よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

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   医療環境は大きく変化する。機能分化と平均在院日数短縮により、病院病床を削減するという考え方だけではなく、医療費そのものを負担できなくなってきた政府が、医療費自己負担増に手をつける段階になってきた。いわゆる後期高齢者については所得に関わらずすべての利用者の自己負担2割の医療費をという意見もでているし、いずれ5割の自己負担が当たり前の時代になることは間違いがない。
 
   さらに、2014年からは消費税が導入され、最大22%程度までのアップが適切であるという意見もあり、負担ができない患者が受療率を下げてくる可能性がある。単価は相対的に引き下げられ、患者が減少ということになれば、医業収益は減少する。
 
   したがって医業費用をどのようにマネジメントするのかが、とても重要なポイントとなる。利益がでる、そしてキャッシュが残らなければ病院は運営を行うことができないからである。財務管理や経営分析は、最終的には利益を出す道具であることを忘れないようにする。
 
   医療の質を向上させ、患者さんから評価を受け、たくさんの患者さんに来院してもらう。そして治療を円滑に行い早期に退院してもらう。このプロセスをうまく回すことができるように、これらを使い管理することで利益を出すことができるようになる。患者を増加させる。必要な医療を行ない単価をあげる(患者数×単価=医業収益)。
 
   そして仕組みを業務改善し個人の能力を高めてくことによ(医業)費用を削減する結果として利益を出す。利益をつかって処遇を改善する、設備を整える、よい医療を行なうためにコストをかける、といったながれをつくりあげていく必要がある。
 
   サードレベルの教科書として、何年も前に書いた文章であるのに、切迫した状態で迫ってくる気がします。診療報酬改定の影響も10月以降、目立って強くでてくることになることや、医療介護総合推進法の厳しさはいうに及ばず、次回の診療報酬改定がどのような方向に進むのか。
 
   また、もっといえば来年から社会保障費に消費税が課せられるという事実もあり、弾力性がどうであるのか(診療報酬に消費税が課せられることによる患者の減少の割合)、といった問題の先がみえなないことも不安をかきたてます。
 
   幸い、受講者の皆さんはとても元気で、聡明で、かつやる気に満ち溢れており、これからの看護、そして医療が安心であるという思いをもつことができました。財務管理や経営分析のスキルが、現場でどのように生きるのか、そしてどう生かしていかなければならないのかについて懸命に説明しましたが、少しでも出身病院に役に立つレクチャーができればよいと、改めて思った時間でした。
 
   増患、単価アップ、生産性向上についての徹底的な取り組みを行うことをお願いしましたが、改革がうまく進捗していくことを期待しています。
  
 
 

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 先日、ツイッターに以下の記事を書きました。
「医師は組織マネジメントを学ぶべき。才能はあり気持ちの問題。マネジメントを修得した医師が病院運営を行えば鬼に金棒。医療は労働集約的知的産業。明確な戦略立案、役割を与え、定量目標を設定。毎月達成状況確認、不足事項は支援する。人間性を磨き他者をう。但し、成果に執着することを忘れない」
 
 この記事を書いた背景には、最近ホワイトボックスが出会ったのいくつかに、病院マネジメントさえしっかりできていたら、こんなにはならなかったどろうという病院があること、また当社のクライアントのなかに、ここまでやれるんだという病院があります。
 
最近の事例は以下のものです。
1.トップの医師が懸命に医療を行い、結果として病院がうまく運営できていたが、ここにきてツケが廻ってきた
2.事務部長がうまく機能していない
3.医師のなかにトップに反駁し、いじめをする医師がいるため医師が辞める
4.組織のガバナンスがきかないので、職員がトップのいうことをきかない
5.診療報酬体系が変わったことについて誰も検討できていない
6.戦略を決めるための提案をしてくれるスタッフがいない
7.医師が新しいことをするのを嫌う
 
