よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

病院経営

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働きやすい、仕事にはりあいがもてる、患者さんのためによい病院をつくるためには、よい医療を提供できるよい経営が必要です。いくらすばらしい医師や看護師、コメディカルや医事、事務の職員がいても
職員の力を活かす組織でなければ、患者さんのために尽くすことができません。病院職員の立場から、そして患者さんの立場からよい病院はどのような病院なのかを考えます。
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 住宅型有料老人ホームをいくつかみています。マーケットや金額、なによりも介護、看護、医療提供体制がどのようになっているのかが集客のポイントです。そもそも病院から住宅をみると、在宅復帰先ではありますが、別の意味からはサブアキュートの患者の集合体です。病院が退院支援を行うときには、片一方で増患の仕組みをつくっていなければなりませんから、どのような業態にしても紹介や外来からの入院が必要になります。

 住宅や施設は、通院できる患者の住処であり、彼らへのアプローチを怠ることはできません。機能分化というキーワードは得意分野をつくるということでの前提ですが、そこには地域を見る視点が必要です。Aさんという患者が、介護からはじまり急性期の患者となり、地域包括や回復期を経て在宅に戻る。そしてある時期に慢性期の患者になることもあるし、また急性期の患者になることもあるといった、患者側からみれば、Aさんを常にケアできる体制が不可欠です。未来投資会議では、地域高齢者のデータベースをつくり、一元管理しながら最適な介護や医療をシステマティックに提供していこうという試みがあります。

 まさに、Aさんから見た医療ができるように、各病院は対応していかなければなりません。そのための連携であり、協力関係構築なのですが、組織体が異なるため、どうしてもそこがうまくいきません。高齢者のデータベースが開示され、誰でもどこでもアクセスできるという例えばオーストラリアのシドニーで10年近く前にみた仕組みが日本にはないことが問題ではありますが、各病院がそれを少しでも自分のできる範囲でみて行くことが必要になると考えています。それはまさに自助、互助、共助、公助をうたう地域包括ケアシステムの実現のための活動の一つであり、そのために自院であるていど地域をみることが重要であることが分かります。

 自己完結とはいわないまでも、地域完結型医療には壁がありすぎることも事実であり、病院は自分でさまざまな病棟をもったり、住宅をもつ。在宅にでていく活動をしていく必要があるのではないかと考えています。それができれば各病院は、それぞれの立ち位置で、地域の患者や利用者をみることができ、それが集積して地域での高齢者ケアの仕組みが完成するのではないかと考えています。

 機能分化をいいすぎて、地域との関係がぶつ切りになるよりは、少しでも地域とのかかわりを具体的な仕事のなかでつくりだしていくための住宅保有がこれからの時代を支えます。住宅を運営することは難しく、勇気のいることではあります。そのための報酬をどのようにとっていくのかについての工夫や、職員を集めるための施策や、そもそも魅力ある病院グループをつくるための活動が求められています。

 しっかりとしたビジョンをもち、戦略化し、具体的な役割を明らかにしたうえで、日々行動できる組織をどのようにつくりあげるのか。マネジメントの仕組みや教育、それを統治するリーダーシップが不可欠なことはいうまでもありません。


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多くの医師が海外で働いています。

 ボランティアで身をとして頑張っている医師や看護師、そしてボランティアではないとしても現地の日本人や、現地の医療を護るために海外に出向いている方々もいます。中国や韓国のみならず、バンコクグループのサムティベート病院やパークウェイのグレンイーグルス病院が展開し、東南アジア各国を席巻しているなか、プノンペンの北原先生の病院など、日本も少しづつ活躍の場をつくり始めています。

 今日は海外に進出したいと考えている方々とのミーティング。

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 我々がホーチミンに投資した診療所への経営参加は中途半端で終わっていますが、多くの医療機関やファンドが規制を乗り越え現地の実力者との連携を取り、日本の医療に新しい風を吹かせてくれることを期待しています。

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 昨日病院で行った管理者会議での話

 高齢者が増加して、医療や介護には有利という考え方もある一方、施設間の競争が激しく、医師もスタッフも不足するなか、普通のことをしているのでは成果をあげられない。

 医療介護の質を高めるとともに、それをどのように見せていくのか、組織として明確な方針や戦略を出していく必要がある。
 
 職員一人ひとりの役割を明確にしたうえで、その役割を果たすことができるようにしていくことが必要。役割を果たせない職員には、なぜそうなのか、どうすれば役割を果たすことができるようになるのかについて明確な指導、教育を行っていかなければならない。

