医療と現実

人工酸素供給設備が故障 人工呼吸器の酸素が一時低下 岡山・津山中央病院

　◇患者への影響なし

　津山市川崎の津山中央病院で２月、人工酸素供給設備が故障し、患者１６人に装着した人工呼吸器の酸素濃度が一時、本来の濃度の２０-３０％程度まで低下する事故があったことが４日、わかった。
　医師が携帯ボンベで酸素を送り込む緊急措置を取ったため、患者に影響はなかった。
　同病院によると、２月１４日午後２時半ごろ、麻酔科の３０代医師が集中治療室の患者の人工呼吸器の酸素濃度が低下していることに気付いた。人工呼吸器を付けた１６人の患者を調べたところ、最低で本来の２０-３０％まで低下した状態が数分間続き、同午後６時ごろまでに復旧したという。
　同病院が、設備製造元の岩谷産業（大阪市）に点検を依頼、院外に設置した酸素タンク（各１０トン）の緊急遮断弁が故障し、酸素供給が停止していた。同病院は、医療事故の情報収集を行う「日本医療機能評価機構」（東京）に近く報告する。
　徳田直彦院長は「夜間の発生なら対応が遅れ、死亡者が出たかもしれない。患者や家族の方々にご心配をおかけした。設備の安全性を強化し、再発防止に努めたい」としている.


病院の配管部分での酸素タンクの問題だとしたら、、、やはり設備とかの問題ですね。定期的に点検はされているでしょうけど、普通は、人工呼吸器など病室の壁の配管につないで使いますから、、、、大元がダメだと病院全体に影響します。ＩＣＵだけではなく、他のところも十分酸素がいかなくなって、、、、大変なことが起こります。緊急遮断弁が故障していた、、、、というのをアラームが鳴るとか、、、しないと判らないですよね。

腹腔鏡手術ミス、患者死亡

西尾市民病院、十二指腸に穴

　愛知県西尾市の西尾市民病院（近藤照夫院長）は４日、大腸の腫瘍摘出手術で医療事故が発生し、同市内の男性患者（６８）が死亡したと発表した。県警西尾署は、業務上過失致死の疑いがあるとみて、５日にも司法解剖して捜査を始める。
　会見した近藤院長らによると、男性患者の大腸にできた良性腫瘍を取り除くため、２月２６日に腹腔鏡手術をした。
　今月２日午前、容体が急変し、緊急手術をしたが、十二指腸に直径約１センチの穴が開いており、同日深夜、急性腹膜炎で死亡した。２６日の手術中、手術器具で十二指腸の壁を傷つけた可能性が高いという。
　執刀したのは、２００７年に採用された男性医師（２９）で、大腸の腹腔鏡手術の経験が５、６回あり、技量は高かったという。
　同病院は５日、再発防止のため、第三者を交えた事故調査委員会を開き、調査を始める。


　一応、これらの手技には多少その危険性が伴いますし、、実際に穿孔も医師ならば経験したことがあると思います。問題は、注意していても防げない場合もあるのですが、、、、患者の急変に対応できる体制を取っていたか？例えば手術後の監視など。
　しかし、大腸の摘出手術で、、、、十二指腸に１ｃｍの穴が開いていたって、、、、どういうことなのでしょうか？その辺りの原因究明が待たれます。因果関係があるのかな？ストレス？

2人が角膜移植必要か＝レーシック原因で−東京

　東京都中央区の「銀座眼科」（同区銀座・溝口朝雄院長）で角膜にレーザーを照射して視力を矯正する「レーシック手術」を受けた67人が、感染性角膜炎などを発症した問題で、うち2人は角膜の移植手術が必要になる可能性があることが5日までに分かった。
　また同区保健所によると、67人のほかに新たに5人が「銀座眼科でレーシック手術を受けたが、目に違和感がある」などと訴えているという。


角膜移植って、、、、。これは大事件ですよね。殆ど傷害事件です。他に問題の病院など無いのか、全国調査をすべきでしょう。

＜献血ミス＞血液型誤表記、そのまま輸血 福島の男性患者に

日本赤十字社東京都赤十字血液センターは２６日、献血されたＲｈプラスのＯ型血液をＲｈマイナスを示す「Ｎｅｇ」と誤表記したため、Ｒｈマイナスの６０代男性患者に輸血されたと発表した。現段階では、患者に副作用はみられないという。
　センターによると、１月２１日に茨城県で実施した献血でＯ型血液２００ミリリットルを採血。翌日にセンターがＲｈ血液型を判定しプラスの結果が出た。しかし、検査担当者が記録紙に「Ｎｅｇ」と誤記載し、別の担当者もミスを見逃していた。
　血液は２月３日、福島県内の病院で消化器系疾患の男性患者に輸血された。赤血球が破壊されて血尿などの副作用が出る恐れがあるという。ミスは２４日、センターが採血記録整理中に見つけた。


　最初の段階でミスがあると、如何に現場で血液型確認をしても無理ですよね。勿論、現場でも輸血を開始した際には異変や異常が無いか、暫く観察しながら行うことが一般的にはなっていますけど。
　しかしヒューマンエラーってなかなか根絶することは難しいですね。何らかの機械的な方法で守られる仕組みが無いと難しいです。

不妊治療で受精卵取り違えか＝20代女性に移植、人工中絶−県立中央病院・香川

　香川県は19日、県立中央病院（高松市）で昨年9月中旬ごろ、不妊治療のため体外受精を行った20代の女性に、誤って別の患者の受精卵を移植した可能性があるとして、人工妊娠中絶をする事故があったと発表した。
　病院側は女性に、受精卵を取り違えた可能性があることを説明し、謝罪したという。
　県によると、女性と夫は県を相手に約2000万円の損害賠償を求める訴えを高松地裁に起こした.


　これは実際に注意しても起こり得る話ですし、やはり問題になる話です。損害賠償というだけでなく、、、。特に、患者取り違えより分かりにくいですから。何か良い方法は無いでしょうか？