よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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経営方針の大切さ

 もうすぐ今年も終わります。先ほどまで病院の理事長と来年の経営方針についてミーティングしていました。経営方針はとても大切です。病院の戦略や事業内容を直接示すからです。3年の中期経営計画にて大きなながれをつくるとともに、当年度の方針として年度経営方針を提示します。
 
 経営方針があることにより、目標が明確になり、個々人の役割や行うべき活動も確実になります。これがなければただ、毎日ルーチンを進めるだけの日々となります。
 
 もちろん、医療においては行うべきことを確実に、日々しっかりと行うことが必要です。個々の処置や手技時代に間違いがあれば、治療を継続することができません。安全にかつ信頼される医療を行うためには、個々人の職員の的確な行動が求められるます。医師をはじめとした、あらゆる職種の職員が、それぞれの役割を果たすための仕組みや個人の研鑽が常に求められ、またそれぞれの機能の連携が的確に行われることが期待されています。
 
 しかし、経営方針や具体的な目標があることで、そうした日々の活動に柱が確立され、あるときにはより高い機能を求めた仕組みづくりや、システム導入、制度にのっとった活動が行われることで、より高い質の医療をつくりあげていくことが可能です。建物においても、設備においても機能を高め、また患者さんに対して治療を受けやすい環境をつくることもこの範疇に含まれます。
 
 ルーチンを支える仕組みや個人の技術技能向上への取組みが、合目的的に実施されることこそが日々の活動を的確に、またより高いレンジで仕事をしていくために必要なことであると、いうことができます。
 
 多くの医師や職員との面談において、将来の方向を明確にしてほしい、ヴィジョンを明確にしてほしいという意見が多くでます。縁があって勤務している病院のアクティビティが高まるということは自分の活躍する機会が増加するということでもあり、やはり常に先をみて、「何か」に挑戦する組織を各人が求めていることがわかります。
 
 制度を俯瞰し、また日本の医療の在り方を議論し、自院のマーケットをみたうえで、また、自院の経営資源を斟酌したうえで、中期経営計画の立案を行い、年度の経営方針を提示し、目標化し、目標管理制度により各部門や個人に落とし込んでいく作業を病院は怠ることができません。とりわけ職員一人ひとりに光をあてた評価制度や教育制度整備が求められています。
 
 結局は知的労働集約的産業である医療において、力を発揮するのは各職員であるし、彼らを活かす仕組みであるからです。いずれにしても、1月に開示される経営方針発表が病院のそして地域医療の変革をもたらすことを強く期待しています(注)。
 
(注)経営方針は予算化され、目標化されます。3月決算の病院においては、具体的な部門目標は3月までに確立され、4月からの活動に織り込まれることが通常です。
 
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 新橋の駅の機関車のイルミネーションがとてもきれいです。この時期になると、ジングルベルやサンタクロースの歌が駅前広場にながれ、いつもにぎわっているこの場所はさらににぎわうことになります。
 
 もともと新橋の機関車は待ち合わせの場所で有名で、人が集まってくるところです。毎時間、針が12を指すと、
汽笛が鳴り、このようなイルミネーションが点灯することになっていますが、夜になるとこのようにきれいにライトアップされ、また自らも光り輝くようになっています。
 現在はクリスマスバージョンということで、いつもよりも多少イルミネーションが綺麗になっています。
 
 さて、坂道をたくさんの客車を引っ張り煙を吐きながら登っていく機関車は、魅力的だし力づよいものを感じます。もちろん私は東京で育っていますから、実際に機関車を間近に見ることはありませんでしたが、地方にいったときに昔は機関車を垣間見ることがありましたし、また映像では十分にそれを認識しています。
 さて、機関車といえば、貨車や客車をけん引する力をもっっていてよくリーダーに例えられることがあります。まさに病院のリーダー、理事長や院長が機関車に該当します。
 
 機関車だけが駆動車であった時代から、新幹線のようにいくつかの駆動車をもち、先頭はもちろん駆動車であるけれどもそれぞれが駆動機能をもつ列車における時代に変わりましたが、もともろリーダーはどちらかというと機関車型である必要があるのではないかと考えています。
 
 もちろん、発想としては新幹線型ではありますが、やはり先頭を走る、燃料を供給しながら、速度も決める、そして自らの意志で時間や燃料の消費を考えながら走り続けるほうが、管制室ですべて管理され、多くの人が見守るなかで、ただ運転をするだけの(勿論他に行うべきことは数多くあると思いますし、運転手さんの役割は多様であるとは思いますが)運転手をもつ新幹線とでは大きくエネルギーに違いがあるのだと思います。
 
 そうしたなかで、リーダーが行うべきことは何であるのかをよく考えます。組織の規模や業態、競合、そしてその時点の業績により大きくリーダーシップは変わってくるとは思います。しかし、方向を示し徹底するということ、さらに役割を明確にして、それぞれを尊重しながら役割を果たすということについては一定の仕組みをつくりあげることが必要だと考えています。
 
