医療と現実

職員、医師の二重ミス 金木病院

五所川原市の公立金木病院で２２日に発覚した医療事故は、利尿剤と血糖降下剤を取り違えるというずさんなミスが原因だった。病院職員が薬のデータ入力を誤り、医師が確認作業を怠るという二重のミス。同病院では、これまでにも“ニアミス”があったといい、今後は再発防止に全力を上げる。届け出を受けた五所川原署が事故当時の状況を調べている。（神秀穂）

　　同病院によると、取り違えられた薬は、利尿剤「アルマトール」と、血糖降下剤「アマリール」。医師のカルテを見ながら投薬のデータをパソコンに入力していた病院職員が、「ア」の項目の薬を選ぶ時に誤ったという。

　処方せんは医師の手書きを原則としていたが、症状が比較的安定している慢性疾患の患者には、１週間単位でデータを集約、職員が入力するシステムを数年前から採用していた。

　医師の業務負担の軽減に加え、読みづらい文字の誤読を避けるというミス防止も目的としていた。入力後、医師が内容を再確認することが原則だが、同病院は「現実には、チェックが形骸化していた可能性がある」と説明、ミス防止措置が十分ではなかったとしている。

　同病院が院内に設置した事故調査委員会の委員長を務める小野裕明・院長代理は、２２日に開かれた記者会見で、「（投薬ミスは）これまでもニアミスはあった」と説明。その上で、「薬の誤投与は、あってはならない重大なミスと思う。患者と遺族、社会に対しても『医療不信』をあおる。安全な医療を提供できるよう、職員、スタッフ一同が日々、努力する」と述べた。

　同病院は事故後、再発防止策として、医師と看護師ら複数の医療スタッフが薬の処方内容を確認し、自筆でサインした上で、第三者にもチェックしてもらうという手順を徹底した。また、品名の似た薬品については、別の代替品にできるだけ切り替えていく方針。

　一方、今回の医療事故は６月下旬に発生、原因調査と再発防止策を進めていたが、同病院は一部報道がなされるまで公表していなかった。この点について、石戸谷鏡治・事務局長は、「患者の遺族側が、公表は差し控えてほしいと望んだため」と説明している。

　同病院は、同市と中泊町で作る「公立金木病院組合」が運営しており、ベッド数は１７６床。

投薬ミス患者重体、青森の病院

青森県五所川原市の公立金木病院で６月、重い肝硬変で入院中の７０歳代の女性患者が、利尿剤と誤って血糖降下剤を投与され、意識不明の重体に陥っていたことがわかった。

　患者は半月後に肝不全で死亡。五所川原署は遺体を司法解剖するなどし、投薬ミスと患者の容体が悪化したこととの因果関係などを調べている。

帝王切開死亡事故 大野病院産婦人科医に無罪判決 福島

　福島県大熊町の県立大野病院で平成１６年、帝王切開手術を受けた女性＝当時（２９）＝が死亡した事件で、業務上過失致死と医師法（異状死の届け出義務）違反の罪に問われた産婦人科医、加藤克彦被告（４０）の判決公判が２０日、福島地裁で行われ、鈴木信行裁判長は無罪（求刑禁固１年、罰金１０万円）を言い渡した。判決言い渡しは午後３時ごろまでに終わる見込み。
　手術時の判断をめぐり、執刀医の刑事責任が問われたこの事件の公判では、「過失は明白」とする検察側と、「手術は適切だった」とする弁護側が全面対立。医療行為は適切だったのか▽危険は予見できなかったのか▽医師法違反に該当するのか−などが争われていた。
　執刀医の逮捕・起訴については、「診療が萎縮（いしゅく）する」として、日本産科婦人科学会をはじめ多くの医療関係者が反発、第三者の立場で医療死亡事故を究明する“医療版事故調”設置の議論を加速させる要因にもなるなど、国の医療政策にも大きな影響を与えた。
　論告などによると、加藤被告は平成１６年１２月１７日、子宮と胎盤が異常な形で癒着した「癒着胎盤」の症例だった女性の帝王切開手術を執刀。子供は無事に生まれたが、女性は子宮から胎盤をはがす際に大量出血し、死亡した。また女性の死亡を２４時間以内に警察署に届けなかった。
　検察側は、「剥離（はくり）を中止して子宮を摘出すべきだったのに、無理に続けて失血死させており、過失は明白」と主張。これに対し、弁護側は「剥離を始めれば、完了させて子宮の収縮による止血作用を期待するのが産科医の常識であり、臨床現場では、検察側が主張するような措置を取った例はない」として、検察側に反論していた。
　また、検察側は「事故後、自分の過失で失血死させた可能性を被告自身が述べており、異状死と認識していたことは明らか」として、異状死を届けなかった医師法違反を指摘。一方、弁護側は「被告は異状死と認識していなかったうえ、上司と相談して届け出なくていいと指示されていた」と主張していた。



