よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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 各部署毎にミッションや、達成のための業務フローがあります。それらを上手く使えるチームや個人がいて、各部署が相互に繋がりながら診断や治療が行われます。全段階に患者さんやご家族の事情が絡みます。そして医療制度が全体に影響し、コスト管理が重なります。医療マネジメントの領域は多様です。
 
 病院でさまざまなプロジェクトを行っていると、上記のながれを意識します。  いつも以下の問題にぶつかります。
 
 1.各部署のミッションが不明瞭
 2.業務フローが確立されていない
 3.ルールやマニュアルが整備されていない
 4.ルールやマニュアル通りに運営されていない
 5.パスがない、あるいはうまく機能していない
 6.うまく機能していない委員会がある
 7.評価制度が整備されていない
 8.教育がうまく行われていない
 9.有資格者がなかなか充足されない
10.上司と部下の関係がうまくいっていない
11.各部署間に衝突がある●
12.衝突(コンフリクト)が解決されていない●
13.正しい診断が行われていないことがある
14.治療が正しく行われていないことがある
15.ご家族とのコミュニケーションがとれていない
16.ムンテラがうまくできていない
17.インフォームドコンセントがうまくできていない
18.退院支援ができていない
19.地域連携がうまくいっていない
20.医療制度をうまく使えていない
21.業務改善ができていない
22.モニタリングができておらず、数値が管理されていない
23.コスト削減ができていない
24.プロモーションができていない
 
 これはどちらかというと大項目です。これらの下にさらに枝はが無数にあり、さまざまな対応が行われなければなりません。現場では常にしたがって、何十通り、何百通りの出来事があり、それらに対する手当が常に行われることになります。もちろん、一定程度の改革が進捗することにより、少しずつ課題は減少していきますが、それでも時間が経過すれば人も変わり、同じことが繰り返される傾向にある項目もあります。
 
 いずれにしても、病院統治を行い→HRMを徹底する→医療ツールを整備し→モニタリングを行う→結果を以て、
常に改革が行われている組織を、医療機関、とりわけ病院は志向しなければならないと考えています。
 
 なお、上記でもっとも重要なテーマの一つは、黒丸のついた部分です。

医療機関の一つの課題

 病院という組織は、自己利益優先、セクショナリズムが他の組織より顕著だと思います。確かにプロフェッショナルの世界であり、それぞれの職種のどれが欠けても病院は機能しません。もちろん、メインは医師であったとしても、看護師がいなければ、コメディカルがいなければ、そして事務職がいなければ、たとえば病院として成果をあげらえないのはいうまでもありません。
 
 医師には病院の運営に関する生殺与奪の力がありますが、そうであったとしてやはりチームが動かなければ成果をあげることは困難です。
 
 だからこそ、看護師もコメディカルも事務職も懸命に自らの領域で力を発揮しようとするため、組織のよいところと上記で挙げたデメリットが生まれては消えという状態が存在することになります。
 
 それぞれが良心をもち解決策を模索することはとても有効であり、前向きな解決を常に行っている多くの優れた病院では、部署間のコンフリクト(衝突)を現場レベルで解決し、また積極的に解決しようとして成果をあげています。
 
 ただ、そうではない病院も多くあり、それらでは、言葉に出さないまま面従腹背しているスタッフが多くいたり、またしたがって成果を最大限あげていない関係性があるなどの事態がうまれることになります。
 
 やはり、医療の根本的な理念、すなわち医療以外に人命を救うことができない、あるいは救おうと努力する機能がない状況のなかで生まれる考え方を共有し、誇りをもって、そしてその一点を前面にだし、ある部分は飲み込みながらも皆が協力していくことが求められているのだと思います。
 
 我々がみていて医療に立ち向かうすべての医療関係者の底力というか、思いの深さに感動することがよくあります。
 
 診療所であっても、受付けのスタッフが声掛けをしながら患者さんの手をとり、あるいは、そこまでしなくても歩行を妨げるものがないように歩きながら外まで見送る姿や態度をみると、彼女たちの心底からの優しさや思いやりに胸が熱くなることがあります。
 
 そうした行動を病院でとることが困難であるとしても、言葉の端橋や目の奥にある慈愛を感じるスタッフが多く存在する病院も数多くあります。
 
 課題として、いわゆる通常の組織論でいわれる組織の成果を阻害するいくつかの属性を排除する運営が行われる仕組みづくりや人材育成が徹底して行われることがあげられます。一つの診療所でも一つの病院でも満点をとれるまでそうした試みが行われると、日本の優れた医療はさらに価値を増すのではないかと、ときどき思ったりします。
 
 なお、これは接遇といった観点からだけの文脈ではなく、患者さんのニーズにできるだけ的確に応えることができる医療の質をどう高めていくのかというところからのアプローチであることを確認したいと思います。
 
 

医療と地域産業振興

今日、北海道の医療関係の方と話をして気がついたことがあります。地方人口が減少すると病院が一つ、また一つと破綻。

医療がその地域からなくなると、それをきっかけとしてさらに人口が減りはじめる。医療と人口の関係は密接で、少なくとも最後の砦の病院がなくなったあとは、劇的に人口は減るのだろうという予想が着きました。

