医療と現実

広島大で小児科医１０人辞職 拠点機能に支障の懸念も

　広島県内の病院に医師を派遣する拠点の広島大病院（広島市南区）で、小児科医局に所属する医師10人が、開業などに伴い3月末に辞職することが24日、分かった。
　同医局には医師約120人が所属。このうち100人あまりが県内の約30病院に派遣され勤務している。後任は4月以降に補充するが、現状での派遣体制が難しくなり、病院によっては入院に対応できないなど地域医療への支障が懸念される。
　広島大によると、辞職予定者は広島市立舟入病院（中区）や呉共済病院（広島県呉市）などに派遣中の8人と、広島大病院に勤務する2人で、県外の医療機関への赴任や開業などが理由。ほかに2人が既に辞職した。
　4月から、3年目以降の後期研修医7人が入局、出産休暇から2人復帰するが、派遣体制見直しは避けられないという。
　広島大の小林正夫（こばやし・まさお）教授（小児科学）は「現在の臨床研修制度では、へき地で医師が不足する。大学病院以外にも派遣してもらわないと、地域医療は崩壊する」と、危機感を募らせている。


小児科は、患者に対して医師の数が必要となる科ですから、本当に大変なのです。昨今の少子化の影響もあって、小児科を目指す人も少なくなっていましたから、、、、産科、小児科、、、いずれも受難の時代です。本来ならば、やはり少子問題対策として、医療分野では産科、小児科に対する手厚い政策が望まれるところなのですが、、、、、、。

病気腎移植、再開検討…徳洲会

　宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）が、がん患者らから摘出した腎臓を別の患者に移植していた問題で、徳洲会グループが病気腎移植の再開に向けて検討していることが、１０日分かった。
　先月下旬には、グループの共同倫理委員会を開催、同病院のほかに、東京西徳洲会病院（東京都昭島市）で臨床研究として行う計画だという。
　宇和島徳洲会病院は、病気腎移植が問題化した２００６年以降、実施を自粛してきたが、今年中にも再開される可能性が出てきた。
　厚生労働省は０７年７月、臓器移植法の運用指針を改正し、病気腎移植を原則禁止。ただし、医療機関の倫理委員会が安全面や患者の同意などを審査し認めた場合には、臨床研究として実施することができる。

如何に医療機関の倫理委員会が認めたからと言って、臨床研究としてOKを出すというスタンスは問題だと思います。勿論、病気腎でも機能すれば、少なくとも今の透析の状況から脱却できると考えた場合には、苦渋の選択として認めても良いとの考え方もあると思います。寧ろ、その場合には、臨床研究としてというよりももう少し包括的に厚労省がデータを収集し管理する（今後の治療の可能性を考えて）ような体制での認可とした方が良いと思います。
　というのは、宇和島では承諾書も曖昧で十分な説明を受けたかどうかも怪しい訳ですから、臨床研究と言っても、質的に高いかどうか、本当に研究としての質と管理が出来ているかは、、、もう殆ど野放図というところもあるでしょう。それは危険なことです。

医学生、卒後は半数流出 研修医の地域定着率 １２県２０-３５％と低く ０８年度、文科省調査

　医学部卒業生のうち出身大学がある都道府県に残って研修医となったのは４９・１％と、2人に1人は他地域へ流出している実態が7日、文部科学省の2008年度の定着状況調査で分かった。今回の調査に合わせて調べた03年度は５７・８％で８・７ポイント低下していた。
　こうしたデータを同省が分析したのは初めて。33都道府県で定着率が03年度より低下したが、特に北陸や山陰、九州などの12県は２０-３５％と地元確保が難しくなっている状況が判明、地方の医師不足や地域偏在を示した。背景には豊富な臨床例が経験でき、条件の良い都市部などに地方の人材が集まっていることがあるとみられる。
　調査は昨年9月に実施。過去のデータがない東京や大阪の計3校と出身地に戻ることが条件の入学枠がある自治医大を除く、国公私立医科系75校について、卒業直後の動向を調べた。
　都道府県別（データは５％刻みで分析）で08年度の定着率が最も低かったのは島根と宮崎の２０-２５％。２５-３５％は青森、富山、福井、鳥取、大分、宮城、高知、長崎など。
　高かったのは６５-７０％の北海道と大阪で、６０-６５％の神奈川、愛知、奈良、熊本などが続いた。
　03年度との比較で低下幅が大きかったのは千葉、鳥取、島根、山口で２５ポイント減だった。上昇したのは秋田、栃木、長野、沖縄など7県でうち和歌山は１５ポイント上昇し、６０-６５％となった。
　地域医療を担う人材確保のため大学側も約30校で地元高校生らを対象に地域入学枠を設けているが、文科省は「このまま低下が続けば、医師不足に悩む地方はさらに深刻な事態となってしまう」としている。
　医師の不足や偏在をめぐり、政府は医学部定員増のほか、2010年度以降に医療機関の募集枠制限などで特定の地域に人材が集中しないよう、臨床研修制度を改める方針を固めている。


