医療と現実

患者受け入れ拒否の問題

　以前、大阪で妊婦がタライ回しにあって無くなったケースが報道されましたが、今回また同様の事例が東京で起こりました。受け入れが出来ない病院があることは、医療従事者として分かります。では、一体どうしたらこの問題を解決できるのでしょうか？答えは唯一これしかありません。

　都内（地方自治体）で特別指定救急指定病院を確立する（東京ＥＲなんて意味が無い）

　今までの１次、２次、３次とありますが、今一つ明確ではありません。ここはもう少し踏み込んで線を引くことを提言します。
　　　
　一次救急は今までの救急病院で構いません。
　２次救急病院は予め指定を受けた診療科（診療医師）が下り、当直体制が取られていること、検査体
制が確立していることを条件に認可を下ろします。今までのような訳の分らないような基準では認め
られません（救急病院と言いながら殆ど何もできない病院がいかに多いか?救急は上手くやれば金に
なるとしか思っていない節の病院もあります）。救急車が普通に行く病院としてはここ２次救急の病院が一般的に制定される（そこで困難！と判断されたら３次病院へ連絡されて搬送されていくという仕組み）。市民病院や市立病院クラスがこれに当たる（病床数２００〜３００程度）
　３次救急は原則大学病院、公立病院で明確な診療科の確保（ほぼ考えられる科全ての科が揃ってい
る）、当然ながら当直医師も各科揃っている。ベッド数５００以上などの基準と資格申請を受けて認
可する。そして、最大のポイントは、それらの病院においてはICUやNICU,CCUなど緊急を要して入院する為のベッドを予め絶対数確保しておくということです。このベッドは国や自治体から要請があって確保されているという考え方で、、（厚生労働省が認可する際の）一般的な病床数には入れずに、稼働率などには入れずに、原則救急車の要請での受け入れ以外には用いられないという決まりを作るのです。その為に病院には特別な診療報酬をそこに当てることを決める。即ちこの部分に関しては医療経済的な問題は抜きにして、住民や国民の生命を守るために医療を行うという考え方です。確かに、その分のベッドが各病院で１０〜２０床ほど余分に確保されていてもそこに掛る看護婦数などの問題もありますが、それはこの際計算せずに、この病床数を除外した数で看護体制を敷くのです（当然ながらこのような多くの病院では看護体制は７：１でしょうから、それで十分ということにします）
　また、このような病院の場合は各科１人当直ではなく、（最低限各科ひとりは当直させるべきです）、待機要員体制を必ず一人作ります。基本的には緊急手術になるような場合はチームで待機ということが一般的だと思います。
　昔、私が当直していた７００床の病院は内科、外科でそれぞれ１人ずつという当直体制でした、、、今考えたら、完全に病院は、舐めているとしか思えません！！このようなことは許さずに、当直体制まで整備させて、そう言う病院に認可を与えて、診療報酬も決めるということです。町のクリニックと、小病院と、大学病院、、、、今でも少し診療報酬は異なりますが、今の危機は、激務な勤務医と大病院に手厚い管理体制と報酬を与えることが大切です。日本医師会はどちらかというと開業医の先生方が多いので、自民党にはそれが伝わらないのかもしれません。


　特別指定を受けられれば診療報酬を手厚くして、それに見合う医療体制を作る。そのかわり、しっかり医師や看護師を待機させておく。基準要件を満たさなくなったら即刻指定を取り消す。
　このような場合は、３次や特別指定救急病院などの場合は診療報酬を倍にしても良いと思う。風邪や軽症の患者は、その分自己負担が大きいから掛からないだろうし、命の値段を考えたら（危機的状況であれば）お金を出しても受診するでしょう（但し、他の病院からの依頼や救急車からの要請の場合は、患者負担は今までのまま：診療報酬請求額のみ倍に請求できるとか）。
　いろいろやりようはあるはずです。少なくとも飴と鞭ででも体制を整えなければ、悲劇はまだまだ起こります、、、、そう、我々国民に。（風邪ですぐ入院できる政治家は関係ないと思われます）