これらについて、その原因は明らかです。
1.事務方の人材育成をしてきていない
2.病院統治(ガバナンス)をきかせていない
3.トップの人望が薄い
4.なんでも自分でやりすぎてしまうし、任してこなかったので指示してもできない
5.経営企画や医療事務のスペシャリストをとっていないで外部に丸投げしてきた
6.目先をクリヤーするだけで、日本の未来やこれから、社会保障費がどのように推移するのかに頓着してこなかった
7.医師のモチベーションを高めるリーダーシップが発揮できていなかった。コミュニケーションも不足している
 
といったことが理解できます。
 
 実際にうまくいっている病院は、上記のすべて逆をしてきています。驚くべきことにこの10年間で祖の体制をつくってきた病院は、環境を先読みし、柔軟に対応できているため業績を伸ばし続けていることです。医師の確保にちても紹介会社を使わず、一本釣りで、数年かけて準備をするといった活動を行っているし、営業体制を整備し、場合によれば営業担当者もおき、自院の特徴、売りをより広く喧伝しながら、また他の医療における異なる分野への進出を図り、知名度をさらにあげて集患している病院もあります。
 
 結局は、内外の力を借りて、病院マネジメントを徹底的に浸透させようと努力したトップマネジメントと、その発想すらないトップマネジメントの差がここにきて露呈しているということです。
 
 病院マネジメントという領域で確立されているものはないとしても、社会科学として成長してきた経営学をしっかりと理解し、そのなかで病院の特性を活かしたマネジメントを行っている病院とそうではない病院では大きく差がついてしまうということの証左です。診療報酬だけに対応していればよい時代ではない、ということについて、多くの病院が気付き始めています。組織をどのように活性化していくのか、という観点から、自院の組織マネジメントの課題を抽出し、次のステップに進んでいくことが必要です。
 
 このことは、いずれ病院全体に周知されるでしょう。利益を出さない病院は淘汰されます。利益は患者評価の証であり、適正利益にアプローチできない、また計画的にそれを得ていけない病院は、早晩医療のなかから消えていくことになります。
 
 利益は患者評価の証という言葉を胸に、どのように医療の質をあげれば、もっと多くの患者さんに来院してもらえるのかについて職員全員で考える。その文化がある病院が成果をあげることができます。文化醸成のための病院マネジメントをトップマネジメントが自ら習得し、組織をつくる。そしてその運営をしっかりと行うことが大切です。
 
 
 
 

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  私のクライアントの整形病院が7:1から10:1に看護基準を変更しました。重症度が維持できなかったからです。在宅復帰率は維持しつつも、重症度が維持できないという病院が数多くあり、7:1削減目標の9万床を大きく上回って7:1病床が減少するといわれています。なかなか厳しいことです。
 
厚労省は医療費削減のために、いままでの枠組みを壊そうとしています。もちろん、すべてが問題ではなく、厚労省のこうした動きを拠り所として、というかいたしかたなく、業務改革を進め、質を担保しながら合理的な医療を行うことができる病院が生まれてくる可能性もあります。
 
ただ、そうではない病院もあり、負担が増えることによる看護師の離反が起ることも予想されます。それはそ病院の機能を奪い、結果として地域医療の質を貶め(おとしめ)てしまうことになります。
 
医療制度改革がよい方向に進むためには、痛みをともなう改革が必要であり、それを乗り越えることができる病院だけが地域医療を護ることができるという結論です。日本の医療を死滅させないために、職員が踏ん張る必要があるという帰結でもあります。医療従事者の皆さんはなんとかいまを頑張ってほしいものです。
 
 
 
 
 
 
 

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これからの自分

 ながい間、このブログを書いていませんでした。あまりにも退院してからの日々が慌ただしく、なかなかこのページに向き合うことができない状況がありました。
 
 胆嚢摘出が2月後半でしたから、もうすでに3ヶ月以上経過しています。この間、フルに休みがとれたのは1日だけでしたから、いたしかたないということもあります。年末ぎりぎりで緊急入院し、お正月に退院したものの、さらに10日後には入院し、結局10日程度退院したものの、速攻また入院して、結局3月5日まで、約6週間の入院でした。クライアントやスタッフ、そして家族にも迷惑をかけましたが、そのときの遅れを取り戻そうとしていたのかもしれません。
 
