よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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いま組織に必要なもの

病院に必要な戦略が、増患、単価アップ、生産性向上であるとして、その達成ために必要なものはなんでしょうか。強いリーダーシップです。

これがあれば、何事も乗り越えることができます。いろいろな病院を訪問し、つくづくそう思います。まず、多くの人は、組織に帰属することで安心できます。

また、役割を持つことで自分の居場所を確保することができます。さらに評価されればなお嬉しい。マズローに言われなくても、納得できる話です。しかし、これら人間が持っている本質の発露に対し、それを阻害する要素が数多く発現します。

家庭の問題であったり、上司や仲間との軋轢、さらには仕事のでき具合に対する不満や挫折だったりする。それを乗り越えることができる人と、馴染む人に別れてしまう。自分でどうしょうもなくなり、放置され、その環境に慣れる、そこにいることを誰も気にしない環境に置かれれば、もう抜け出すことに意味がなくなります。

そのプロセスで気がつき、行動する人は隘路から抜け出すことができる可能性はありますが、そうでなければ、そこは心地よい所になることもある。心地よいと思わず悩み続ける人もいて、早く手を差し伸べる必要があることも、数多くあります。

これらを本来の姿に戻すことができるのは、誰でもない。良心をもち、医療をあるべき形で提供したい、与えられた社会資源を持って人生を医療に捧げたい、そこで自己実現したいと願う幹部です。

彼らがいれば、道に迷った職員の心を開き、彼らの良いところを引き出し鼓舞し、役割を作り、勇気を与え続けて行くことができます。

もともと進む方向は合っていた。組織の考え(もともとリーダーにより作り上げられてきた思想や、文化、行動様式)に、皆の意識を会わせることは本来は難しくない筈です。リーダーシップを発揮できる幹部の立ち振舞いは、組織に所属するすべての職員を、良い方向に誘導することができます。

リーダーが立ち上がれば、心ある職員が問題解決に動き、育ち、逓増的に成果が上がり続けることになります。病院毎の特性もあり、プロセスは一定ではないとしても、現状を変革することができるのです。当たり前のことではありますが、いまこそ、リーダーが立ち上がらなければならない。そんな時期が到来しています。
 私は、人間が大好きです。初めは嫌な気持ちになることもありますが、すぐに思い直します。
 良いところを見ます。
 
 病院でも、好き嫌いで衝突(コンフリクト)があり、仕事がうまく進まないことがあります。
 仕組みの問題や、個人の属性に起因することが多いようです。医療の中に身をおいているために、確かにストレスがあるでしょう。
 
 医療においては、我々外部のものには図り知れない大変さがあるのはよくわかります。地域に貢献していただき本当にありがたい。

しかし、個人の属性によるコンフリクトは、なんとか解決して欲しいと思っています。お互いに思いやる。相手の立場にたつ。好きになる。いろいろ方法があると思います。
 
 そもそも、組織には自己利益優先、セクショナリズムという癖があります。やはり、部署長は自分の部署が大切であり、当該部署の利益になることや所属員のメリットになることを進めようとしますし、できるだけ自部署を
守ろうとします。
 
 部署間コンフリクトはそうした部署の特性からうまれるものが基本です。しかし、前述したように部署に関わらず、この人とこと人が合わないということから、仕事が円滑に進まないということもあります。これか個人の属性によるコンフリクトです。もちろん、部署内にもそうした状況は生まれます。これは仕組みの問題よりも好き嫌いです。
 
 そして先ほどの話です。部署間で話し合い、仕組みをつくる、すなわちルールを決めたり規則をつくるといったこと、そして個人間の軋轢を解消するために、現場だけで解決しようとするのではなく、部署をまとめる部門長がでていくことがポイントです。
 
 事務部のある部署と看護部が対峙している場面には事務部長と看護部長だし、放射線科と看護部であれば、診療支援部長と看護部長、そして病棟の医師と看護部であれば、診療部長と看護部長といった具合です。

まだ組み合わせは多数ありますが、少なくとも部門長が現場に介入し問題解決を率先して陳勅させる。
 現場の問題を現場で解決できることは少ないといわれています。仕組みと個人の属性が絡み合い、なかなか糸がほぐれないままに時間が経過することになります。
 
 根本的には相互に一歩下がって考える。医療従事者の本来の精神性にも意識を向けていく対応を行うことが必要です。

そのうえで、上長が介入し問題解決のための活動や指示を出すといったことの繰り返しを行う必要がある分野だと思います。
 
 人を許す、許されるということはとても楽しく、また前向きに仕事をすることができる条件となります。勿論自分自身に問題があれば、他のせいにせず、真摯に反省をしていかなければなりません。

