よい病院、よくない病院の見分け方[石井友二]

地域になくてはならい病院になるために.。そして病院職員が安心して患者さんのために働ける病院となるために

もう一度原点に。常に原点に

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30年度の一般会計の歳入予算のうち税収が58兆円、残りは公債の発行で98兆円としています。歳出は、社会保障費や地方交付金、そして文教、公共工事、防衛その他の予算そして公債の償還等でもちろん98兆円です。

税収58兆円のうち、社会保障費33兆円と地方交付金16兆円を控除するというまでもなく、残りは9兆円で、国の重要な予算を賄えない状況です。結局、毎年公債発行が積み重なり、公債等残高は1300兆円を優に超えています。誰でも理解できることですが、元官僚から、絶対に返済はできない金額であり、何等かの対応が必要だと聞きました。そんななかで診療報酬改定がありました。医療0.55%のプラス改定です。税金が600億円、そして企業と個人の負担増1600億円といわれています。

 医療側はよかったと思います。人が足りず現場が大変ななか、心配していたことにはならなかったからです。ある病院で、理事長と院長が交代し、皆が頑張って稼働率をあげたという病院がありました。診療報酬が影響するのは単価であり、増患がなければ収益を維持できないのですから、めでたしめでたしです。病院運営においては患者が来院すれば成果があがります。入院すれば業績は向上します。しかし、地域によっては人口が減り、働き手が少なくなり、家計の可処分所得が30年前を下回った今、この状況が長く続くことはないと考えることが適当です。

 患者が少なくなる、職員が集まらない、患者が来院できないといった状況が増加するからです。今の医療を懸命に行うだけではなく、生産性を向上させるための仕事の見直しや教育を怠らず、強みをつくり、地域に広く貢献するだけではなく、病院から外に出て、新しい機能提供を行うことや、医療に連関する事業を取り込み、また新規事業を開始するなど、懸命な活動をしていく必要です。

 現状に満足せず、日本の将来を見通したうえで、今行える改革を行うことができる病院だけが地域にながく残れると考えています。不断の努力が求められる所以です。将来戦略を明確にしたうで、目標を定量化し、業務改善や合理的な仕組みづくり、一人ひとりに光を当てた教育制度づくりを果敢に進めていく必要があります。


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責任と権限

組織は人により構成されます。組織は役割により、管理者、監督者、一般の職員に分類されます。病院であれば、理事長、院長や副院長、事務長や看護部長、診療支援部長といった者が管理者に該当します。その下位に師長や課長などの中間管理職(監督職)があり、一般職員が配置されるという図式になります。
それぞれの階層は、病院の運営に対し、その目的を達成するため責任をもち行動しなければなりません。組織構成員全員が組織の運営をそれぞれの役割として担っています。役割を与えられた者は、その役割を果たす責任を負わなければなりません。ここで役割を規定するものの一つを権限といいます。権限とは、個人がその立場でもつ権利・権力の範囲をいいます。また、果たすべき責任とは、立場上、当然負わなければならない任務や義務をいいます。
権限を得ることは同時に責任をもつことであるといわれます。病院職員は、それぞれが
どのような権限と責任をもつのかについて知り、日々の業務を適切に行うことが求められています。
権限は、起案、審査、承認、(実施)、報告という行為に区分されます。
「起案」は何かを提案すること、お伺いを立てること、そして「審査」はそれが組織のルールや目的に合致したものかどうかをチェックすること、さらに「承認」は、審査を経て上程された事案の実施を許可することをいいます。
組織におけるすべての業務はこの3つの段階を経て実行されます。さらにその結果がどうであったのかを、最終権限者に「報告」するということで、ある業務が完結します。
権限の行使をこのフロー以外で行うことはありません。特定事項において上記の何れかの権限を有するものが責任をもち、それぞれの行為を行い、業務を遂行します。
 組織は、すべての仕事を洗いざらい抽出するとともに、責任者を列挙し、上記権限を誰が、何時、どのように、行使するのかを決定する必要があります。
そして決めた権限の行使の形体を権限規制に取りまとめ、組織に開示することにより権限(=責任)を明確にすることが求められています。権限を決定し開示、それを遵守させることが組織運営を的確に行うための要諦です。
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改めて思うこと

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 全ての組織が発展するかどうかは全て人に依存します。リーダーは言うに及ばす、各部署に人材がいるかどうかで目的が果たせるかどうかが決まるのです。