 何れにしても、その後に診療報酬改定があり、驚くほどの影響がでているため、仕事が増えているということも現実です。
とりわけ7:1の病院の重症度や在宅復帰率がとてもきいているし、さらに地域包括ケア病床の意外と厳しい運用、さらには医療療養病床の在宅復帰機能強化といったことでの混乱が各病院にあります。そうした病院からのオファーにより病床再編や介護期医療への転換、そして、もう肩の荷を下ろしたいといって、M&Aを希望する病院が増加しています。
 
何よりもマクロ的には在宅患者が増加していて、外来、入院患者が減少していることや、やはりなんといっても、医師がどこにいってしまったのかというほどの不足していることも、原因の一つではあります。
とはいうものの、まだ経過期間内であり、10月1日以降はどうなるのかとても心配です。多くの病院は準備を始めていますが、まだ始めていない、10月1日までは経過期間だからと高をくくっている病院もあったりします。
 
厚労省はこんかいの診療報酬改定はまだ序の口であり、これからさらに厳しい改革を行うといっていますが、まさに今の診療報酬改定にだけ目を奪われるのではなく、日本の将来を見据えた対応をしなければならないという思いがあります。日本の将来を見据えるというのは、歳入不足からの社会報償費の抑制、その前提としての人口減少、高齢者増加といった内容を意味しています。
 
日本の財政の現状を本当に理解している医療従事者は少ないのではないでしょうか。
ただ、まったく日本の現状に気が付かず、無頓着で暮らしている人は少ないことでしょう。なぜならば可処分所得は増えない。つまり税金は知らない間に増加し、給料は増えない。そして消費税やその他は上る的な状況だからです。年金の受給年齢は引き上げになる。地域で介護保険料があがっていることに不満をもつ配の方は多いことでしょう。物価も目にみえてあがり、パンは小さくなり値上がりしています。他のものも何円、何十円と消費税以前の値上がりがあります。
 
いわゆる景気がよくなって物価があがるというよいインフレではなく、国力が弱いため結果としてイレギュラーな金融政策をとり、また米国の景気が回復しているため円安になり、輸出が思ったよりも全然増えないためにコストプッシュインフレになっているのは明らかです。阿部さんの給料上げてください大作戦は大企業には有効ですが、中小企業でその依頼を受けることができている企業は少ないと思います。
これ以上書きませんが、いずれにしても医療やそして医療従事者の生活自体がとても厳しいものになってくることは明らかです。
 
もちろん、だからといってどうするのかというと我々庶民は打つ手がないっても過言ではありません。
日々の仕事を懸命にすることや、力をつけるために勉強を一生懸命したり、健康に留意するために食事や睡眠運動に留意するといった程度の抵抗をするにすぎません。しかし、少なくとも現状がこうなる以前よりも、ある意味ストイック(禁欲的)に生きることは必要です。すべてを将来に備え、緊張して日々を過ごさなければならないと思います。それは良い意味での緊張を生み、急速に力をつけたり、いままで引き出すことができなかった能力を発揮することができるようになる可能性もあります。
結論は、いままで同じことをやるのではなく、いままで以上のことをして準備をするということです。
 
なお、財務省は、デフォルト(国債の債務不履行)はあっという間にくると言って、事前に準備をさせようとしています。直接我々は関係ないとしても、国債価額が暴落すれば、銀行が倒産し、金利があがり、中小企業が倒産し、失業が増え、景気はさらに悪くなり、オリンピックどころではない状況になとも言われています。また、医療費を払えない国民が増加しまくります。そのときに医療や、そして介護事業はどうなっているのかを想定し、準備をすることは確かに必要かもしれませんが、やはり、できることは毎日を懸命に生きること。どうしてもここに到達します。
 