 多くの病院で職員との面談をする機会がありますが、決まって方向が見えない、どこにいくのか、不安であるということを聴取します。明確な戦略を出すのは以外と難しくはなく、現状の医療環境や制度、地域の人口動態や厚労省の考えている方向をチェックすれば、ある程度先が読める現状です。
 
 近隣マーケティングも必要だと考えますが、現状ではまさに機能分化や平均在院日数短縮による病院病床削減といったキーワードや、したがって地域連携や介護期医療への参入、さらに生産性向上と、そのための教育強化といったことが大きな、かつ普遍的なテーマであるということになります。
 
 自院の現状をすべて把握したうえで、あるべき形を想定し、そのギャップを埋めるかたちで戦略を立案するし、経営方針を提示する。目標管理制度を活用し組織の役割を提示する。さらに毎月の経営会議にて、そうした考え方を徹底するためのガバナンス(統治)を行うといったこがとても、シンプルかつ実効性のたかいシステムであるということに気が付かなければなりません。
 
 あとは徹底するための教育や組織活動円滑化阻害要因を排除するための病院全体としての業務見直し、すなわち業務改善や部署間コンフリクトの解消を図る。ディスチャージやカンファレンスを含めた入退院関係のシステム整備を行うこと。
 
 そして医療の質を向上するための委員会活動を通じた改革をさらに実施するということが求められます。マニュアル、感染症対策、NST、褥瘡、摂食障害、リスクマネジメント、クリティカルパスを含めたコスト関係、薬剤、医材関係、衛生、酸素等々さまざまな委員会の運営を病院の方針のもとに運営していくことが必要です。
 
 忘れてはならないのはマニュアルを軸とした職場内教育の実施や職務基準を基礎とした考課制度の導入ですし、結果としての成果を把握することや、方向を提示するための管理会計の導入は不可欠です。
 
 ということを機関車をみながら考えました。リーダーはリーダーシップを発揮し、組織をけん引する。しかし、リーダーシップはリーダーだからといってそのまま発揮されるのではなく、部下から受容されてはじめて機能することも考えました。リーダーシップを発揮する真のリーダーとなるためには、部下からついていきたいと思ってもらえる上司になる必要があるということが、たまたま20時になり機関車が汽笛をあげたとき、脳裏をよこぎりました。
 
 真のリーダーとなるのは難しい。しかし真のリーダーとならなければ組織をあるところに誘導することは困難です。牽引することは難しい。真のリーダーが数多く輩出され、日本の医療を、いや少なくともその病院のある地域の医療を護り続けることができるよう、いつも期待していますし、私たちもできることを行っていく決意をしています。

活きること

いま、札幌から羽田に帰りモノレールで浜松町に向かっています。何回、何十回、何百回と、この乗り物を利用しています。人が代わり、車両が代わり、新駅ができ、国際空港ができ、辺りのビルが建設され住宅が建ち、ガスタンクがなくなり、競馬場が改修され、海が綺麗になり…。時代が代わり自分も歴史を刻み、環境も代わり、仕事も代わり…。こうしてみるといろいろなことが変化しているなかで、確実なのは自分がここにいると言うこと。生きていることだけだと思います。しかし、時間の経過と変化のなかで、活きているのかを考えます。人生のなかで、社会のなかで、日本のなかで、海外で、今の自分はただ生き長らえているだけではないという、確信をもつ活動をしているのか、について反芻する必要があると、ふと考えます。そうこうしている間にも、モノレールは浜松町に到着します…。

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 本日、国債医療福祉大学大学院でのサードのレクチャー終了しました。

 財務管理と経営分析です。今回は3度目の講師をさせていただきました。毎回、全国から看護部長クラスの看護師の方々に受講していただきます。いわゆる病院の経営幹部であり、病院職員のマジョリティをもつ看護部のトップまたは近い方々です。

 彼女たちは看護に関してはみな高い見識と経験を積んており、したがって各地有数の病院の看護部を担う幹部として、しっかりと実績を残されてきた、そしていまも現場でバリバリ成果をあげているリーダーです。みな、真剣でかつ明るく、そして前向きな魅力的な女性たちです。

 もちろん、現場では多くの看護スタッフのリーダーとして日々指導を行い、教育を徹底し率先して、そして懸命に活躍している幹部です。

 そのうえでファースト、セカンド、そしてサードと看護管理について学習し、経営幹部としてさらに見識を深め、現場での指導に理論的裏付けをつけて、より高いリーダーシップを発揮することを目的としてここに来ている方々です。

 財務管理や経営分析は、会計を基礎とした管理手法の一つであり、病院が計画し行動した結果をモニタリングするだけではなく、まさにヴィジョンをたて戦略を立案するための情報を提供する源泉となるものです。会計により組織は可視化され、次の行動のための基礎となります。
 計画立案機能や測定機能をもつ社会科学であるということができます。