 ヴィジョン達成のための戦略を立て、各人が、役割を規律と責任をもって果たし、協調しながら積極的に行動できるかどうか、そのための仕組みをつくれるかが肝になります。しかし、現実には組織をどこに誘導すべきなのかをリーダーがわからない、職員の間でも議論できていない病院が数多くあります。

 結果、組織的活動よりも個々の懸命な努力により日々が廻っています。人の診療報酬を目安に、とれる点数を探しながら行動すれば利益を得られたことがその理由です。計画的行動や評価、教育に割く時間がないということが免罪符になります。時代が代わり、組織的運営の巧拙が成果に結び付くことに気がついた病院と、そうではない病院の差がつくことになります。

 高齢化が進み、人口が減る日本では患者だけではなく、就業人口の高齢化や減少も進みます。医療は組織を集約し高生産性を目指す必要があります。IT化や計画的行動が求められています。今こそ病院マネジメントを見直し、行うべきことを行える人づくりや組織改革が行われる必要があります。

 いまいくつかの病院でさまざまな活動をしていますが、結局何かが進まないのは、人の不作為です。自ら進んで積極的な行為をしないことをいいます。何度も何度も話をしても、何かを自分で成し遂げていこうという人が少ない。私も含めて何かをしなければならないときに、そのことから逃げては何も変わらないことに気付かなければなりません。短い人生、悔いのない自分をつくりあげるためにも、誠意をもち後ろめたいことのない時間を過ごしていきたいと思っています。







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マニュアルの効用

 最近、マニュアル作成の要請が多くあります。以下の考えが重要です。
マニュアルを病院運営の柱に据えることが必要です。マニュアルというと、硬直的なイメージ、例えばマニュアル通りにしか仕事ができない職員をつくってしまうといったことが頭に浮かぶと思います。
 しかし、仕事を定型的な流域と創造的な領域に分けたとき、まずは定型的なところを完全に行い、残りを常に考えて実行することのほうが生産性が高いことに気づきます。
単純作業であればもちろんのこと、複雑な作業でも標準化することでミスもなくなり時間をかけずに仕事を完了できます。その場で考える領域があっても、それ以外をできるだけ正確かつ迅速に実施することが大切であることが分かります。
マニュアルは、手順、留意点、必要な知識、接遇の項目から構成されています。
ここでのマニュアルはノウハウ書です。ナレッジマネジメントの基本であるといわれています。
マニュアルを作成するプロセス
業務の棚卸、業務手順の検討、ノウハウの整理、また必要な知識の検討、本来の接遇を記載します。場合によれば職場でもっとも優れた仕事をする職員のノウハウをマニュアル化することもあります。その瞬間においては、組織でもっとも「うまいやり方」が標準化されることになります。
マニュアルが運用されるプロセス
マニュアルに記載された事項が多くの職員により実行され、高い質による組織運営を行うことができます。ただ、業務は動態的であり、常に新しいことが業務に追加されるとともに、従来の業務においても過去わからなかった課題が発見されたり、もっとうまいやり方を考える職員もでてきます。新しいノウハウが生み出され、マニュアルが書き換えられます。
新しいマニュアルが作成され、そのマニュアルを他の職員が学習し、新たに追加されたノウハウが組織に定着します。そしてまた他の誰かが新しい工夫を行い、といった具合にマニュアルを媒体として、次々に業務が質の高いものに置き換わります。
 
整理すれば、以下がマニュアルの効用であるといえます。
(1)目に見えないノウハウをマニュアル化すること(暗黙知の形式知化)
(2)また優れた個人のノウハウを組織のノウハウとすること(個人知の組織知化)
(3)マニュアルを運用することで、マニュアルに記載されたナレッジを広く教育し、業務の質を高めることができる(組織知の個人知化)
厳しい医療環境を迎え、質の高い、価値のある組織を作り上げる必要があります。マニュアルはそのための重要なツールであるということができます。

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自然のなかで

喧騒から離れ、自宅のそばにある境内に。

こうして自然のなかに身を置き、春の緑や鳥たちの囀ずりに触れていると、心からの安らぎを感じます。

やがて夜になれば消える運命の木漏れ日は、空気のながれにかすかな音を立てて影をつくり揺れています。

それはまるで人生のよう…。

人の一生はうたかただからこそ、誰にとっても大切なもの。

これからどんなことができるのか。木々の間を通りすぎてほんの少しひやりとする風にふかれながら、そんなことを考えています。


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