よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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 教育には3つの方法があります。職場内教育、集合教育、自己啓発がそれらです。
 医療現場でもっとも大切な教育は職場内教育です。職場での業務が行えなければ、医療活動が行えないからです。
 したがって入職年次ごとに業務を決めた職務基準や職務基準の個々の業務についてノウハウ書としてのマニュアルを作成し、各職場に所属する個人の教育が行われます。
 職場内教育で理解できないことがあったり、不足するところがあれば集合教育を行い、職場内教育を補います。さらに、判らない事や知りたいことがあれば、自己啓発により、各個人がそれぞれの認識に応じた教育を行うことが一般的です。
 
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 各職場で職場内教育が行われるにあたり、焦点を絞った教育が行われる必要があります。
姿勢や態度、挨拶や礼節も不可欠ですが、まずは病院の標準、すなわち職務基準やマニュアルと照らし合わせ、ある行為ができない、ある手技がうまく行えない、あることがうまくいかないといった課題を教育の対象としなければなりません。
教育する側と本人との間だけで課題を理解するだけではなく、課題を記録して網羅的に把握し、それをひとつひとつ消していく方法を採用します。教育カルテの作成が有効です。 
教育カルテは個人の問題点を整理し、カルテに記載するとともに、一人ひとりの教育のプロセスをカルテに書き、管理をしていくものです。患者さんにカルテがあり治療の経過を記載しますが、職員全員にカルテを作成し、教育の経過を記載するとしています。
教育カルテは、評価の結果や教育の過去、過程、結果をすべて記載し、教育の鑑としていくものです。個人カルテには、
(1)本人の課題
(2)レベル、どこまでできるようにするのか
(3)誰が教育するのか
(4)いつまでに行うのか
(5)結果はどうであったのか
が記載されるために、個人は自分できなかったことができるようになった経過の履歴を知ることができます。1年前はこんなことができなかった、今はこんなことができるようになった、ということを把握できるため、皆が対象者の振り返りを行えるとともに、対象者はできるようになったことを可視化できるために、自信をつけることができます。
「一人ひとりの職員に光を当てた教育」のための教育カルテを活用し、教える側、教育を受ける側が双方で確認しながら教育が行われることや、そのプロセスが第三者にも理解できることに大きな意味があります。教育カルテを縦横無尽に使いこなすことで、職員全員が遣り甲斐をもって成長できるようになります。

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私が歩んだ道は、海外で活動するためにあったと、どきどき考える。しかし、ここに来るまでに20年前から香港や中国でいくつも会社を設立しビジネス創造にトライし、ベトナムを含むアセアン9ヶ国を訪問しリサーチをし、ホーチミンの診療所への投資をしてきたものの、結局は軸足を日本に残したままの、趣味の域を出ない活動であったのだと思う。やり残したことが数多くあり、日本の活動を捨象できないと考えていたからだ。しかし、これからの日本を考えれば考えるほど日本のナレッジを海外に出せるこの数年間が最後のチャレンジする機会なのだと、危機感をもっていることも事実。趣味なら趣味でよいと割りきり、で来るところまでやろうと言う思いがアセアン進出支援協会の活動である。小さな結果が出せればそれでいい。現地に行けば分かるがアセアンにおける中国の外交の熱の入れようは半端ではなく、国の将来をかけた闘いであることが明白。日本はそれなりの外交でアセアンに関与しているが、いかにも片手間。日本から出る国民も少なく現地への浸透も中国や韓国の後塵を拝する。これでいいのかと思う。勢いのない日本。できることでいいので一歩でも前に進もう。これが私の結論だ。もう少しで本格的な活動がスタートする。なお、写真はラオスの病院をリサーチしていたときにミーティングをした医師と看護師さん。みな、日本には期待していました。この病院はODA(政府開発援助)で建設された病院です。

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 27年の介護保険改定、28年の診療報酬改定、29年の消費税改定、30年の医療介護同時改定と、イベントがもりだくさんの現状において、いま、日本の医療や介護はとんでもない環境に置かれています。社会保障費の削減が叫ばれるなか、これから右肩あがりの報酬改定はありません。どこかがマイナスになり、どこかが一時的にプラスになるという改定はありますが、全体として医療費が抑制されるとともに、高齢者が増加するなかで一人当たりの医療費や介護費は引き下げられるということが当然のこととなってきます。

 財政の硬直化、後世への借金の押しつけ、そして金利上昇が現在の財政における問題点としてあげられていますが、貨幣量を増加させ、物価を押し上げること、株価をあげることでそれらを解決しようとしています。基本的に、4月から6月のGDPはマイナスとなり、物価はあがったものの、給与はあがらず、有効求人倍率は維持されているものの、これといった牽引役がないなかでの経済運営が行われています。

