よい病院、よくない病院の見分け方［石井友二］

頑張る職員に報いること

マズローの５段階欲求説によれば、人間は生存の欲求、生理的欲求、社会的欲求、尊厳の欲求、そして自己実現の欲求の５つの欲求をもっています。

まず、食べたい、寝たいという基本的欲求のあとに、安全によい健康状態やよい暮らしの水準を満たしたいという欲求があります。そして、組織に帰属して役割を果たしたいという欲求があります。

さらに、今回の対象となる欲求が説明されています。尊厳の欲求です。これは人から価値ある者として認められ、評価されたいという欲求をいいます。評価ということばには、処遇も含まれています。

評価され褒められることを嬉しいと感じたとしても、褒められるけれども、処遇がまったく変わらなければ、それは口だけであり、評価せれていないのと同じ、という印象をもたれることは必至です。生活のための報酬という側面から、実体の伴わない評価は褒められたことには含まれないという結論です。処遇には、賞与と昇給昇格昇進があります。賞与は業績（目標達成）に応えるものであり、昇給昇格昇進は情意（仕事に対する姿勢や態度）や能力（仕事で発揮した能力）、そして業績に応えるものです。

ここで、昇給は同じ資格（職能資格制度では資格は等級であらわされます）にて給与をあげること、また昇格は資格そのものが上がること、そして昇進は職位（役職）があがることを意味しています。昇格する、あるいは昇進すれば、仕事の責任も増し、より広い範囲での仕事に従事することもできるようになります。

組織における頑張る職員への対応は次の段階に分類されます。

（１）頑張るといじめにあう

（２）頑張っても、頑張らなくても評価が同じ

（３）頑張れば認められるが、処遇は変わらない

（４）頑張れば認められるし処遇が変わる

すくなくとも（１）の組織は職員が定着しないし、また（２）であっても志をもった職員は退職し、適当な仕事をする職員だけが残ることになります。そして、（３）では、組織がうまくまわるのは短期間であり、結局評価されなければ（２）と同様という思いをもつことは間違いがありません。（４）の段階の組織をどのようにつくるのか、組織活性化を目指す組織はみなこの点について考えています。

　頑張る職員に報いることで、やる気になってもらい、組織を活性化して成果をあげる。逆に成果があがっていても職員に報いることができない組織は頑張る職員から見放され、継続した成果を得られなくなる可能性があります。トップはこのことをよく考えなければなりません。なおそうした組織は、自己実現すなわち個性をもって自分と組織の思いを遂げる

欲求をもつ優秀な人材を育成できることはいうまでもありません。

（診療所・病院マネジメント羅針盤記事）

精神科医療のあり方

　精神科医療おいて、国の政策は「入院医療中心から地域生活中心へ」となっています。患者全体、そして統合失調症患者が減少する一方で、認知症患者が増加しており、後者への対応が重視されています。

　今後は入院患者の高齢化を念頭に置きながら、統合失調症患者を中心に地域生活への移行及び地域生活の支援を一層推進するとともに、増加する認知症患者への入院のあり方の検討が求められています」

病院から地域へのながれを止めることはできません。

 

　今後、政策として国が「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」で提示しているように、すべての精神医療は、

▽精神保健医療体系の再構築

▽精神医療の質の向上

▽地域生活支援体制の強化

▽普及啓発の重点実施

　を戦略的に行なう必要があります。

　

　なお、国の精神医療に関しては、診療報酬により精神科医療の方向を誘導していて

▽医療観察法入院対象者入院医学管理料

▽精神科救急入院料

▽精神科急性期治療病棟入院料

▽児童、思春期外来精神入院医療管理加算

▽重度アルコール依存症入院医療管理加算

▽認知症治療病棟入院料

▽精神科訪問看護・指導料

に重点配分するとしています。

 

　これらの点数をとるためには、現状をどう変えていくのかしっかりと見極めることが必要です。

さらに、入院基本料には日数に合せた加算があり、１４日、３０日、９０日、１８０日という日数がその指標となっています。

 

　患者さんの入院期間が１８０日を超えると加算はありません。また、退院支援についても種々の点数が配置されています。これはひとえに、精神一般であれ、急性期であれ、認知症であれ在位日数を短縮（＝病床削減）すべきであり受け皿としての在宅や外来、デイに力を入れなさいという国の方針の表れです。

 

　背景には他の業態の医療と同様に、欧米との比較による過剰病床削減という思いがあります。他の先進国では人口１万に当たりの精神医療に係る病床数が概ね１５以下であるのに対し、我が国では３０近くで推移している状況があるからです。この状況の解消のために、あらゆる政策をとろうとしています。

