よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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医療現場の現実

 ほぼ毎日病院を訪問していると、多くのことを考えます。病院には現場とマネジメントが明確に存在しています。
現場は患者さんを懸命に治療するケアをする場ですが、別途、現場を支えるマネジメントが院内で多様に行われています。

 現場が働き易い環境をつくるために、戦略を明確にした外来や病棟運営が行われます。施設基準をクリヤーし、医療の質を高めるためのさまざまな活動のために、人が採用されたり委員会が運営されたりします。ルールを明確にすることや、計画通りに治療やケアが進むよう道具が提供され、それぞれがうまく使えるように、評価や教育が行われます。必要な物品があれば予算編成のなかで優先順位を決めて購入されるし、まったなしの物品は即時入手され、現場に提供されます。

 さらに現場の活動は可視化され、戦略の間違いや現場の課題が明らかになります。月次決算が正確化、迅速化され現場にフィードバックされることで戦略は修正され、現場は行動を変化させながらより患者さんの視点で活動を行います。
 もちろん、日本の場合には診療報酬の仕組みを理解し、そのルールにしたがって行動しなければ収益を得られないため、診療報酬改定にはとても気を遣います。海外では民間の保険を使う病院が多く、許可さえあれば病床数や診療内容も報酬も自由に決める国があることからすれば、日本は厳しい規制のなかで医療が行われていることも事実です。
 また、患者が負担する診療費についていえば、グローバルでみると差があり、例えばアメリカとインドとか、中東とタイランドとかの差を利用したメディカルツーリズムがあり、縦横無尽に医療を受ける機会を求めて患者が移動していることを考えると、社会保障制度における国民皆保険制度がいかに国民にとっていごこちのよいものであるのかが分かります。

 マネジメントなく医療人の思いをもって医療を行っても、医療は完結します。実際に、医療のルールさえ守っていれば、それが不効率であれ、効率的であれ医療は継続されます。組織として利益がでるとかでないとか、人が育成されるとかされないとが、給料が安いとか高いとか、設備が新しいとか古いとか、無関係に、いまある資源のなかで医療そのものが適切に行なわれれば、医療の成果をあげることができます。

 しかし、社会保障費が増加し、税収が減り、歳出が増加すると結局医療を行うことで得られた報酬が絞られることになり、従来廻っていたキャッシュが廻らなります。

 報酬や資金にもしっかりと目をやって管理を適切に行なっていかなければ、組織の維持が困難になり、結局は医療を継続するための根幹が崩れてきます。医療はマネジメントがなくても、医師や看護師、コメディカルがいれば適切に実施される可能性がありますが、組織が存続しなければ医療は制約を受けることは事実です。

 できるだけ高い質の医療を担保するためにも、優れた職員を育成し、適切な医療のための環境づくりを行い、医療人としてのプライドをもって医療にまい進できる組織をつくらなければ、病院が維持できない可能性がでてくることについて、いま多くの病院が気付いています。

 事務は事務として適切な事務を行い、病棟での支援を行うとともに診療報酬を正しく請求し、また患者さんやご家族から回収する。報酬体系を明確にしたうえで、頑張った職員にはそれに見合った報酬が支払われる。部署間のコンフリクトを発生させないよう、社会人としての職員を育成し、さらに人間力を身に付けることができる組織風土や文化づくりに精を出さなければなりません。

 マネジメントの巧拙が、組織存続の要諦になるということをしっかりと考えなければならないということがわかります。言ったことをやらない。指示を受けても実施しない、遅れる、間違える、繰り返す、やり直す、といった無駄をどのように排除するのか。やはり仕組みの見直しと個人の技術技能の向上が必要になります。

 社会保障費の抑制が行われるのであれば、低減した報酬をどのように増加させていくのか、保険収入だけではなく保険外収入をどのように増やすのか、コストをどのように削減するのか、外注していたものを内製化することでメリットがあれば、内製化を行うなど、多くのことを考えて組織を守らなければなりません。
 
