ＤＰＣの時代

ＤＰＣ準備病院でのミーティング

　ＤＰＣの導入を行う病院（ケアミックス病院）に必要なことは多々あります。

　もちろん、出来高病床よりも、かなり医療の質を高めていく必要があることはいまでもありません。出来高であれば、必要のない医療が行われたとしても請求できる可能性がありますが、ＤＰＣの場合にはかなり厳しくそれらが牽制されることになります。

　今回は準備病院とのミーティングのなかで、以下が議論されています。

患者に対するＤＰＣ導入告知

持参薬管理

他科受診禁止

ゼネリック化

検査セット化

Ⅱ期間遵守

ベッドコントロールの方法について

入院してから手術までの期間管理

ベッドの稼働状況と入院期間

実患者数増についての検討

手術件数増の対策

検査機器稼働率管理

出来高アップについての対応

退院支援計画立案及び運用

診療所への告知

特定入院期間比率の管理

医療事故レベル２以上の減少対策

感染症対策の徹底

前連携後連携の一体管理

出来高とＤＰＣ診療科、医師別比較

紹介患者の即入依頼に対する対応ルール

退院支援場所の確保

医療療養病床の収益化

消費税への対策

診療報酬改定に向けた対策

以上は、現在不足しているだろうと思われる事項であり、本来、さらに数多くの項目があります。

一つひとつ、期日を決めて実行するために部長会での議論を重ね具体的な対応を行うことになっています。

　これらの各項目は、背景に数多くの行うべきことがあります。例えば、診療所の告知ですが、当院が来年４月からＤＰＣを導入します。ついては、当院に入院中の患者が貴院で治療を受けた場合には、請求の方法が変わりますので、よろしくお願いします、といった説明をするだけではなく、他科受診との連関で、院内での対応の仕組みをつくらなければなりませんし、患者さんへの説明の仕方を考えなければなりません。

　年間の他科受診による当院の負担した医療費の総額を常に管理することや、自院で対応できないかどうかの議論等々、これらに関する多くの検討事項や実施事項があることが判ります。

　もうすぐ会議が始まります。

　国際医療福祉大学高橋泰先生の力作です。

地域の医療提供体制現状と将来
- 都道府県別・二次医療圏データ集 -

http://www.jmari.med.or.jp/research/research.html

　「2次医療圏データベースをもとに全ての2次医療圏データを偏差値化し各地域を評価、更に人口動態をもとに各医療圏の医療福祉提供体制の整備すべき方向が示されています。

　全部で500ページ以上ありますが、必要な都道府県のみのダウンロードだけなら簡単にできます。これからこの情報の普及活動を始めます」
と泰先生はお話されています。

　このデータベースがあることにより、自院の地域や医療圏のこれからの動態を分析し、そのなかでの自院の戦略立案を行うことができます。もちろん、競合病院がどのような戦略をとるのかの情報収集しなければ自院のマーケティングは完結しません。

　日本は財政がひっ迫し、医療社会福祉に割く資金をねん出することが困難な時代を迎えます。年金不安や所得低減、そして来年以降金融円滑化法案の機能が停止されることにより、今後は融資を受けられない医療機関が多数出てくることが予想されます。

　各病院は内外戦略を明確にして、徹底した改革を行うとともに周辺におけるブランド確立を急がなければなりません。多くの病院は病床削減や淘汰の時代を迎えます。厚労省も病院病床の削減と明確に打ち出しており、このながれをとめることはできません。だとすれば、このような情報を十分に活用し、自院だけは地域に残り、地域住民や患者を護るという決意をしていく必要があります。

　当該データベースの高度活用が求められています。

　写真はＮＯＰ日本ＤＰＣ協議会解散の総会を終了したあとの、理事長、副理事長、事務局のメンバー。
山本先生、高橋先生、古城先生、伊藤先生、黒田先生です。
　

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DPCはデータの宝庫しかし、それだけでは問題解決できない