　社会問題にまでなった事件ですので覚えておられる方も多いでしょうし、我々医療関係者は固唾を呑んで見守っている事件です。

　本事件の問題点は、どこまで予見できるか？その際の対応策を講じたかどうかということに尽きます。

　予見はかなり難しいですし（あらゆることに対応して準備するとは言っても、本当に全てに対応するのならば、大学病院で全ての科の医師がスタンバイするような状況でなければ無理でしょう＝物理的に難しいです）、しかし、可能性を考えて、行動できるかですが、、不測の事態に対してはかなり難しいのが現実です、、。結果から断罪されるような判決が出るようであれば、確実に今後の医療の問題となると思います。

　しかし、それとは別に、やはり遺族側には何らかの補償はされるべきだと思います。医師がベストを尽くしても、被害（誰が加害というわけではなく）にあった方の救済も必要です。

　しかし、過失、、、というには、あまりに裁判などで裁くやり方は、現実と合わない部分だと思います。

誤って女性の左乳房切除＝検体取り違え、がんと診断−岡山の病院

　岡山市伊福町の済生会総合病院は19日、岡山県に住む40代女性の左乳房を誤って切除したと発表した。検体を別の患者のものと取り違え、乳がんと診断したためで、病院側は患者に謝罪した。
　同病院によると、女性は昨年7月下旬に乳がん検診を受け、マンモグラフィーで乳がんの疑いがあることが判明。病院側は翌8月中旬、組織検査で検体を採取した。
　その後、女性を含む複数の検体を扱った検査技師が標本に番号を表記する際、同じ日に採取された別の患者の標本と番号をふり間違えたため、誤診を招いたという。　


う〜む、初歩的なミスですが、、、これは、、、、初歩的と言って見逃せる問題ではありません。健常な女性の乳房を切除してしまったのですから。
　ダブルチェックと言っても、標本番号を振り間違えたとなると、、、。それをチェックするというシステムにするならば、バーコードでも最初の入力番号が間違えれば、、、、。そこのシステムをどうするかですね。少なくとも一人でしない２人で行う）！！とかにするしかないでしょうか？

＜医療事故＞「ヒヤリ・ハット」事例が２０万件超 ０７年

　厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構（東京都）は１３日、０７年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間２０万件を超えたと発表した。うち４分の１以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも１０００件以上あった。
　同機構は「注意喚起の医療安全情報を出した後に同様の事故が繰り返されるケースも目立っており、医療機関は事故情報をもっと活用してほしい」と話している。
　事故情報収集は同機構が０４年１０月から取り組んでいる。０７年に規模や地域別に抽出した全国２４０病院から報告があったヒヤリ・ハットは、前年より１万３６０７件多い２０万９２１６件。内訳では（１）薬の処方、準備、調剤（２７％）（２）医療器具（チューブ類など）の使用・管理（１７％）（３）療養上の世話（９％）−−の順に多く、当事者は看護師が７３％を占めた。
　全体の６５％はミスがあったが患者に影響はなかったケース。逆に３６８９件は事前にミスに気付いたが、見過ごされていれば患者の生命に影響した可能性があり、うち１０５９件が薬の関係だった。
　薬のヒヤリ・ハットは準備段階での薬剤名や量の間違い、投与中の点滴速度間違いなどが多く、同機構は「薬剤師、看護師、医師らの役割分担が複雑なため、ミスが起こりやすい」と分析している。
　一方、０７年に実際に起きた医療事故は、報告義務のある２７３病院から前年より３０件少ない１２６６件の報告があり、うち死亡は１４２件だった。

なかなか減らない医療事故、ヒヤリハットです。やはり人的な注意だけでは難しい場合があるので、せっかくに電子カルテも普及しだしているので、この部分もPC管理として警告、注意を出せるようなシステムにした方が良いでしょう。