個人の属性に起因する部署間や個人間のコンフリクトがなくなり、仕事が円滑にながれるようになれば、成果もあがり、やりがいも生まれまず。
 
 もちろん、仕事ですから「なあなあの関係」はつくれません。ミッションや自らの役割(指名)を果たすために、楽しく仕事をしなければなりませんが、それは厳しくないということではありません。
 
 財政や医療の先行きが怪しくなってきた現状において、私たちに残された時間はあまりありません。掲げたヴィジョンを達成するために、組織一丸となって活動し、目標を達成し結果を出す。
 そんなながれをつくりだす必要があるのです。
 
 楽しく、しかしストイックに仕事をしていくことが大切です。必ず成果をあげることができると考えています。
 
 
 
 
 
 
 
 
(続く)。
今日から新しい事業年度がはじまります。一生からすれば、何の変哲もない出来事かもしれませんが、その時々にとっては、大切なイベントです。

すぐれた病院では、経営方針発表が行われますし、経営的にも新しい予算が執行され、その年次の計算がはじまります。

この日を何気なく過ごしてしまう病院とそうではない病院では、勢いが違いますし、大きく成果は異なります。

今日を区切りとして覚悟をするかしないか、決意をしてもらうかしてもらわないかは、一年の大きな分岐点になります。

病院幹部はしっかりとした対応をしていきたいものです。
コスト削減をも意識しながら開発されたクリティカルパスは、治療の工程表ですが、どちらかというと、標準化やチーム医療、もっとリアルに言えば医師の指示書、少なくとも入院診療計画書、業態によれば地域連携情報提供の役割を果たします。

しかし、究極的には業務改革ツールとしての機能をもつものです。

先ずは、カルテやレセから現状の診療内容がどのようになっているのかを、カテゴリー別に整理し可視化する。これを一次パスといいます。


この段階で他のパスを見たり、ガイドラインや論文をたどり、自院の治療が適切かどうかを再度検証(EBM=エビデンストベイシスメディシン)する医師もいます。

そして次に、在院日数を?期間に合わせるるためには何を変えれば良いのかを検討しパスを改訂する。これが二次パスになります。

パスは、日常の検査や入院に使われますが、定めた日数で退院できない場合には、標準からの逸脱として、バリアンスが測定されます。

正と負のバリアンスが4つの原因により分析され、業務の改善が行われます。因みに正は、期日より早く退院したこと、負は期日に退院出来なかったことを示しています。

システム要因、医療従事者要因、患者要因、社会的要因です。これらは更に分析され、詳細な改善に役立つよう活用されます。

通常の日数バリアンスの場合には入院パスを大半とします。なお、熱発などによるパス外の対応を行った場合の変動も、その経緯や経過を知るためにバリアンスとしたほうがよいと考えます。

さらに、アウトカムのバリアンスの管理も必要になります。そもそも、毎日のアウトカムがかかれていないパスが散見されますが、ナンセンスです。アウトカム自体が定量、定性的に管理されることで、反芻があり次の改善に繋がります。

そして、在院日数短縮が継続し、2025年に基本的に9日になることが規定されているなか、業務改善を通じた在院日数短縮のための三次パスが作成され続けることになります。

いずれにしても、高齢者が激増していくなかで、医療の質に起因する退院阻害要因への対応だけではなく、増患体制、稼働率管理、医師と看護師の連係、退院支援、地域連携など医療の質以外の病院政策に影響されない治療の工程管理ができるよう、業務改善を行いつづけていく必要があります。

パスにまつわる事項は奥深く、ここですべてを語り尽くせるものではありませんが、何のためにいま、医療をしていくのかを受容すれば、自ずと何をしなければならないかが解ります。
 機能分化と平均在院日数短縮により、病院病床を削減するということが医療制度改革の軸とすれば、どこで医療を行うのかといったことになります。
 
 その答えは居宅です。住んでいる家。すまいを居宅といいます。それは自宅が自分生活本拠となっている家。自分の家と定義されているのとあまり相違はないように思います。
 
 自宅は所有していても、賃借していても定義は同じであると考えられるからです。施設とは一部住所地を変更することで概念的にはかぶります。ただ、これは間違いなく病院ではありません。
 
 すなわち、病院病床数を少なくしても、在院日数を短縮すれば、従来診ていた患者数を診ることができるという認識です。変動費は逆に増加する可能性もありますが、固定費は削減される、そんな目的がそこにはあります。
 
 
 