 

　発症間もない患者への早期支援や訪問診療や訪問看護などの体制を組み合わせた早期集中治療体制についての整備を行うとともに、国が在院日数を短縮し、また病床を専門化することにより、病床を削減する動きには、注意を怠りなく、迅速な対応を行うことが適当です。

　

　何れにしても、精神病院を運営するマネジメントサイドは、十分な対策をとる必要に迫られています。

 

（参考：「今後の精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」資料

 

すべては数字で表すことができる

　

ある対象は、定性的か定量的かで認識され測定されます。

 

定性的とは「対象の質的な側面に注目する」ということで、また定量的とは「対象の量的な側面に注目する」という意味で使われています。

仕事においては、できるだけ指示は定量的に行うことがよいといわれています。

例えば「この仕事をしておいてね」というのと、「この仕事を３０分で終わらせてね」というのでは指示を受けた者の行動が変わります。「いま入院が減っているので稼働率をあげるために増患しよう」というのと　

 

「いま入院が昨年同月対比で１２％減少している。それは紹介入院が８％、外来からの入院が２％、救急での入院が２％減少していることによる。まずは紹介状を２０件とるための活動を開始しよう」というのでは、仕事の精度が異なります。このように、物事を数字で表し、数字を使い仕事をしていくことで納得性や成果が高まることが分かっています。

「仕事を行うための判断や目印になる」数字を「指標」と呼びます。実際の指標を実績指標、そして目標となる指標を先行指標といいます。

 

どのような指標を使い仕事をするのかは仕事内容により異なります。

例えば、稼働率を維持しながら平均在院日数を短縮させたいときには、まず、病棟別稼働率、平均在院日数、延べ患者数を算出し、さらに科別稼働率や疾患別患者数などの指標を把握し、分析のうえ課題を発見。

 

長期入院患者の発生原因は、治療の標準化未整備、感染症や事故件数の増加、介護申請遅延、家族受入れ拒否、転院先不足といったことが分かり、増患とともに、疾患別、科別、病棟別の対策がとられます。爾後、目標値が先行指標化され実績指標と比較。結果として行動が喚起されて改善が進みます。

 

ここでは詳細に説明できませんが、時間、人、件数、個数、％、回数、本数、金額等が単位として使われます。あらゆる事象の定量的管理が成果をあげるポイントです。

 

　（出典：アルフレッサ病院・診療所マネジメント羅針盤　ｂｙホワイトボックスVol.16）　

 

 

 

組織における最適行動

　本日、病院で中間管理職勉強会をしました。

 

部署間、部署内コンフリクト（衝突）をどう解決するのかについて簡単に説明しました。

いくつかのポイントのなかから、もっとも理解して欲しかったことについてご紹介します。

 

嫌いな人だと、どこかで仕事が疎かになる。好きな人だと、仕事は楽しいという思いを持つ人もいると思いますが、仕事は、個人的な感情で行うものではない。組織目標を達成するため。どうすれば、それができるかを考えると説明しました。

 

また、私がこの部署や部下を守るという気持ちは大切だが、組織は全体として機能しなければならない、さらに、自分の部署がよければ（他部署はどうでも）　いい、という気持ちに対しては、そもそも医療従事者としてどうか。他者の立場に立って物事を考える必要があると訴えました。

 

さらに、あの人は仕事ができないから、迷惑と思ったことがある場合、なぜ、できないのか。ルールはあるか教育されているか、組織の配置はどうか、仕事量はどうか、自分達はそのために何をしなければならないのかと考えてみてはどうか。

 

また、なんで言ったことができないのかしら、と思う前に、言い方、説明の仕方、示し方、教え方、確認の仕方、自分達でできる仕事を押し付けていないか等自分の問題はないかを考えるようにして欲しいと話しました。

 

皆が盛り上がって、楽しく、そして自分の成長を感じながら仕事ができる組織をつくらなければならない。まずは、さまざまな目標があるが、結果として適正利益を出すこと。適正利益は患者さんから評価されたことの証拠。よい医療を行えば必ず評価されるし、利益もでる。病院も安定的に医療を進めていくことができる。処遇の改善もできる。

 

病院を地域にとって永遠の存在にしていく必要がある、こうした組織であれば部署間、あるいは部署内のコンフリクトは生まれない、という整理です。

 

（１）厳しい環境において、地域により高い貢献をすることが自分の使命

 

