医療と現実

患者情報入りＵＳＢメモリー紛失…京都府立医大病院

　京都府立医科大学付属病院（京都市上京区）は２８日、医師が患者３２人分の氏名、性別、生年月日、病名などの個人情報が入ったＵＳＢメモリーを紛失したと発表した。
　同病院によると、紛失したのは同病院勤務の２０代男性医師。２３日夜、帰宅途中に市内の飲食店に寄り酒を飲み、翌朝、ＵＳＢメモリーを入れたかばんがなくなっているのに自宅で気付いた。

USBメモリーだけ無くなったのでしょうか？記事を読むと鞄ごと紛失のようですね。やはり、如何に慎重に扱っても、患者情報は病院だけで処理するようにしないといけませんね。

手術中に機器接続ミス、やけどで両脚切断へ…北海道

　北海道は２８日、道立北見病院で１月、８０代の男性が腹部大動脈瘤の手術中、体温低下を防ぐ機器の接続ミスが原因で温風を両脚に直接受け、やけどを負う事故が起きたと発表した。損傷が大きく、男性はその後別の病院で両脚を切断したという。道などによると、１月１４日の手術終了直前、男性の両脚の皮膚がはく離したり、変色しているのを医師らが発見。温風送風機の送風管と温風を受け入れる器具の接続部分がずれており、温風が直接男性の脚に当たっていたという。

　北見病院で脚を冷却するなどの処置を行ったが、その後札幌市内の病院に移り、両脚を切断したという。



　これは、不可効力というより、明らかなミスですね。患者の移動などの際にずれたのでしょうか？定期的にチェックしていれば済んだでしょうに、、、、。

「ためしてガッテン」番組実験で骨折事故 ＮＨＫ

　ＮＨＫの健康情報番組「ためしてガッテン」の準備実験で、エキストラとして参加した６０歳代の女性が転倒、左手首を骨折する事故があったことが７日分かった。全治６週間の単純骨折で、現在通院治療中。番組は４月２９日に予定通り放送する。ＮＨＫ広報局によると、事故は３月１５日、高齢者の転び方を検証するため、緩衝材を敷き詰めた場所の上で足場を揺らして被験者に倒れてもらう実験で起きた。高齢者が転んで骨折し寝たきりになるのを予防する方法を探るのが目的で、整形外科医も立ち会っていた。

　広報局は、公表が遅れたことについて「女性の強い要望で公表を控えていましたが、このような結果を招いたのはＮＨＫの責任であり、二度とこうしたことを起こさないよう努めます」としている。


どうも、内容的には不注意と言うよりアクシデントとして生じたような骨折ですが、容易に骨折が起こり得るということなのでしょう、、、、何をするにも注意は必要ですよね。

医療アラーム「聞き逃し」多発、救命遅れで死亡３０件

入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、その後に患者が死亡したケースが２０００年以降、少なくとも３０件に上ることが、日本看護協会（久常節子会長）の調査でわかった。
　警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。
　調査は、アラーム聞き逃しが医療事故や訴訟などとなった病院から聞き取りしたり、報告書を入手するなどして行った。患者死亡の３０件は、急変を見逃して救命が遅れたといずれも病院が認めているものだが、死亡との因果関係は判断していない。
　横浜市立脳血管医療センターでは０７年７月、５０歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、看護師３人が約３０分間、気づかなかった。男性は心肺停止となっており、９日後に死亡した。同じ病棟では患者８人がアラームをつけ、１日６０００回警告音が鳴っていた。
　群馬県の公立病院では０６年３月、７０歳代の男性患者の心停止を知らせる警告音に対応が２８分遅れ、約５時間２０分後に死亡した。看護師３人が「無駄鳴り」と思い込んでいた。病棟では患者３０人のアラームが絶えず鳴っている状況だった。
　アラームは人手不足の医療現場で、患者の急変を知るために広く使われている。患者に１日着けると原則１５００円の診療報酬が出る。調査を担当した永池京子常任理事は、「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」と指摘している。
　協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言する。提言は、〈１〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士（ＭＥ）の増員〈２〉医療の質を重視した診療報酬への見直し〈３〉看護師の医療機器に関する教育〈４〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築−−を提言する。
　厚生労働省は「協会の検討結果を受け、対応を考えたい」としている。




実際の現場で危惧することは、看護師などがモニターなど確認せずに、機械的に（何も考えずにすぐにという意味）アラームを消していることがあることです。モニターなどのアラーム音は、よく鳴るために、段々そうなってしまったのかもしれませんが、やはりしっかりモニターなど確認することが大切です。
　ある病棟などでは、監視するための看護師をモニターの前に張りつかせている所もあります。しかし、このところの看護師不足や医療費圧迫を受けてそこまで出来る施設は皆無でしょう。特に、夜間など最少人数で対応しているような時には、ナースコールなどにも対応する時間が遅れがちです。

　医療にはお金が掛ります。勿論、このような警告音に注意を払う姿勢を忘れてはいけませんが、多忙となった場合にはなかなか余裕が出来なくなり、物理的にも対応が出来なくなることがあり得ます。

　そうなると、、医療の質も落ちます。お金だけでは無いですが、、、まず経済的な部分での余裕がないと十分な医療を提供できないこともまた事実です。

手術中ミス、患者意識不明＝人工心肺で血管に空気−鹿児島

鹿児島大学医学部・歯学部付属病院（鹿児島市、高松英夫院長）は５日、７０代の男性患者が手術中のミスで脳梗塞（こうそく）を起こし、意識不明になったと発表した。人工心肺装置の操作を誤り血管に空気が送られたことが原因で、同病院は家族に謝罪した。
　同病院によると、男性は心臓から血液が十分に送り出せなくなる大動脈弁狭窄（きょうさく）症で、２月２３日に手術を受けた。この際、臨床工学技士が人工心肺装置の操作を誤り、装置内で血液に空気が混入した。男性の意識は戻らず、同病院は集中治療室で治療を続けている。


　これは初歩的なミスですね、、、しかも大事に関わるような。勿論なってはならない医療ミスですが、、、、、、。人工心肺装置の中って、、、、空気が通るとアラームが鳴らないのでしょうか？