国家の在り方８

　他の方法論としては、現状の医療制度をどう維持するかという観点からの話をさせてもらう。
　前回、如何に医療費を抑えるか？という話をしたが、ここで勘違いして欲しくないことは、必要な医療を提供し、（本来妙に不当な利益を上げている為に医療費高騰を招いているような）労働の対価としての診療報酬に当たらないような方法で上げている医療費をどう抑えるかということである。このブログでも上げたが、患者を診ずに（事前に）点滴を作り置きするということ自体、全く論外である。本当に患者に必要な医療であったか？と考えると疑問が残る。しかし、点滴自体は（余り診療報酬としては高くないが）技術料などもあり原材料が安いことから、数が多ければそれなりに、、、なる。本当に、このご老人には湿布が必要なのだろうか？風邪薬が必要なのだろうか？と思いながら私も処方することもある。正直、要らないと思うことが多い。しかし、”他の先生はくれたのに、、、他の病院は親切で、良くしてくれた！”と言われると、、流石に出さざるを得ない。（今は医薬分業が進んでは来たが、本質は不要な医療を施行しないことなのである。そして必要な医療に医療資源を集中させることなのである）では、この不要な医療をどうやって削減できるか？

　２．医療費全額自己負担（後のキャッシュバック）

　如何に医療費が掛っているかという点で患者さんにも理解してもらうしか方法はない。今、少しずつレセプトの開示も進んできて、どんな診療、医療にどれほど金額が掛っているか、、、ということが少しずつ分かり始めてきている。恐らく負担３割という方々はやはり余計な薬なら飲みたくない、、、と思うであろう。点滴も必要無ければ、、、、受けないと考えるだろう。
　ならば、いっそのこと窓口での支払いは、全て支払ってもらう。そして数ヵ月後に患者さんに７割が戻ってくるというシステムはどうだろう？確実に病院での支払いは多くなる。そうなるとやはり日々の生活が大変な方の場合は病院を受診すること自体躊躇ってしまうかもしれない。そうならないように、予め公的貸付制度を設けて、その場での窓口負担は少なくする。貸し付けも基本的には無利子、そしてそれは数ヵ月後のキャッシュバックで返納するというシステムである。何が変わるのか？要は国民の医療に対するコスト意識である。それは受容者側からの節制効果となる。医療側からの節制効果は前回（国家の在り方７）で述べさせてもらった。今の医療制度は、如何に患者を作りだし、検査して薬を出すか？で収入が変わってくるのである。儲けようと思ったら、ナニ振りかまわず、、、、やっているような病院もある。


　今の制度は年金から天引きしたりと余りに歪んでいますし強引ですが、後期高齢者医療誠意度の考え方自体は間違っていないと私は思います。昔のように高齢者だけ１割負担では、、、やはり医療は崩壊します。
　高齢者であっても働き盛りであっても（受益者は応分の負担をすべきで）全て等しく負担すべきだと思っている（例えば３割）。しかし、高齢者は年金生活者が多いし病院に掛る頻度も比率も多くなるので、やはりその分の控除制度は必要であろう。もしくは、年金を増やすか、、、、。
　しかし、今回提示した問題は、いかに医療にお金がかかっているか？国民自身にも分かってもらわないと、恐らく医療側だけでは解決できない側面もあるということなのです。


　本当は、こんな制度良いとは全く思いませんけど、、、、、。


問題点：
　今の医療は（と言うかそこの国でもそうなのですが）資本主義と社会主義が混在している制度なのです。アメリカのように完全に資本主義になると、、、、大変です。医療は社会のセーフティーネットなので、やはり社会主義的（というと語弊がありますが）公的扶助としての役割を大きくすべきだと思います。公的扶助がお金が無いから出来ないので、資本主義的やり方を導入するとか、一律にパイを小さくするというのでは良好な解決策ではないと思います。

国家のあり方７

では、最終的にどのようにすれば、医療制度を維持できるか？考えてみたい。今の制度を維持するという観点でもいくつかの話が出来るが、ここでは、思い切って舵を切ってみたい。