　ＤＰＣのデータを駆使すれば、患者の状況や収益の状況はアッという間に把握できます。
　しかし、ＤＰＣデータだけでは、原価は把握できません。

　患者別疾病別原価計算をしてわかることは、半分近くの患者が赤で退院していることです。

　赤の理由は、ＤＰＣの点数がもともとマークアップで計算されていないことから、利益がでない疾病があること、在院日数がⅡ期間を越えて長くなること、変動費が過大になることです。
　背景には、救急が多く存在することや、感染があること、事故があること、パスを越えた対応があること、ディスチャージプランニングができていないこと、連携システムが弱いこと、転棟先の病床管理がうまくできていないことといったことが並びます。
　さらに、ＤＰＣでの、持参薬管理（というか、この場合には奨励）や他課受診（院内外）、ジェネリック化の遅れ、抗癌剤の使用内容な期間、在庫の管理ができていなこと、無駄なコストの使用があること、病院新設や設備の改修、買い替え、新規導入等々のさまざまな原因があります。
　もちろん、患者数が一定程度に到達しなければ、一人当たりの固定費は増大し、患者別に大きく赤になります。

　実は、ＤＰＣデータだけでは判らないこともたくさんあります。

　患者別疾病別原価計算や指標管理、部門別損益計算がセットで使われることや、投資案件についての稼働率調査等も含めた総合的な管理会計による管理が必要となることについて、理解されなければ成果を最大化することはできません。いわゆる管理会計を軸とした日々のデータ分析が求められています。
　ＤＰＣのデータ分析とともに、こうした管理会計をモニタリングの道具として活用し、方向を決定する必要があります。

　そして行動です。
　ＤＰＣデータの分析と管理会計による分析の結果、現状、原因までが判ります。そしてそれらから対策を立案する作業が必要です。到達点と現状の間のギャップをどのように埋めていくのか、打開するのかが議論されなければなりません。

　そして対策を実行する、行動が必要です。

　行動するのは職員です。医師、看護師、コメディカル、事務が、それぞれ行動するためには、動機づけられる何かや、ルール、仕組みがなければなりません。病院全体のマネジメントのみならず、部署や部門、そして部署間のマネジメントが求められます。ありとあらゆるマネジメント手法が活用されなければなりません。

　やることはたくさんありますね。
　
　

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高橋泰先生は埼玉県が好き

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　本日、日本ＤＰＣ協議会の理事会で副理事長の高橋泰先生とお会いしました。

　理事会に出席し総会がはじまる前に、高橋先生とよもやま話をしていましたが、埼玉県の話になりました。

　埼玉の各医療圏では医療が足りているところもありますが、いくつかの場所では不足気味であり、和光では結構不足しているといった話をされたあと、なんでも先日埼玉県の医師の皆さんに話をする機会があり、埼玉県の現状について人口問題をテーマにされたときの話でした。

　先日新幹線に乗ったときにシートポケットに入っているＷedgeという雑誌をぱらぱらしていたら、我らが高橋泰先生の高齢者は増えない、増えると誤解している人が多い。実は高齢者は２０２０年ごろから増加の伸び率は小さくなし、ある時期から減少していくが、それ以上に64歳までの人口が減るので、高齢者比率が上がるたけだ、という記事が目に留まりました。その延長の話です。
　
　埼玉県はもともと病院がそれほど多くないということがありますが、東京に近いこともあり、東京に結構医療を受けにいく患者の流出がある県です。

　そこで、得意の人口問題です。もとからいる埼玉居住者をネイティブ埼玉とよび、あとから来た人々を流入埼玉と呼ぶとして、いままでは、流入埼玉の人達が若く、高齢化率を抑えていたところ、彼らが年をとってくると、ネイティブ埼玉の人達も、流入埼玉の人達も、みな年をとってくるわけで、結局のところ皆年をとってくると高齢化率がどっとあがります。

　さらに東京に医療を受けに行っている高齢者が、もう通えないから地元にしよう、といって地元の病院に通院し始めると、間違いなくベッドは不足する、ということになると説明されました。