 医療マネジメントシステム全体を理解し、組織運営を行うことで、職員を護り、現場を支えていくことが求められています。
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やるべきこと

医療のこれからが混沌としています。

国家予算の脆弱性は明らかであるものの、反する意見があり、一部にしか危機感が醸成されていない気がしています。

日本のこれからを考えると少子高齢化に処方箋はなく、人口が少なくてもいい、縮小均衡をすれば大丈夫、どの意見も多くあるものの、具体的な方法は示されてません。

現状からそこに至るまでには大きな痛みがあるはずなのに、その全貌が明らかになっていないのです。

我々はどのように医療を考えれば良いのか手探りの毎日が続いています。

ただ、明らかなことは一つあります。

地域にあった自院の役割を果たす病院が残ること。

職員が活かされ、地域から大事にされる医療を提供できる組織をどう造るのか。その命題に果敢に挑戦することが大切だと思います。

毎日を懸命に、やるべきことをやれるよう活動していきたいと思います。

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 やりたいことをすっとできることができれば幸せです。

 やりたいことがあってもなかなか手がつかなかったり、やりかけて止めてしまう、止めざるを得ないことがあります。ただ、出来ていないということは結局のところ、本当にやりたいと思っていないからなのかも知れないと思います。最近、やり残していることをどう実現していくのかを考え、全て実行するために動き始めています。

 なんとなくやりたいことの整理がつき、一つひとつ出来上がって来ている実感が持てるようになりました。そこで以前と異なることがあります。それは助けてくれる人がいること。もちろん仕事なので、ただ助けてくれるわけではなく、そこにはビジネスがあります。

 しかし、いくらビジネスであっても、タイミングや人、共感がなければ先に進むことは出来ません。時期が来た、ということなのでしょうか。医療環境が益々悪化し、日本の未来が見えづらくなってきています。漠然とした、しかし、リアリティーのある危機感が迫っています。

 今やらなければならないという切迫感があることが、背中をおしていると理解しています。それぞれが、それぞれの思いで、やりたくてできていなかったことを行うため、何かのきっかけを創り新しい行動を始めていくことができれば、いろいろなことが変わってくるのではないかと、期待しています。

 もうすぐ今年も、4月になります。

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病院改革の基本

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 以前から説明していましたが、医療は人であるということが最近さらに納得できるようになりました。医師がリーダーシップをとれるかどうかということが最も重要であることは間違いがありませんが、例え、現場の医師がリーダーシップをとっても、トップが正しい、誰からも尊敬されるリーダーでなければ、病院運営がうまくいかない事例が数多くあります。

 現場の医師のやる気をそぐ事例が数多くあり、それが職員に伝播して、病院のパフォーマンスが落ちるというながれです。基本的に、現場は患者さんのために、反射的に動く意識をもって活動しており、その意識が減ずるということはありません。しかし、ふと我に返ると、評価はされない、教育されていない、体制が変わらない、それどころかコストカットの指示は多く、かつ不足する機器や修理すべきアイテムに対してまったがかかるといったことが続き、心が折れる、といった表現が適切かもしれません。

 ここで留意すべきは、戦略です。病院が適切なヴィジョンをもち、組織戦略を確立し、トップがその事業計画を一つひとつ達成しようと、日々自らが動き、また指示をして、また職員を鼓舞しながら一緒に汗をかく。増患のためになにをするのか、医師の招聘や、イベント、営業活動や連携強化といったことに対し、自院の業態に合わせた活動を行うことができれば、活気もでてくるし、地域医療を維持するための適性利益を得ることもできます。ヴィジョン、戦略不在が、組織を疲弊させ、縮小均衡を招き、トップの判断を誤らせ、ネガティブにすることで、組織の成長が止まるという帰結です。