（２）今までにない質の高い仕事をすることで、必ず、すべては自分に戻る

 

（３）悔いのない人生のために、病院での仕事を通して成長する

 

（４）仕事はまずは組織人としての自分のためにするもの。自分の成長なければ患者さんや利用者さんのためにも、組織のためにもならない

　

　組織一丸となり、成果をあげていきましょうと、まとめています。

ひとつの目標に向かって

　組織が動くためには、一つの目標に向かうことが必要です。大きな理念の共有はいうにおよばず、日々の仕事を成し遂げるときに、当面の共通目標があれば、組織は強くなります。

　もちろん、組織の目指すところが個人の目指すところと一致していなければ効果は薄くなるのは当然です。

 

　理想的には組織の目指す方向と個人のやりたいことが合致することが絶対であるといってもよいと思います。

 　医療の場合には、目標が明確です。

 

　よい医療（質の高い、かつ合理的である）を志向し続けること、そのための仕組みづくりにすべての目標収斂するからです。

 

　したがって、組織の目指すものと、個人の目指すもの、日々の活動がほぼ一直線にならんでいるため、比較的他の組織よりも、個人の思いが組織の方向と完全に一致しやすいながれにはあります。

 

　しかし、組織が動くためには、もう一つの要素があります。処遇です。大きな方向では一致しているものの、やはり処遇が改善しないことや、他の組織と見劣りがある報酬である場合んは、その組織に所属していることに大きな他の誘因がないかぎり、個々人、そして組織が力を出すための限界になることがあります。

 

　利益が出ているのにもかかわらず、職員に分配せず留保にばかり目が行く組織や、逆に利益がでないために処遇を改善できない組織もあり、組織と個人の思いが合致していたとしても、結果として職員は不安になり、どこかで自分の力を１００％発揮できないしこりをつくることがあるからです。

 

　マネジメントの重要な部分です。

 

　やはり、「利益は患者評価の証」として、利益がでる組織をつくるために、戦略を立案し、行動計画化し、職員の協力を得て、ありとあらゆる手を打つ必要があります。

　また、利益がでれば、その立役者の職員には評価を与え、処遇を変えていく、頑張れていない職員にはなぜそうなのかについての検証を行ったうえで、手を打たなければなりません。

　力がないのか、発揮できないのかということについて多角度的に評価するためには、評価制度や考課制度、そして結果をよい方向に向けていくための指導や、教育が必要となります。

　　

　最近、いくつかの組織をみていて、これらについてしっかりとした仕組みをもっておらず、ぎりぎりのところでつないでいる病院が多いことに気が付きます。

　しかし、彼らも、上記をつくりあげることをしっかりと理解し、いまはそうではなくても、そうした組織をつくりあげていく方向を示したり、そうしていこうとこうという思いをもってもらうことができれば、とても強い力を発揮できる人達です。しっかりとトップのもつ考えを理解してもらい、目標をもち、役割をもってもらい、プログラムさえ提供する、あるいは一緒につくることができれば、からなず成果をあげることができると思っています。

 

（１）明確な目標を開示する

（２）人は自分の目標と組織の目標が一致するとやる気になる

（３）トップマネジメントはリーダーとして、利益の出る戦略を提示するとともに、職員とともにそれを実行できる環　境をつくる

（４）成果に応じて評価され処遇されるなければならない

（５）成果をあげられない者に対しては教育が必要

という結論です。

当たり前のことで、いままでも書いてきたことですが、上記をつくることがとても難しい。

 

　なお、最終的に本当によい組織をつくるためには、リーダーシップです。リーダーが強く組織をけん引していかなければなりません。そのリーダーは常に、医療に対する情熱をもつことはいうに及ばず、職員一人ひとりに目を配り、一人ひとりを思い、大切にし、そして組織全体を一定の方向にもっていくことが必要です。

　その思いが基礎となり、また日々の業務に染み込むことで、一人ひとりの意識が変革され、行動が変わり、成果が上がるのだと思います。

トップマネジメントは、さらに、

（１）目標を達成することに執念を燃やす

（２）各組織のリーダーの人心掌握を怠らない

（３）組織が小さければ、直接全職員のデータをチェックしながら一人ひとりの指導を明確にする

（４）役割を与え、達成できるよう組織をあげて支援する

（５）常に職員を公平公正に評価し、平等に処遇する

ことが必要です。

　

　新年を迎えるにあたり、ここに書いてあることが、間違いのないことで、いまの日本の医療の現場に必要であることを証明することが我々の仕事であると認識して、今年一年の活動をしていきたいと思っています。