方法１　医者を全員国家公務員とする

　基本的に、医療と商売は異なる。商売は、モノが売れれば売れる程儲かる。医療は患者を作り治療し検査すればするほど儲かるが、それでは、医療保険自体が崩壊する。だから、最も、資本主義とは離れた業種と言える。医者が余計な医療を行わない（適切な診療は必要）ことが医療費の抑制につながる。そして、患者が要求した（不要な）医療をに対し、ノーと言えることが大切となる。そうなった場合に、患者をたくさん見れば見るほど儲けられるというシステムではなく、完全に公務員化して何人診ようが自分の儲けにならないというシステムが良い。
　もしそうなると、、、、患者が必要としている医療さえ、受けられなくなるのでは？という危惧が生まれる。その心配も尤もである。しかし、良く考えてもらえば分かることだが、国立病院、市立病院の医者が、診療拒否をしているであろうか？確かに、一部の不心得者がいて、いい加減な医療しかしていない者もいる(医師としてみていて）。しかし、大半のほとんどの医師は、安月給で頑張っている。不心得者を排除するシステムは十分考えないといけないが、、、本当に必要なシステム、、、救急に安心して掛かれる、、、、お産も安心できる、、、、など諸々を考えたら、医師の集中も必要だろう。それを国家及び地方公共団体が管理するということは私個人としてはあるべき姿だと思う。

　勿論、昨今の公立病院の赤字に関しては、、、問題視しなければならない、、、しかし、この多くの部分は、不当な労働賃金制度にある。例えば、事務員の給料が医師の給与より高い、、、ということが色々な病院で起こっている（実際に公務員は自動的に給与が上がっていくので、、、そのような捻じれた状況が起こる）。高齢の看護師さんたちの給与は中堅医師の給与より高いこともある。そういう意味で、モチベーションを維持できない場合もある（勿論、仕事内容や責任に応じて給与は適正であるべきだと私は考える）しかし、年齢が上がるから、、、自動的に給与も上がるでは、、、やはり納得はできない。ある病院での話がら、看護助手さんは高卒で勤務して、定年まで勤務した、、、その病院の生き字引のような方だったが、、、最後の最後は、、、、研修医の２倍ほどの給与をもらっていた、、、、（昔の話で今は改められたかどうか知りませんが）。カルテを運んだりする仕事も大切ですが、、、、それに、１０００万円以上の給与を出すこと自体、、、、狂っていると思います。労働の対価としての報酬（給与）というのは見直す必要があると思われます。また無駄を平気で垂れ流す（自分のお金と思わずに）ことはさ避けて極力無駄を省くことが必要で、それは、内部監査などでしっかりすべきだと思う。

　私が提唱した医師公務員制度は、、、ま、無理な話と思われる。何故なら、開業医という形態をどうするか、考えられていないからである。
　さらに、良く考えてほしい。入学金に○○万円、、、毎年１０００万円という授業費を払って、私立医大を卒業して生まれた医師が、、、、それまでの元を取らないであろうか？もし取るならば、、、どうやって取るのか？何とかして診療報酬を上げて、、、（皆さんが払い続けた保険料から
診療報酬として支払われる）収入を増やさなければ、、、、となるはずである。

　しかし、このようなシステムを作っている国も意外に多いのである。
イギリス（今の問題点は、家庭医がいてアメリカ同様スムーズに行かない点：医師の意欲低下と、待ち時間が長い＊入院も含めて）など問題点はある
カナダ（家庭医：多くは開業医と公的病院）
フランス（あちこちの医師に掛かることが出来る：重複して処方を受けるなど問題もある）

それぞれ形態は異なるが、基本姿勢は、医療と教育は平等でなければならないということだ。今の日本は、アメリカとは完全に異なる国民皆保険制度を取りながら、、、どうも資本原理主義へとアメリカ寄りに舵を切りつつあるように思われる。

　しかし、本質から考えれば、医療と教育には　利潤を追求するという概念を抜き去り、国家が国家としてその国民に出来ることとしての最低限の相互扶助なのである。だから、私は道路特定財源とか、、社会保障費とかいう観念ではなく、全て一般財源化してそこから必要な医療費を捻出すべきである。たばこ税も、、、基本的には、一般財源に入っているのではないでしょうか？だったら、自動車税も一般財源化できないわけはないと思いますけど、、、、私は、先に道路有りき！！と謳う政治家は、、、どうも、裏で何らかの利益が自分にあるからとしか思えません。本当に、道路があればいいのでしょうか？もっと他に大切なものが見えないのでしょうか？（勿論、道路が要らないとは一言も私は言っていませんが）


　最後に、もう一度、

　国民はある程度の出費には耐えねばならない（楽して享受しようとしてはならない）
　国家は、どんなことがあっても国民の財産、生命と健康、福祉を守らなければならない
　　　　　（それが出来なければ、国家ではない）


　これは、北朝鮮拉致問題にも通じる問題である。国民の生命を、毅然とした態度で守る気構えのない国家に、、、、未来はない。それが出来る国家ならば、我々はその国民であったことを誇りに思え、国家の発展のために汗水垂らして働き、、税金を納めますよ！