 診療報酬自体については、DPC(急性期における診療報酬請求制度=実質急性期病院の大半はこの制度に移行しています)になって医療費が削減されたのかとの検証は必要です。
 23年度は37.8兆円となり、22年度の36.6兆円と比較すると全体としては増加していることがよくわかります。 これは高齢者医療に関わる医療費が増加したということではなく、未就学者を除き、まんべんなく各年齢で増加しているという結果となっています。
 
 ただ、一人当たりの医療費の伸びは3.9%から3.5%に低減しているので、その意味でいえば一人当たり医療費は減少傾向にあるということができ、少しは工夫がされてきたのかという感触のあるマクロのデータはあります。なお、未就学者に対する医療費についていえば、一人当たりの医療費は増加しているので、対象人口が減少していることの結果です(少し怖い結果です。子供がどんどん少なくなってきていることの証左だからです)。
 
 さて、話を元に戻しますが、国民皆保険制度を護るためには、病院からでて居宅で医療を行うという傾向については病院側の問題は解決される可能性があります。
 しっかりとしたマネジメントをしていない病院は経営が厳しくなり、 結果として淘汰されることをも含め、急性期のベッド数が削減されることで医療費削減をしようという意図は目的を達成することができるという結果です。
 
 もちろん、急性期から退院した患者さんは医療療養病床や回復期病床を経て在宅に移動するのであり、医療療養病床や回復期においても、ながれからすれば在院日数は短縮され、早期に在宅復帰ということが考えられていることは文脈からして当然のこととなります。
 
 医療療養病床においても、2018年からは長期急性期病床が用意され、急性期の一部の医療を担うとともに、長期慢性期病床に30日から45日で転棟することを意図しています。さらに、長期慢性期病床(従来の慢性期病床)においても在院日数を短縮し6ヶ月程度のしばりが行われる可能性も議論されています。
 
 となると、ここで在宅医療に力点が置かれたかたちで医療が継続されることになります。
 
 懸念するのは、従来のある意味病院という専門的な組織や機能をもった建物で行われる医療の内容を変え、在宅で医療を行うことにより、医療側の負担が大きくなるということです。一戸一戸間の移動時間の影響が最たるものです。
 
 医療の内容については絞り込みがすすみ、的確かつ適切な医療に焦点が絞られてくることや、従来行っていた処置を見直していくというながれができあがりつつあるものの、医療を提供する側の明らかな生産性の低下があるということを言っています。そのことは患者さん側にとっても、不利益です。
 
 結局のところ入院により必要とされるコストの削減とは別に、本当に医療を受けなければならない患者さんにとって、医療を受ける機会が低減してしまうことを避けることができないという考えです。
 
 そこで、すくなくとも共同住宅が必要だ、という結論になります。介護保険の原資が不足するなか、地域包括ケアシステムによりそれを乗り越えていこうというながれと、医療費削減のなかで地域に医療を委ねようというながれが一体化し、高齢者住宅としての位置づけがうまれた経緯があります。
 
 集合住宅を活用し、病院の門前の高齢者住宅、そしてその受け皿としての高齢者住宅を基礎として、医療の場としての役割を付与したという事実をしっかりと認識しなければなりません。
 そうであれば、住宅の運営は介護事業者ではなく、医療法人がこれを行うことが望ましいと考えています。
 医療依存度のあるていど高い患者さんも居宅での治療を余儀なくされるケースも多くなることだと思います。 慢性期の医療を行う医師からはそうした考えをよくお聞きします。
 一方、在宅医療のクオリティを高める努力をされている多くの医師もいて、そのバランスのなかで集合住宅での医療が進捗していくのだと理解しています。
 
 日本の財政が逼迫kしている現状において(前述したように医療費自体が国の歳入とほぼ同じ額になっている、あるいは介護給付も入れれば超えているという現状を打開するために何をしなければならないのかを抜本的に考えていかなければならないと思います)、これからの医療をどのように支えていくのか。
 
 借金大国である日本がどこまでこの借金を減らすこと、あるいは増やさずに国の運営を継続していくことができるのかについて、私たちは目をやる必要があるし、現場で工夫をしながら、いまの医療や介護のながれを理解し、そのながれに合致した医療や介護を実践していく創造性を身に着けていかなければならないと考えています。
 
 国民一人ひとりの認識や行動の変容、さらには医療、そして介護そのものの生産性向上への対応が求められる領域だと理解しています。
 
  写真は、株式会社ココチケアのケアリビング(1階グループホーム2ユニット、2階以上は高齢者住宅)です。
 グループの医療法人明正会で在宅医療を行っています。
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