにあう
(2)頑張っても、頑張らなくても評価が同じ
(3)頑張れば認められるが、処遇は変わらない
(4)頑張れば認められるし処遇が変わる
すくなくとも(1)の組織は職員が定着しないし、また(2)であっても志をもった職員は退職し、適当な仕事をする職員だけが残ることになります。そして、(3)では、組織がうまくまわるのは短期間であり、結局評価されなければ(2)と同様という思いをもつことは間違いがありません。(4)の段階の組織をどのようにつくるのか、組織活性化を目指す組織はみなこの点について考えています。
 頑張る職員に報いることで、やる気になってもらい、組織を活性化して成果をあげる。逆に成果があがっていても職員に報いることができない組織は頑張る職員から見放され、継続した成果を得られなくなる可能性があります。トップはこのことをよく考えなければなりません。なおそうした組織は、自己実現すなわち個性をもって自分と組織の思いを遂げる
欲求をもつ優秀な人材を育成できることはいうまでもありません。

(診療所・病院マネジメント羅針盤記事)

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