よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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歓喜のなかで活きる

ある病院の調査で把握された課題の一部です。
 
それぞれの意見はもっているがそれを自ら活かすまではいかない
正しい手法を知っている者と知らないものがいる
個々の部署の課題が明らかにされていない
DPCについてはほとんど無知
DPC固有の対応を行うことができていない
DPC分析を精緻にしてこなかった
病院の将来にほぼ全員が不安をもっている
他部署とのコミュニケーションが不足している
昔は医師と意見交換ができたが、今はできていない
病院の部署毎に管理手法が異なる(例:目標管理制度)
評価制度が確立していない
皆が、人員が多すぎる部署があることを把握している
仕事の生産性は個々の部署であげざるを得ない
病院本部についてはブラックボックスであると口を揃える
病院本部は解体し病院の一部として合理化の意見が多い
どこかで利益を意識しているが、現実の方法を知らない
 
 これらを見て読者は何を考えるでしょうか。日本の病院は現場の医療を懸命に行ってきた過去があり、医療従事者のクオリティにはとても高いものがあると思います。
 
 しかし、彼らをどのように活かすのかについてマネジメントの仕組みが確立されていないところがあり、十分な成果をあげていないと思われる病院が数多くあります。
 
 職員の力を引き出せない、集中させていくことができない、毎日激動の日々を過ごすなかで疲労困憊し、しかし本当の達成感や人に尽くす、人のために働いている喜びを心から感じることで自分を鼓舞し自分自身の気持ちを保つことができていないということがもしあれば、それはとても不幸なことだと思います。
 
 中長期でみて、業務改革をしっかりと行い、優れた仕組みと力をもった職員により、生産性が高く誰もが歓喜のなかで医療を提供できる体制ができれば、これ以上のものはありません。

そんな環境がつくられるよう私たちも、しっかりと活動していきたいと考えています。
 
 
 「戦略の明確化」には、それをアクションプランにまで落とし込み、実行できる体制にしたてあげていくところまで含まれていなければなりません。
 
 もちろん、戦略を戦術化し、より詳細な分野に区分したのち、行動計画に落とすということが一般的です。いずれにしても、思いだけでも、概念だけでもなく、計画を立案するだけでもなく、その計画をどのように達成していくのかといったアクションプランが立案されるところまでレベルを高めていかなければ「明確化」という言い方をできないと考えています。
 
 多くの病院で、方針が出されてからアクションプランにまで昇華されることがとても少ないように感じます。アクションプランは、5W2Hの条件を満たしている必要があり、かなり具体的な計画に落とし込まれなければ、価値を認められないものであると認識する必要があります。
 
 なぜ、どこで、といったことは既知として、少なくとも、何を、誰が、どのようにして、いつまでに行うのか。その予算はいくらなのかという5つについては、明かにして行動していかなければなりません。当たり前のことだと思いますが、なかなかこれができていない、曖昧なものがあり、途中で修正をしたり、フェイドアウトしたりする計画が多いのではないかと考えています。
 
 病院戦略は、増患、単価アップ、生産性向上という大きなメルクマールのなかで詳細な個々の計画に落とし込み行動していくところまでを戦略の明確化ということを、トップマネジメントは理解しておく必要があります。
 
 当該計画遂行を担う人材、リーダーシップを発揮する人間を日常から育成しておくのか、外部から採用するのか。あるいは現場から才能のある者を登用するのか。毎日、ターゲットに全精力をかけてまい進できる者を中心におき活動を進めていく必要があります。
 
 
あらゆるビジネスや業務にはいましたし、仕組みがあります。仕組みに優位性があればあるほど業務の生産性はあがります。

ここで優位性とは、仕組みがあることでそうではないときと比較して、業務に付加価値が付与されることを意味しています。付加価値とは、質の向上や時間短縮を言います。

医療においても、説明できないほど、現場のあらゆる場面で様々な仕組みが開発されています。
受付、検査、診療、入院、手術、退院、会計など外向きな部分だけではなく、内部の業務のについても、沢山の仕組みがあります。通常、どの病院でも、それぞれの機能を果たすための仕組みはもっていますが、外来で言えば、ある病院は待ち時間がながい、検査に時間がかかる、会計が早期に終了しないなどの問題が生まれ、病院ごとのそれぞれの業務の巧拙がうまれてしまいます。
 