結局、北海道の海洋資源が潤沢でも、医療がなければ漁民を守れない。漁業を維持できないという結論です。酪農も、農業も状況は同じです。これは、食料が確保できなくなることを意味しています。

生活の基盤である医療をどう維持するかはミクロ問題としてとても重要であり、マクロの視点で医療政策の効率を語るだけではとても足りないことがわかりました。医療の切り捨ては食料の放棄に繋がるというロジックです。

これは一次産業を医療過疎地で営む人々だけではなく、国民全体にとって大きな問題です。やばい。

 今日は少し難しいかもしれませんが、DPC病院にとってはとても重要なことなので少し触れてみます。

 患者別疾病別原価計算を6年以上行っている病院があります。すでにすべての患者の日々の利益が計算できます。病院全体の一定期間の患者の損益をみると、この病院では患者数でいえば40%以上の患者が赤字で退院しています。金額ベースでいっても近い数字で退院していることが判ります。
 結局、営業利益ベースにおけるすべての損益を個人個人に割り振りますから、黒字の患者さんと赤字の患者さんの差が病院の営業利益になるというイメージです。

 こうしてみると、そもそも国の点数の決め方から赤字がでてしますという疾患がみえてきますし、当然ですが、原価の大きさにより赤字がでるでないが決定されることが判ります。この病院は2年前に建て替えをしていますが、建て替え前とでは間接費の配賦に4000円以上の原価の相違があることが判ります。

 固定費を外して限界利益でみるということも可能ですが、ここでは常に全部原価で計算をしています。
したがって、病棟別にみて間接費の配賦額が異なりますし、また稼働率が高いときと低いときでは、当然稼働率が低いときのほうが、一人当たり患者の配賦額が増加し、一人当たりの利益が削減されます。

 ここで、ざっとですが、DPC病院で患者別疾病別原価計算で赤字になる傾向が高い要因を説明します。
 1.手術時に時間がかかる
 2.手術時に多くの医師看護師が関与する
 3.在院日数が挟間を超える
 4.転棟時期が遅れる
 5.リオペがある
 6.感染が起こる
 7.アクシデントレベル2挟間を超える
 8.アクシデントレベル3b以上でコストが発生する
 9.パス外処方をする
10.他科受診、他病院受診がある
11.入院した病棟稼働率が低い
12.救急入院が多い
13.出来高が少ない

 ただし、患者別利益は、患者数や出来高領域に大きく影響されることがわかります。結局のところ、増患、出来高アップ、生産性向上を行うことが利益を出すポイントであるという結論であり、これらに関する実施事項を列挙し、徹底的に管理することがDPC病院が利益を出すポイントであるということが結論です。

 詳細にはかなり多くの着眼がありますが、またの機会に提示することにします。

4月から新事業年度が開始される多くの病院で、3月の経営方針発表に向けた活動が行われています。

組織が機能するためには、組織構成員の意識を一にする必要があります。人がどのように成果をあげるのかに組織のパフォーマンスが依存するからです。

当たりませのことではありますが明確な経営方針が開示されない、開示されても目標化されない。目標化されても管理されない。管理されても評価されない。といったことが行われている病院が多数あります。

現場の課題や環境の問題を解決するために熟考し、練りに練った明文化した経営方針を開示すること。その達成方法を組織で先に想定し、各部署から出た対策を補足、あるいは支援するかたちで現場に浸透させていくことにより実効性を担保します。

これらは、ガバナンスの基本的ルールであるとともに、実際に成果を獲得するための重要なマネジメントフローです。本来、どのような組織においてもこのようなながれをつくりあげていない組織が期待通りの成果をあげるのはとても困難です。

センシティブな業務の集積された医療においては、こうしたながれをつくりださなければ成果を思うようにあげていくことは不可能に近いと思います。

とりわけ医療制度改革が進み、業態ごとにとても厳しい環境に直面する病院において、職員一丸となり活動するためには、病院の進む方向を明確にし、戦略化し、具体化し、組織に落とし込み、職員一人一人の行動をそれらの方向に収斂させることこそが重要です。

まずは、自院が上記のながれをもった活動をしているのか、実質的に成果をあげる体制になっているのか、そのための文化や風土を醸成する環境があるか、リーダーがいるか、支援する部隊があるか、といったことについて検証してみる必要があります。

われわれが支援させていただく病院はすべて、こうしたことを行える体質をもっています。というよりも、人はそうした環境があれば力を発揮できる生き物であるという思いがあります。

ただ、誰もそれを責任をもって遂行しようとしない。組織を動かすことができないといった病院が多くあります。

真剣に何かを変えようとするときには、もっとも効果的かつ合理的な仕組みを活用することが必要です。

確かに上記は簡単なようにみえて、かなりの分析や調査、議論を重ねたうえではじめて最適化されるものであることは間違いがありません。しかし、まずはフレームワークの確実性を検証し、不足するところを補てんし、修正し、あるべきかたちとなるよう行動を開始することが大切です。

形式だけではなく、実質を確保できるよう、誰かが立ち上がり、活動を開始する必要があります。
もう医療に残された時間はそれほど多くない、ということに気が付かなければならないと、私は思います。

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