 教育のためには、強いリーダーシップが必要。誰がそれを担うのかについて検討していく必要。AさんにはBさん、CさんにはDさんといった具合に、教育担当者を決めることも必要。強い組織は、強い職員からしかできないことを再度理解。一人ひとりの特性や得意分野を見極めて行動することも大切。必要なことは放置しないこと。

 組織目標への執着をもてなければ、どこに行っても同じ。責任をもってやるべきことをやる職員しか、医療介護業界では残っていけない時代がくる。人手が少ないから就職先はあるとしても、責任をもって任される職員にならなければ次に進むことができない時代。一人ひとりが自覚をもって日々の活動を見直してみる必要がある。

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医療療養病床の役割として、急性期のあとの患者さんのケアを行うポストアキュートと地域における慢性期の急性増悪さんを受入れるサブアキュートがあります。
とりわけこれからは、地域包括ケア病床ではなく医療療養病床がサブアキュートを受ける主役になる可能性があります。
平均在院日数の設定や、DPC類似病態別医療区分の採用を日慢協では主張していますが、医療療養病床の医療区分によっては在宅での対応が可能になってきていることを考えると、時代のながれとして、医療療養病床の役割を強化していかなければ、生き残りが厳しい時代になってきたということもあります。

一方、現場で日々医療療養病床に入り、実体を垣間見ている立場からいえば、医師の数が不足することや、看護師数不足、慢性期医療に慣れていない看護師が多く存在すること、相談員さんがすべての業務を担えない環境、増患がとても難しい状況から、受け入れられる患者が限定的になってしまう現状があり、なかなか難しい状況であることも事実です。

逆に、住宅での在宅医療のレベルが高くなってきたり、地域における訪問看護の充足している地域においては、在宅での高い成果をあげていることが知られており、病院に依存しない医療が行われていることも事実です。

ということは、サブアキュートにおいて、急性増悪した患者さんに迅速に入院してもらい、安定したら地域で在宅での対応をしてもらおうとういながれができる病院と、できない病院が峻別されてくる可能性があります。前者には高い点数が、そして後者には比較的低い点数が与えられ、前者でなければ残れない医療制度が導入されることになれば、医療療養病床の集約、そして住宅化が行われることになるのでしょう。サブアキュートへの対応ができる医療療養病床は、地域包括ケアシステムのなかで、在宅医療にも進出し、訪問看護ステーションを設置して、地域に根を張りながら、病院の地位を固めていくことになります。もちろん地域連携のなかで関係を造り上げていく部分と独自で展開する領域の比率は病院それぞれであるとしても、自己完結的な活動をする病院は迅速に対応ができるので、結果として地域から訴求されることになり、結局は自己完結的なかたちで活動をするところに分があるのではないかと考えています。

いずれにしても、医師、看護師、コメディカル、そして外と内をつなぐ相談員さんやワーカーさん、そしてプロモーションや地域浸透を行うために活動する病院関係者が協力して、成果をあげられる病院とそうではない病院の差がついてくるのでしょう。誰もが納得できるビジョンと、強いリーダーシップ、そして、医療に強い信念と使命感をもって活動できる職員が数多くいる病院が、崩壊しつつある社会保険制度のなかで、しっかりと残り役割を果たしていくのだと考えています。私たちのクライアントがそうなるように我々もできることをするし、また、多くの医療療養病床が、その方向に進むように頑張っていかれることを期待しています。皆が頑張り、皆が幸せになる医療が行われること、それが私たちの望みです。

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 昨年の12月年末にホワイトヴィークル(白石隆吉社長=医師)という会社ができました。現状はホワイトボックスの子会社です。ここで詳しくは説明しませんが、我々の経験と医師のナレッジやマネジメントにより、さまざまな活動を行う会社です。フェロードクター制度をとり、マネジメントや再生に興味のある医師が共に学習し、方向を一にして、病院改革を行うことがメインの事業領域です。
 これから時間をかけて実績づくりを行っていきますので、ご支援をよろしくお願いいたします。
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