若者は、都会に出たがるということと、やはり一流の技術を身につけたいという意識があるのだと思います。地方で如何に医療教育を充実させていけるか？がポイントです。恐らくこの研修制度も１０年すれば、都会出ていけば良いという風潮は是正されるとは思います（例えば、研修医としてなら都会で勤務口はあるが、中堅医師となると段々門戸が狭くなるとか、、、）でも、昨今の医師不足を考えると、、、そうも言えないかも知れません。

公立病院への財政支援７００億円増、総務相が報告

政府は２６日午前、首相官邸で地域医療の機能強化に関する関係閣僚会議の初会合を開き、鳩山総務相が公立病院への財政支援を拡充するための「公立病院に関する財政措置の改正要綱」を報告した。
　２００９年度以降、地方交付税で過疎地の「不採算地区病院」の運営費や救急医療、医師確保対策などを支援するもので、０９年度は今年度より約７００億円多い総額３６３０億円を充てる。
　不採算地区病院は、交付税で支援する対象を「病床数が１００床未満で市町村区域内唯一の一般病院など」から、「病床数１５０床未満」に拡大する。これにより、対象は２３２病院から約３２０病院に増える見込みだ。
　０９年度は今年度より約８０億円増額する。救急医療、小児医療などに関しては、交付税を算定する単価を改定し、支援額を４〜５割程度増やす。０９年度は約６００億円増額する。



支援となると一時的なので、地域の拠点病院や不採算部門を抱える総合病院などに対する診療報酬を十分に厚くなるようにとか、恒常的な方法を考えた方が良いと思います。勿論無駄を省くという観点は絶対に無くしてはいけませんが。
　あまり公の機関がこのようなことをするのは問題かもしれませんが、病院機能評価機構に似た形で、病院内での無駄やシステムの効率化を評価する（私的な医療コンサルタントではなく）ような部署を作って、客観的な意見や評価を用いられるようにするとか（余りお上が肥大化するのは良くないですが、、、、公的支援が入るとしたら）考えても良いかもしれません。これはあくまで私案というだけで、公的になると、指導が強制になったり、、、その機構が天下り先になったりと色々な問題があるでしょうけど、、、、。医療コンサルタントに頼むと莫大な費用を請求されますし（私が見ていても、実に合わないoutcomeしか出てきていない様なケースも多いようですが）、寧ろ赤字の公立病院が、いかに効率化を図れるか？そのための活用できる機関でもあればと考えました。

赤字病院って、結局市町村とか院長とか色々な上の人間の硬直化した考え方の為に、現場が良い意見を持っていても取り入れられない場合って多いんですよね、、、、結局、日本人は外圧が無いと変わらないので、、、、その外圧（外資ではないですよ）を掛けられるような何かがあれば、、、、自浄努力だけでは、、、、無理ですからね（出来たらもうそうしていますし、、、、、）