 景気上昇はないという前提で、医療費、介護費を削減し、かつ自己負担を徐々に高くしていく日本の医療介護環境のなかで、我々が行うことは増患対策です。医業収益=単価×患者数(診療所はこれに×リピート率が加わります)。単価は前提として引下げらえる政策です。増患により自然に単価があがることはあっても単価にフォーカスして単価をあげようとししても患者数が減るなどの結果、大きな成果をあげられないということが前提となっています。

 結局のところ、増患をどのように行うのかが帰結であり、そのための医療の質向上、生産性向上ということになります。増患するなかで自然に単価はあがり、病院としての業績を維持できます。
 介護においても利用者をどのように増加させるのか、保険外収入をどのようにとるのかが議論の対象となります。医療の質の向上は、仕事の仕組みの見直し、個人の技術技能向上であると永年言い続けていますが、ここがクリヤーできれば、生産性も向上し、新規の患者が増加すれば単価もあがるというながれが生まれます。

 もちろん、病院の外部への告知、介護事業の質を喧伝することも必要です。ただ、まずは仕事の仕組みをみなおし、個人の技術技能を向上させる取組みを徹底して行うことが、大きな成果をあげるための王道であり、少なくとも自院や自施設が残るための必須事項であるということを忘れてはなりません。





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ベトナムの政府関係者や医師、病院経営企画担当者を交えての調印式が終わりました。壮大な計画が議論され、大きなビジネスになります。政府の許可を待って(新しいレギュレーションが7月1日が施行され、投資が厳しくなりました。これからが大変です)、診療所の運営参画が始まります。

当初は小児科への経営参画ですが、徐々に他診療所への展開を行い最終的には、ホーチミンシティで10程度の診療所や10程度の薬局への経営参加をしていく予定です。のちに、ダナンやハノイへの展開も含め、ベトナムでもっとも大きな中堅の診療所チェーンとして展開を行うことができたらと考えています。これから随時報告していきますので、ご支援よろしくお願いいたします。

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 日本の財政が逼迫していることは、既に多くの国民が理解しています。しかし、具体的にどのような未来があるのかについて明確な絵柄を描ける人は少ないと思います。
 医療の生末や介護のこれからについても、出生率が低いまま、高齢者が増加すること、就業人口が減少していることから、国民生産は小さくなり、海外での収益を得るにしても、限界がでてくることは誰の目にも明らかです。そのようななか、どのように現状に抗えばよいのか。

 まずは、足元をかため、いま行っている事業をどのように生産性の高いものにしていくのかに注力すること。さらには、国内で人口の多い地域で、医療や介護を行うことが基本的な発想になります。規模の拡大による生産性向上をも含め、できるだけ勢力を大きくする、多様化することが必要です。もちろん、むやみに多角化を行い、採算がとれない事業に手を出すのではなく、現在の事業の延長線上にある、あるいは現事業がよりよい成果を埋める領域への進出が期待されることはいうまでもありません。
 
 結局は人の教育と、仕組みの見直しになります。これを日々の業務に埋没し、手が付けられていない組織が如何に多いことか。我々も同様ですが、やろうということについてどうしても手をつけたり、深く行っていくことが難しい現状にあります。結局はあれもこれもというところからは何も生まれてこないけれど、あれもこれもしなければ、新しい成果を得ることができないというジレンマがあります。結局強い意思により、1日のうち2時間は新しいことに費やすというながれをつくらなければならいのだと考えています。

 我々の立場からすれば、社会保険が壊れかけていく現状において、TPPがまとまれば、すでに萌芽はあるものの、自由診療や混合診療が現実のものになること、そこにおいてはプロフェッショナルな運営主体が多くの病院を管理する要になる可能性があること、ファンドがそれらの病院に資金を出し、再生及び安定的な運営を支援すること。国交省も動き始めていますが、ヘルスケアリートにより資金を広く集め、医療介護に投入すること、などが想定されています。これらについては、既に欧米やアジア、とりわけシンガポールやインドネシアをはじめとしたASEAN国々で行われていることであり、荒唐無稽な話をしているのではありません。
 間違いなくこれからの日本の医療は、世界標準の運営形式にならざるを得ない。という思いがあります。日本のフリーアクセスが守れるかどうか、また廉価②医療を受け続けられるかどうかということについては疑問がありますが、なんとか医療を残す、そして連続したケアのなかで介護を残す試みが徐々に始まります。そのなかで何をしていくのか、大きなテーマがあります。
 何れにしても、それぞれの立場により、現状を俯瞰したうえで、何をしていけばよいのかについて真剣に戦略を練り、内部戦略立案、外部戦略立案を徹底して行うことが期待されています。

 




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