電子カルテやオーダリング、ダイコムの整備が行われているかいないか、現場でのシステム構築ができてるかいないかによっても大きく作業時間やクオリティが影響を受けます。すなわち仕組みのよしあしにより病院のよしあしが大きく影響を受けることになります。
 
ある病院では紙カルテを使っていて、カルテをとりにくる助手のタイミングがづれると、さらに会計が遅くなるといった問題をかかえていましたし、看護師が不足しているなかで、さらに中央採決室がなく、各診療科の処置室で採血をしている病院で、看護師さんがいないために、医師が採血をしている病院があったりしますが、仕組みや仕事のやり方により、本来の医療そのもの以外のところでの問題が発生し、患者さんの印象を悪くする、あるいは実際に不利益を与えてしまいます。
 
いずれにしても、多くの病院では常に仕組みの巧拙が検討の課題にあがり、とりわけ待ち時間がながいことが患者の来院しない動機になることを避けるために、さまざまな取り組みを行っています。
 
しかし、そうした仕組みがあったとしても、
使う側に問題があり、すべてが台無しになることがあります。
例えばある医師は自分の興味のある患者が来院すると1時間をかけて診察をしていまうけれども、他の先生はしっかりと15分で一人ひとりの患者の診察をするケースがあります。

前者の医師は待ち時間がながくなり、後者は短く、評判が高いといったことがあります。電子カルテのログをみるこで管理できます。仕組みがあったとしても、それをうまく使えているかどうかについてのチェックを常に行うことが求められています。
 
なお、そもそも満患が多く、外来が混雑している。したがって医師も休みがとれない、しかし、検査数は少ない、入院比率は低い、といった事態が発生している病院であっても、医師が患者さんに逆紹介しますといえないために、自ら首をしめていている病院もあります。

基本的に業態により機能や役割、もっといえば使命、さらに自院の特性が異なるのですから、やはりみるべき患者をみて、任せる患者は任せるといった政策が必要です。あたりまえですが、厚労省が進める機能分化への対応でもあります。

もちろんこうしたレコメンド(勧告)を行うことも、病院の仕組みのなかに含まれていなければなりません。
 
整理すると、病院にはそれぞれ仕組みがあるが、それが正しいか正しくないか、効果的か効果的ではないかといったことについては大きく差があるということ。

さらに仕組みがあったとしても、それを運用する職員がうまく運用できなければ仕組みのよさは消失してしまうこと。

さらには、問題があればそうした事実を必ず仕組みのなかで解決することができるような対応がとれる組織であることが必要という結論です。
 
一つ一つの仕組みについて、それが比較優位性をもって他の病院よりも優れていることや、自院の診療科や病院の特性に鑑みて、あるべき仕組みになっているかどうかをチェックすることが必要ですし、それをうまく活用するためには現場は何をすればよいのかについてしっかりとしたノウハウをもっている、あるいは常にそれを発見し、改定する仕組みをもっていることが求められています。
 
ただ、実際には医療は、上記のようなシンプルなものではありません。病院の仕組みに問題があるために、医局内のコンフリクト、部署間のコンフリクト、職員のモチベーション低下、スキル低下といったことが生まれる病院もあります。

毎日ルールにしたがって懸命に、しかしそのときのあらゆる問題を飲み込み、医療を継続していくということがないように、すなわち、ルールにしたがった仕事を行うものの、常にそのプロセスや結果での問題点や課題を発見し、パーツパーツで業務改革を行い、創造的に仕事を進めていく必要があります。
 
よい仕組みをつくる、しかし、それはしばらくたてば陳腐化する、あるいはもとから事実に適合していないといったことがないようにすることや、さらに周辺の必要な活動を常に喚起していくことが求められています。
 