「命を削る審査」が進んでいる−元支払基金職員が講演

「日本の医療を守る市民の会」は11月18日、東京都中野区で第8回の勉強会を開き、元大阪府社会保険診療報酬支払基金の職員でフリーライターの橋本巌さんが、「私たちの医療が削られている！〜隠れた医療費抑制策・診療報酬審査の実態〜」をテーマに講演した。
橋本さんは、支払基金では医療保険制度を円滑に運営し、医師が必要な治療を行う上での裁量権を保障する審査も行っているが、審査が行き過ぎると医療費を抑制する「陰の部分」もあると指摘した。
　支払基金の審査委員会は「学識経験者(支払基金が選任)」「診療担当者代表(都道府県の医師会など医療団体が推薦)」「保険者代表(保険者が推薦)」の3者で構成されており、減点査定をする権限を持っている。
　審査委員は全国に約4500人いるが、毎年全国で約8億もの膨大なレセプトを審査しているため、「重点審査方式」で審査している。医療機関を、特に問題のある「特A」から、ほとんど問題のない「D」まで5段階に分け、優先順位を付けて審査するという。
　審査委員は開業医や勤務医と兼務する者が多く、レセプトの下調べは実質的に職員がすべて行っているという。職員が内容に疑問を持った場合、付せんを付けて審査委員会に提出し、判断を仰いでいるという。
　審査委員会には、疑義や問題があれば、そのレセプトを出した医療機関を呼び出す権限がある。実際は、任意の呼び出しや指導で対応しているが、指導の内容によっては医療機関に委縮診療をもたらす側面もあるという。
　審査は、健康保険法など法律や診療報酬、薬価の点数表、審査委員の臨床経験に基づいて行われ、「あくまでも請求が過剰でないかをチェックするだけ。不正の摘発は、『医療Gメン』と呼ばれる指導医療官が行う」と橋本さんは説明した。「最近では支払基金による一次審査が厳しくなり、保険者に渡ってからの減点は減っている。年間348億円(2007年度)が減額されており、国保も含めれば、額はほぼ倍になる」という。

■「レセプトは宝の山」と言った保険者
　レセプトの点検も、規制緩和により民間への開放が進んでいるという。「削り屋」と呼ばれる民間の点検会社は、保険者からの依頼で再審査に出すレセプトを発見し、減点となれば成功報酬をもらう。1枚当たりの点検料は外来30-50円、入院100円が相場だという。橋本さんは「再審査で減額になれば、数十パーセントの成功報酬が追加される仕組みで、『削り屋』の存在意義は減点のみにある」と指摘する。
　橋本さんは「ある保険者は、『レセプトは宝の山だ』と言った。掘れば掘るほど取り戻せるそうだ。被保険者の健康より金を取り戻せるかに目が向いている。命を削る審査ではないか」と訴えた。
　調剤レセプトでは、保険者による直接審査が進んでおり、「適正な審査が行えない保険者や保険組合は実際、疑義のあるレセプトについて支払基金の意見を求めてくる。審査費はそれほど掛からず、減点もできる。保険者はいいとこ取りだ」という。
　「今後、各保険者が直接審査をするようになると、審査基準がばらばらになるのではないか」と橋本さんは懸念する。「あそこで通って、あそこで通らないということが起こる。これまで支払基金が一括処理していた再審査処理もややこしくなり、各保険者と直接交渉するしかなくなる」という。橋本さんは「保険者は医療費削減のために直接審査をやっている。困るのは医療機関であり、患者だ」と訴える。
　レセプトのオンライン請求が13年4月には完全に義務化されるが、導入コストが「診療所なら40万-50万円になる。初診3点の電子化加算で取り戻せるわけがない。電子化を嫌う年配の開業医を引退に追い込むのでは」と橋本さんは言う。また、オンライン化することで、「コンピューターを通せば、審査の画一化が進むはず。減点も増えるのではないか」と述べた。
　橋本さんは医師に対して、「減点されたら放置しないで、再審査請求をしっかりしてほしい。それが審査の改善にもつながり、患者が保険で良い医療を受けられる『受療権』を擁護することにつながる」と訴えた。
　質疑応答では、会場にいた医師から「再審査請求は気力がわかない。基金からのフィードバックもほとんどなく、無力さを感じてしまう」という声が出た。
　橋本さんは「再審査は面談をしてほしい。書面では3割しか復活しない。自ら出向いて、なぜこの診療でこの薬では駄目なのか聞いてみてもいい。昔はにらまれたかもしれないが、状況は変わりつつある」とした。



再審査請求しても殆ど復活することが無いんですよね、、、私の経験からすると。すなわち、削るだけ削って、はい、お終い！後はもう何だかんだ言っても知りませんよ〜〜。ってお上の威光に逆らうのか！？と言った感じです。ですから、病院では削られないように、、、削られそうな医療は行わなくなっていきます。勿論、無茶な医療や法外な請求は論外ですが、、、、まともな医療をしていても、、、大体大きな金額になると、これくらいはいいだろう〜〜というような感じでいちゃもんをつけられて減額されます（これは審査委員の先生から聞いた話ですが）。
　しっかりしてほしいです。恐らく、このままでは日本もアメリカの保険会社のようになります。
詳しくは、映画レインメーカーをご覧ください、これは真実の話です。以前にNHK特集でも似たようなドキュメンタリーがありましたね。他には、映画Sickoでしょうか）