　結局のところ、
　１．流入埼玉の人々が高齢者になる
　２．東京に通院しなくなり地元で医療を必要とする
という２つの観点から埼玉県は、大変な医療不足になるとの示唆です。なるほど…。とても面白い仮説です。

　そもそも埼玉県は、小さい政府をめざし、職員が少ない、医療福祉にお金をかけないという県であるとのこと。

　そうした状況を看過するのかということを知事に説明しなければと高橋先生は続けられました。高橋先生の話を聞いた医師会の先生方も自分たちだけではこの問題は解決できない。立ち上がろうということになったということでした。

　先生は、人口問題で課題のあるところはとても気になるらしく、埼玉をとても好きな県の一つにあげていらっしゃいました。
　好きだからこそ、懸命にその地域のことを考え、医師に問題提起をし、知事に警鐘をならす。学者として、これ以上の高いactivityをもった活動はできないというほど、すばらしいことだと思います。

　そして、総会のあとのセミナーでは、３月にロシアに行かれた話から、日本の癌の手術の話になり、５年生存率が世界で最も高い。廓清(郭清=かくせい)の範囲が広く、結果として術後の生存率が高いということも話されました。

　ヨーロッパではしっかりとらず、手術の件数を増やして医師が収入をあげ、あとは放射線治療を行う式の治療だが、日本は機器の進歩に加えて，手先の器用さや熱意，術式の工夫などから，複数にわたる領域の外科手術で世界のトップクラスと評価されていて、もちろん医師の報酬は出来高ではなく、やってもやらなくても給与は増えないから丁寧に治療をするという面もあるのでしょう。

　廓清を広めにするので、生存率が高い。やっぱり癌はとったほうがいいというエビデンスであるという結論になりました。

　日本のクラス２を以前オランダで試してみたところ、はじめはオランダの医師のスキルが低いのかなかなか評判がよくなかったが、結局生き残った人達の余命がながく、やっぱり広くとるのはいいということが理解されたと話されました。

　日本の医療は凄いということを「国民」に伝えなければならないと、高橋先生は話され、ここでも、学者としての志を感じることができたのでした。

　今日は目から鱗がぱらぱらと落ちた日だったと思います。

　

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DPC5段階進化

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　随分前に発表したＤＰＣ５段階説について、最近よく説明する機会があります。

（１）出来高とＤＰＣの比較やベンチマーク

（２）増患対策やコスト削減のための活動

（３）原価計算による自院や患者の損益構造計算やをしながら情報を収集

（４）全体として利益を出す。利益がでている得意な分野を強化する（地域での役割をも考慮したバラン　　スをとる＝役割分担についても徹底して実施）

（５）出た利益により、コストをかけても治療をしていく分野をつくりあげる（不採算部門への投資、及　　び採算部門へのより大きな投資もしくは医師の行う医療支援）

　一般的なＤＰＣ病院では、（３）に入らず、結果として詳細な方針や政策、戦略を決めずにいく、ということが行われています。何等かの方針をだし、科別戦略が提示されていたとしても、それが適正利益獲得に貢献しているかどうかは不明です。

　（３）以降の段階に入り、自院の損益構造の分析や患者疾病別原価の状況を把握、そして課題を発見しつつ修正し、適正利益を出すことができるようにしていかなければなりません。医療資源を最大活用した治療ポートフォリオを意識し、適正利益の増分について、現場に再投資します。それはスタッフへの分配や設備更新を通して良い医療を通じて地域に還元されることになります。

　ＤＰＣはコストを削減し続ける制度ではなく、自院のperformanceを高め、よりよい医療を提供し続けることを目標の一つとしています。ＤＰＣ制度がどうあるべきなのか、何を目指しているのか、そのためには何をしなけれならないのか、再度検討してみる必要があります。

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よい病院、よくない病院の見分け方［石井友二］

ＤＰＣ準備病院でのミーティング

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都道府県別・二次医療圏データ集と高橋泰先生

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DPCはデータの宝庫しかし、それだけでは問題解決できない

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高橋泰先生は埼玉県が好き

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DPC5段階進化

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