 
 

期待されるリーダー

 今日も病院におじゃましています。朝から事業計画や経営方針発表会の資料を皆でチェックして一応のとりまとめができました。
 この病院は、とても強いリーダーシップにより、全国でも有数の実績を残す病院となっていますが、当該資料は、さらに詳細な方針を理事長、院長、経営企画が発表し、さらに各部署が年間活動計画を発表するための資料の一部となります。
 この病院は、過去10年以上前から経営方針発表→目標管理制度→業績評価→教育と処遇といったながれをつくり、高い成果をあげてきています。
 
 いくつものよい病院の適切なガバナンスと、尊敬されるリーダーにより発揮される強力なリーダーシップによるいくつもの成果を目の当たりにし、地域や業態、そして辿ってきた沿革や資源によりばらつきはあるものの、どうすれば職員がやる気になるのか、成果があがるのかのロジックを理解できた気がします。
 
 昨日、ある市立病院の病院管理者であるB先生とお話をさせていただきましたが、『病院は質の高いスタッフがいる。しかし、彼らに対してリーダーシップを発揮できないため、彼らを活かすことができない』『しかし、正しい対応をすれば必ず成果があがる。マネジメントはとても面白い』と話されていました。
 
 高い実績を残してきた人格者でもあるB先生のお話はとても納得できるものでしたし、我々が以前から主張している、病院の活性化に最も不足しているのはリーダーシップであるという、当たり前ではありますが、なかなか認識されない事実を追認していただけた時間でした。
 
 そうはいっても、リーダーシップを発揮する前提があり、また、仕組みがあってはじめて成果に通ずるものもあり、当然一筋縄ではいかないのが病院運営です。
 マネジメントのロジックを知り、良心をもち、手順を間違えず、そして何よりも、職員全員を思い、彼らの力を必ず引き出していくという強い意思をもち、果敢に挑戦し続けて行くことが求められています。
 価値観の異なる職員一人ひとりがやる気になるために何が必要なのか、病院として、あるいは自分は何を支援していけばよいのかについて、常に考え行動するリーダーの出現が期待されています。
 
 
 
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権限の行使には4つのものがあります。起案、審査、承認、報告がそれらです。

誰かが、これをします、してくださいと起案し、上司がチェックする、それが決裁されて物事が実施され、その結果が決裁者か、さらなる上位者に報告される。
報告されたこと、すなわち実行された事実に疑念があれば、報告を受けた者は、それについての情報を得て次に活かす、というながれがつくられます。

読んで字の如しではありますが、すべての仕事にこうしたプロセスがあることを意識していないことがあります。

実際に意識せず、業務が行われる場合には権限の4つが遵守されず、何かが抜けている可能性があります。

起案したが、審査なく承認され、報告もされない、といったことがそれです。
その場合には、審査は誰が行う必要があったのか、また、報告権限(報告を受ける権限)は誰がもっているのかといったことが検討される必要があります。

このように、意外と権限の4行使について、しっかりと決めていない病院があります。権限を現場に周知することにより、権限だけではなく、裏側にある責任も明確になります。

責任が明確になっていないと、誰もある行為をしなかったり、また逆に誰でもしてしまったりと、業務が混乱することになる可能性があります。

『え、これって私がするんですか?』とか、『(その行為をしたあとに)報告が必要だったなんて、聞いていません』といったことがそれらです。

なお、ある看護部長や事務部長が述懐していました。『伝票や書類があまりにも多いので、押印がめくらばんになる』これは、例えば承認が無意識に行われていることを意味しており危険です。

内容を確認する、検証する、認識する、理解する、納得する、といったプロセスを経て、押印・サインすることが大切です。
権限は行使されているけれとも形骸化していないかどうかのチェックが行われる必要があります。

求める成果をあげるためには、権限=責任という事実を理解し、正しく決定されたルールを適切に使うことができる組織をつくりあげていかなければなりません。

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