国家のあり方６

　前回は、国民の意識の問題を挙げた。ライブドア事件を上げるまでも無く、今の世の中の風潮は、拝金主義である。お金があれば、、、人の心は買える！と言った容疑者が居たが、、、、流石にお金があっても罪は免れられない（と信じたい、、、、）。
　医者としての拝金主義、患者のたかり体質を問題にした。

　それをどうやって解消するかがこの問題の本質である。
（しかし、それを完全に排除できても、高齢化社会においては、医療費がかさむのは当然なのである。それは、もう厳粛に受け止めよう！！誰でも、病気になり、老い、死は避けられないのです。その費用負担が大きくならないように、節制や予防医学に重点を置く必要があるわけで、今言われているメタボリック症候群などは、上手くすれば防げる病気の一つである）



　解決策３　病院、医師、医療従事者の集約化

　実は、医者は足りないのではなく、余っている！と厚生労働省は言っているが、、、それは完全な誤りです。先進国の中でこれほど（国民一人当たり、GDPあたり）医師が少ない国も無い。では医者を増やせばよいか？もし増やしたら、、、さらにその医者たちは生きていくために、、、不要な検査、薬、、、、と”自己増殖”をはじめ、、医療費を押し上げていく要因になる。
　個人的には医者はもう少し多い方が良いと考えるが、今のまま増やしても、、、、底の抜けたバケツに水を入れるようなもので、、、有効性に乏しい。
　近年、医療クラーク（事務秘書）の導入や看護師の業務拡大を検討されているが、、、欧米諸国から考えれば、、全く手ぬるい。アメリカはかれらがカルテを書く！医者は録音するだけである（勿論、全てがそうではないが）。妙な、伝票処理や事務手続きなどの処理に医者が追われなくて済むのである。日本の医者の労務の４割がこれらの雑務だと言われている。
　しかし、本当に医療クラークを導入するとなったら、彼らの給与を出せるような診療報酬制度にすべきである。今のレベルでは、、、、どこも導入できないし、、自腹を切ってやるしかないのである。本気で考えているのであろうか？とさえ穿ってしまう。
　これらの体制を整えるのが急務である。医学部増員はそれから考えればよい！一人前の医者になるまでにまだまだ１０＾２０年ほど先の話なのだから。現実的には今の医者の負担を取ることが先決で即効性が高い。

　それから、地域の過疎化の話が出てくるが、、、確かに今の地方では、医師不足、もう医療崩壊待った無しである。恐らくもう２−３年以内に、、、、、トンでもない状況になってしまい、絶望感が蔓延するような社会になってしまうのではないかとさえ危惧している。

　それには医療機関の連携や診療科の集約化が必要になってくるだろう。同じような内科が一杯あっても同じなのである。ある程度の人口に応じて医療機関がしっかりしていれば、収容可能だし、医者の数も集約されれば、当直回数なども減るだろうし、救急車もすぐにその基幹病院に行けば済むのである。そして、今は診療病床の回転率を上げればあげるだけ収益が上がるので、いざ飛び込みで入院となると、ベッドが確保できない場合がありそのために救急車の受け入れが出来ないことがある。これは、やはり功罪相半ばすることになる。救急病床は必ず確保されていて、その診療報酬はさらに手厚くあるべきだ。

さて、とりあえず、止め処も無く色々書いてみましたが、、、次回は、、完全な私の与太話として読んでください。今までの問題点を書き出してみて、、、どうすればよいのか？一つのモデルを出してみたいと思います。（実現できるかどうか、、、、疑問ではありますが）

国家のあり方５

　前回の３点については、勿論、国防費など（妙な防衛省利権）、問題にすべきところはありますが、ここで論じる話ではないので、医療関連に話を集中したいと思います。

　以前にも書きましたが、では、医療費を全て無料にすれば、事が収まるのであれば、、、恐らく物心付いた子供でも出来る話で、それが出来ないから政府も困っているのでしょう。では、何故困るか、、、、財源です。そしてこれから増えるであろう医療費に恐怖しているわけです（財務省は）。
　当然、今のままでは医療費が上昇することは避けられません。ではどうしたらよいのでしょう？