1.地域の人口はどう変化するのか
2.10月1日以降、他の病院はどう動くのか
3.自院はどのように病床再編を行い、地域住民に医療、看護を提供するのか
4.介護期医療や介護サービスをどのように提供していくのか
5.平均在院日数を守りながら、稼働率をあげるために何人の患者を増加しなければならないのか
6.そのために自分は何をすべきか、どのような力をつければよいのか、どう生きればよいのか
7.中期的には自分がどこに行くのか、どのような目的をもって行動するのかを決め、資格をとったり人間性をみがくための毎日を誠意をもって送る
とか、いったことが必要です。
 
ということで、とりとめもありませんでしたが、決意を新たに明日からまた頑張りましょう。
 
 
 

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以下はある病院の会議用の資料です。

現在、入院年次別の患者リストをみると、例えば180日を以内の患者は、ほとんど
存在せず、明らかに超長期の患者が多く入院していることがわかります。
 
20歳代で入院し60歳を超える方々をはじめとして多くの患者さんが10年を超えて当院に入院されています。これは、過去から当院が退院支援を積極的に行ってこなかったことの証左であり、精神科医療に関する社会の考え方が大きく変化してきたなかで、当院が精神科医療を、あるべきかたちで行ってこれなかったことをも意味しています。
 
場合によれば、患者さんをとてもながく病院に入院させることで生業(なりわい)を立ててきたことを意味しており、とても悲しいことでもあります。当院で行われなければならない治療が完了したのち、できるだけ多くの患者さんに社会復帰をしてもらうことや、療養環境を変えてもらうことを考える必要があります。
 
もちろん、病院として地域医療を継続していくためには利益が必要であり、あるべき医療を行うなかで適正利益を確保することは絶対的条件です。しかし、それよりもなによりも当院の病院として求められる機能を果たすことができるよう多くの患者さんの治療を行える機会をつくることが必要です。
 
治療の必要な患者さんに入院してもらうことの帰結として退院支援が円滑に行われなければならないという側面もあります。何れにしても、患者を閉じ込めてしまう医療ではなく、患者の人生を切り開く医療が行われる必要があります。
 
そのための退院支援であり、そのための増患対策であるということを確認しなければなりません。退院支援を行うにも、増患を行うとしても、病院マネジメントの仕組みを正しく構築することや、職員全員の教育を徹底し、医療人としての使命を再認識してもらうこと、そしてそれらへの取組の結果として医療の質を高め、病院機能を強化していかなければなりません。
 
今回はその活動の第一歩として、現在入院している患者さんの退院支援シートを作成します。このシートは当院と社会をつなぐ唯一の病院共通情報です。
相談員個人が状況を把握しているだけではなく、また、医師が病状やこれからのことを思いやるだけではなく、退院支援の役割を担う誰もが当該患者さんの情報を把握し、患者さんの人生を切り開くことができるよう、シートを活用します。シートの作成はマニュアルに従ってこれを行って下さい。
 
長期に入院している患者さんから、順次当該シートを作成し、退院や転院の可能性がどこにあるのか、そしてどうすればその可能性を大きなものにしていけるのかについて考えていく必要があります。病院に、患者さんを押し込めた病院運営をすることを絶対に継続してはなりません。必ず成果をあげるという覚悟をもって、退院判定会議のメンバーを中心として、シート作成に取り掛かる必要があります。
 
なお、退院支援は病院全体の課題です。相談室スタッフだけではなく、すべての職員が、この病院の地域で果たす役割をしっかりと学習し、細胞一つひとつが本人の意識なしに自己増殖して、人が成長するような状態を、病院組織でつくりあげていく必要があります。細胞に当院の遺伝子を組み込んでいけるような、過去に経験のない闘いが求められています。
 
   シートの作成は4月中という目標設定が必要です。早期に高齢者病棟を立ち上げ、次のステップ  に進むためにも、まずは現状認識をしっかり行う必要があります。関係者の奮起が望まれます。
 
 
 

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