 今回は、戦略が経営方針となり、経営方針が目標に落ち、指標化され、日々の行動により達成されるということを説明し、日常の行動が結果として財務諸表とつながっていること、したがっていかに日常の改善活動や教育が重要であるのかについて説明をしました。

 財務会計と管理会計の相違、管理会計の内容、すなわち部門別損益計算や患者別疾病別原価計算が、いかに現場の課題や利益阻害要因を炙り出していくのか、そしてそれらを改善することにより、適正利益を得ることができるのかについての紹介を行いました。

もちろん、簿記についてルカパチオリが15世紀に複式簿記を発明し、一航海一会計の時代からゴーイングコンサーンとしての継続企業を前提としたワンイヤールールがうまれ、病院の決算が年一回おこなわれること、そしてそこでは期末日現在の財政状態を表す貸借対照表が作成され、また一年間の経営成績を表すための損益計算書が作成されること、さらにキャッシュフローマネジメントのためのCF計算書についても紹介し、財務諸表全体の連関、そして借方、貸方についての説明を行い簿記のレクチャーに入りました。

 簿記は彼女たちにとって未踏峰の世界であり、なかなか困難な世界であったにもかかわらず、仕訳、すなわち、会計事象を簿記により表現するところについても学習を行い、簿記の初期の問題もいくつもチャレンジしてもらうことになりました。簿記を理解することは経営を理解することの唾一歩であると、サードの教科書にも書いてあったことをあとで知り、胸をなでおろしたのですが、やはり仕訳はかなり苦しい修行のようであったのではないかと申し訳なく思っています。

 もちろん、2日間、12時間のレクチャーですべてが完了するものでもなく、また簿記や財務諸表の読み方を講義後現場で使えるまで、知識を深めることができるものでもないと理解しています。

 しかし、この2日間を基礎として、会計や経営、さらにはあらゆる現場における活動が定量化できる、という部分について興味をもってもらえるのであれば、必ず病院において欠落しているマネジメントの基本的領域に、しっかりと根を下ろした活動をしていただけるようになると考え、あえて簿記から財務諸表、管理会計、そしてマネジメントそのものについての説明をいくつかさせていただきました。

 損益分岐点分析からの短期利益計画や、安全性や収益性、成長性に関する財務分析も、本稿の目的のひとつでもあったため、一定の事例による分析も行いました。

 いずれにしても、病院に入れば、電気はついているは、自動受付機はあるは、派遣会社のスタッフによる受付は行われるは、電子カルテはあるは、CTはあるは検査機器はあるは、もちろん、土地建物はあるは、看護師量の敷金はあるは、賞与のための借入は行うは、壁の修理はするは、書籍は購入するは、交通費の仮払いは行うは、といったように、すべてのものや取引はすべて会計の対象であり、仕訳の対象となることについても説明し、できるだけリアリティのあるイメージをつかんでもらいました。

 こうして整理していても、あまりにも多岐にわたる領域について、したり顔で説明してしまったことに恥ずかしさでいっぱいではありますが、何かをつかんでもらえればと今でも思い考えています。

 サードの看護部長やその予備軍の方々が、経営そのものについても興味をもち、また現場の活動と経営そのものを連結させ考えることができたり、現場を改善することで病院全体の収支や利益に影響を及ぼすことができるようになっていくことが日本の医療を護る大きな要因であると、私は考えています。

 あれこれ大騒ぎしてレクチャーを進めましたが、みなさん結局は最後までついてきていただき本当に感謝しています。これからのそれぞれの現場での活躍を期待しています。なお、高橋泰教授も途中で教室にきていただき、飛び入りでDPC下における管理会計や、新しい管理の在り方についてレクチャーをしていただきもしました。みなさん本当に、ありがとうございました。

やらないことを決める

いまふとバスに乗り移動しながら思うこと。

やらないことを決めること。もっと言えばやってはいけないことを決めることが必要です。

本当にやりたいこと、やらなければならないことをするためには、いま不必要なこと、やってはいけないことをやっては駄目なんですね。

これを貫き通すことはとても難しいとは思いますが、その領域に入らなければ、やりたいこと、やらなければならないことができなくなります。

タイムマネジメントのレクチャーをいろいろな場所で行っていますが、先ずは、上記の意識があって、あるいは決意があって、はじめてタイムマネジメントが成立するのだと言うことに気がつきました。

もっと前にそれがわかっていたらと悔やみますが、これからそれを意識して時間を有効に使い成果をあげていきたいと思います。具体的に当面止めることを、さすがにここでは書けないこともありますが、リスト化し行動したいといます。

人生には無駄や紆余曲折があり、また感性や教養を身につけることも必要でしょう。時事や経済、政治外交に興味をもつ、あるいは積極的に関与する必要もあります。

ただ、少なくともこの一二年は、それらを排除し、狭義の意味で自分に力をつける時間を最大限とることに注力したいと思います。いまは、そうした時だと私は考えています。とても単純なことですが、決意することができました。実行します。

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