解決策１　諦める

　日本の医療費は幸いながら、先進国の中ではGDPに占める割合としては最低レベルです。寧ろ国民としては税金を医療に回してもらっても、、、罰が当たらないです。（その事実はなかなか公表されませんね〜〜何故でしょうねえ〜〜）ですから、医療費がこれからも増えることに関しては、もう財務省（＆厚生労働省）に諦めてもらうしかありません。彼らが諦めないから、というか、そこにお金を出したくないから７５歳以上で線を区切って、、、あんたらは、、、、！特別な健康保険に！という、、、？？常識で考えたら一体何を言っているのか判らないような論理で政策が決まってしまうわけです（首相も、”いい制度なんですけどねえ〜〜〜”と言い放つあたりは、本当に制度に目を通しているとは思えません、あくまで役人の説明くらいでしょう。犯罪者の言い訳を聞いて判決を下す裁判官のようなものです：あなたはどっちを向いているのですか？）　
　すみません、、、なかなか書いていながら感情が出てしまって脱線気味ですが、、、要はもっと医療費は掛けられるはずです（税金でも）。
　ですから我々も医療費が上がるという現実を直視し、仕方ないと理解することです（その前に無駄は省かないといけません）。そして、財務省にも厚生労働省にも諦めてもらいます、、、出費は仕方ないと！

解決策２　国民の意識改革　

　ある会社に就職した営業マン、そこの商品は、、、、まあ自分だったら買いたくないような商品だが、、、売らないとノルマを達成できない、、、当然ながら子供のミルク代も出ない、、、、くだらない商品と思いながらも、売っていく、、、買ってくれる人に罪悪を感じながら、、、しかし、、段々人間慣れてくるもので、、、口八丁手八丁、、、もう罪悪感なんて感じない！！今月も売り上げトップ！社長からは金一封、、、、来月のボーナスが楽しみだ！！ベンツでも買おうかな？！

　これはどこの話でしょうか？実は、これは病院のお話です。医師免許を持って、病院として存続している限り、そこで収益を上げる必要があるために、病院は極力患者を集める、医師も不必要な薬、検査、入院まで勧めて収益を上げようとする。それが現実です。一般的に、勤務医（病院に勤めている医者）は給与制なので、、、患者が多かろうが少なかろうが、基本的には給料はあまり変わりませんでした、、、しかし、近年では成功報酬制度を取り入れる病院が多くなってきて、、、病院に利益をどれだけもたらしたかでボーナスなどの査定が変わってきます。即ち、、、不要な商品でも売りつければ、、、、ベンツが買えるのです。
　さらに、勤務医ではなく、開業医の場合はより深刻です。収益がそのまま自分の給料ですから、、、何としてでも、、患者を確保し、不要な薬や検査を行い、、、今なら１ヶ月から２ヶ月して再診でよいのに、、、２週間ごとに来院するように患者を、洗脳する。そして、、、その売り上げは、、ベンツやボルボに変わっていく、、、、、。

　今までの話は、、、やはりおかしいと思いませんか？
　勿論、そのような不心得者は少ないと思いますが、、、生きていくためには医者でさえそうしないといけません。お金が儲かるならば、、、、、感覚は何年も経て変わってしまい。医者になりたての時の、青い使命感が薄れていき、日々の銭勘定に細心する医者が出来るのも、、、、納得です。当然ながらそうなると、不要な医療費がかさむ結果となるわけです。
　患者の意識問題です。風邪を引いたから！！と（風邪でもなさそうなんだけどなあ、、、、）薬を要求する！！いやいや、不要ですよ！と説明しても、、、あそこの医者ならくれた！！と言って他の病院に行ってしまう、、、、（こちらの売り上げは落ちる）。湿布が欲しい、、、、、、腰が痛い、、、、。勿論適切な処置や治療はしますが、、、、、それは、、どう考えても要らないです！！ということさえも要求してしまう！！
　入院しても、、、、
”家が忙しく受け入れが不十分だから、、、あと２週間入院させておいてくれないか？”と言う家族、、、、それは入院費用がかさむ訳だ。当然ながらこれは医療費となる。
　医療費とは、以前に話したように自己負担が一般的に２−３割で、それ以外は健康保険組合への積み立て（保険料の支払い分）で支払われる。全額自己負担となったら恐らくそこまで要求は出来ないであろう。恐らく、少し自分でも払っているから、、、要求できるといった感覚なのではないだろうか？しかし、そのほとんどは、、、自分ではなく、他人による扶助だと言うことを忘れてはいけない！！

　では、次回はここからの話の続きを！