 トップは、あるべきマネジメントに必要な人材を確保し、現場の部署長に役割を与え、依頼をし、支援しながら、日々の病院改革を行わなければならないことが分かります。そうはいっても、現場スタッフでやる気のない事務職が多く、医事に問題がある、事務処理に課題があり、現場が安心して仕事ができないという事例もあり、職員一人ひとりが、やる気を出す、力をつける、本来やらなければならいことができるよう評価育成することももちろん、重要なテーマです。
 
 トップがリーダーシップを発揮する、現場も人を育成する、そして皆がやるべきことをしっかりとられる組織づくりが求められていると考えています。これらは当たりまえのことですが、現場に入ると、この通りにできないさまざまな障害があり、いつも悩みます。しかし、なんとか絡んだ糸をほぐすように、一人ひとりとの話し合いを通じ、現状の認識と、到達点の提示を行いながら、できることを着実に行なえるよう努力していかなければと思います。

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明日退院します

 明日やっと退院することができます。この大学病院には3度目の入院でした。1度目は3年前の胆のう摘出で60日間入院、2度目は数日ですが尿管結石、そして今度は一部腹膜炎、虫垂炎切除で11日という感じです。いつもぎりぎりまで入院せず、予定入院は尿管結石だけという離れ業で、通常よりもながめの入院になっています。胆石から胆のう炎になったときには数カ月放置していたので、検査も含めて2回の入退院を繰り返し、とても大変な思いをしましたが、今回も意を決して仕事を休み病院の外来に行き即入、緊急手術となったのでした。
破裂寸前の化膿した虫垂炎を小腸がぐるぐる巻きにして、腹膜炎が広がらないように抑えてくれていました。
CRPは20近い状況でしたが、不思議と緊急手術といわれたときに、痛みがないように感じたのはそのせいかもといわれました。医師によれば、もう少し遅ければ閉塞が起こり、腹膜炎が広がり、腸を切って縫合せざるをえない可能性があったということでした。

 ただ、誤解の内容にいえば、診療所はいつも受診していて、投薬をしてもらっているのですが、振り返ると結局は腹痛の原因が分からず、今回も通院を続け悪化しています。

 大学で医師に、診療所に通院していたときのデータを見せると、主訴とこの所見は明らかにそうでしょう、と言われました。複数の診療所、それも懇意にしているかかりつけ医での診断が違っていたというのはとても切ない思いがあります。患者の立場に立つとやはり設備がそろっていて迅速診断ができる病院に行きたくなる気持ちが分かります。
 現状をどうしなければならないのかということについてはここでは触れませんが、私たちには何ができるのかを考えなければならないと思っています。

 いずれにしても、この病院は看護師さんが訓練されていて、気遣いも心地よくベッドで体を動かせないときにも、本当によくしてもらいました。確かに看護師さんとお話しをしていて、患者用パスもないし、バリアンスマネジメントも行っていない、目標管理は賞与に影響させない、といったテーマはあるものの、一人ひとりの思いが患者に対する行動としてできあがっていて、どの看護師さんも皆気持ちのよい看護をしてくれました。
 ここで学んだ看護師さんが数年たつと地元や他の病院に移っていくのですが、同じ環境はないとしても、行った先々の病院で活躍するのだろうと思うと、とても安心した気持ちになることができます。

 なお、教授を始め、何人もの医師にも細やかに対応していただき、大変感謝しています。皆が誇りをもち、チームで対応してくれていて、それももちろん一番の安心材料であったことは明らかです。

 またまた患者さんの気持ちにほんの少しだけなることができる機会をもらい、ありがたいという思いで明日退院を迎えます。来週から元の生活に戻りますが、こんどこそ毎週休日をつくり、その時間を他の曜日での仕事を集中することで取り戻す作戦で活動していきたいと思います。弊社社員やクライントの方々にも迷惑をかけ、また多くの方々に助けられて生きられていることに感謝し、だからこそ健康を維持するために、学習を積み重ねながら、できることをしっかりと行えるよう頑張りたいと思っています。
 ありがとうございました。

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