ブログでダンディズム

最近、脳梗塞が増えています。

　このところ、うちの病院では脳梗塞の入院が増えています。夏の暑さで脱水になってなりやすい状況があるのかもしれませんが、立て続けに脳梗塞の入院があります。

僕は神経内科医ですが、入院患者の大半を占めるのは脳梗塞の患者さんです。大学病院では変性疾患が中心ですが、市中病院ではダントツに脳梗塞が多いです。

心房細動などの不整脈があったりして、心臓に血栓ができて頭に飛んで詰まらせる脳塞栓、脳の主幹動脈が動脈硬化から詰まってくる脳血栓、細い穿通枝がつまるラクナ梗塞など脳梗塞といってもさまざまな種類がありますが、最近の入院患者さんはなぜかラクナ梗塞が多いです。

高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙、肥満などが主な危険因子になります。最近はなぜかこの全てを兼ね備えている不摂生の塊みたいな人たちばかり入院している気がします。

脳梗塞になると、リハビリで多少は改善するものの基本的には障害が残ってしまいます。麻痺、失語、認知機能障害、半盲などなど、一度なってしまうとまともに日常生活を送れないような後遺症が残ってしまいます。治療といっても現在の日本で認可されている範囲では進行を抑制する程度のものしかなく、機能の回復はもっぱらリハビリに任せるしかないのが現状です。

脳梗塞になりたくなければ、塩分控えめのバランスのよい食事、禁煙はもちろんのこと、糖尿病や高血圧など検診でひっかかってほったらかしには絶対にしないようにしてください。

で、もしなってしまったら、すぐに病院に行って治療を開始してください。進行してしまうと取り返しがつかないことになってしまいますから。

あと、夏場は水分をしっかりとって脱水予防に努めてくださいね。

軽度認知機能障害

　痴呆は、最近、認知症という言い方をします。軽度認知機能障害は英語でmild cognitive impairmentといい、略してMCIといわれていますが、簡単に言えば、痴呆の前段階の状態です。最近、物忘れはひどいけれど日常生活は普通に遅れている状態といったところでしょうか。そして、その軽度認知機能障害の患者さんは1年間で10-15%Alzheimer型痴呆症に進行し、6年間で60%程度の人がアルツハイマー型痴呆症に進行します。
その軽度認知機能障害の段階で、Alzheimer病の薬であるアリセプトを使うと進行を抑制できるという論文を最近頻回に目にします。抄読会で今年の6月のNEJMを読んだのですが、アリセプトによって最初の1年は進行が有意に抑制されるという結果でした。しかし3年後には、対照群とほぼ同程度にまでなってしまうとのことでした。それって、効果は1年程だけなのかと思ってしまいますが、痴呆になって社会生活が送れなくなるまでの時間を1年延ばせると考えると非常に大きなことだと思います。
認知症になってしまうと、人間として社会生活を送れなくなってしまうので、より効果のある薬の出現が望まれます。認知症にならずに有意義な老後を送りたいものです。

今日は、調子がいい。

今日は、救急当番なのですが、窒息で心肺停止の人が運ばれてきました。
そこで、ぼくは気管内挿管を久しぶりにやりましたが、すごくスムーズに入りました。
そして、中心静脈ラインも、最初の一突きでバッチリ入れることができました。
しかも、蘇生に成功しました。対光反射がないのでまだまだ厳しいでしょうが
手技がスムーズにできると気分が良いです。

意識障害

当直で、意識障害の人が来て、ちょっとどじなことをしてしまったので書いてみます。

呂律が急に回らなくなったといって、救急車で男性が救急車が運ばれてきた。
その人の既往は一度、脳梗塞をして他院通院中とのことだった。
　診察すると、呂律が回らないというより、コミニケーション自体がとれず右に麻痺があった。それで眼球が右に共同偏位していた。意識はどんどん悪くなっていった。

ぼくの頭の中では、脳梗塞の既往とあったので、再梗塞かまたは再発予防目的の抗血小板薬か抗凝固薬の効きすぎによる出血を考えた。場所は、左大脳半球にしては眼球の共同偏位が逆になるはずでなんだかおかしい。脳幹梗塞？？または脳出血？？などと考えつつ、まずは頭部CTで出血を鑑別、出血は見られなかった。そして当直の技師さんに無理を言ってMRIを撮影しても、急性期の脳梗塞の病変が描出されない。これは、なんだかおかしいという風に考えたところ、採血を提出していた検査部から連絡が入り、低血糖ですと言われた。

そう、すべては低血糖で起こっていたのである。入院されたときの情報で、既往歴で糖尿病と言ってもらえていたら無駄な検査をしなくてすんだのに必要以上に過剰な検査をしてしまった。

意識障害の原則は、バイタルと血糖値をチェックしそれからブドウ糖とビタミンB1を注射するのである。ぼくは、脳梗塞の既往という情報でまどわされて、血糖値とビタミンB1を注射せずに、すぐに画像とした。基礎的なことを忘れていた。この苦い経験を元にまたひとつステップアップしたいです。

自己抜去

　先日、中心静脈ラインの感染で、中心静脈ラインを入れ替えた患者が今朝、ラインを自己抜去した。抑制も充分に行い、両手をベッドにくくり、体幹抑制までしていたのに、うまく紐を解いて、ラインを引き抜かれてしまった。
　本当は、昨日胃瘻を作る予定であったが、手術後の癒着、位置の異常、変形などで内視鏡的に胃瘻ができず、後日、全身麻酔下で胃瘻を作る予定を組んだ直後の出来事であった。
昨日の胃瘻ができなかったことに対して、家族は非常に強く落胆されていて、そこでラインを抜去されたことを聞き、医療の側の落ち度だと責められた。
手足のくくり方が甘かったのかもしれないが、それを全部こちらのせいにされたら、たまらない。医療は、信頼関係の上に成り立っているので、文句を言われれば言われるほど、ことちらも治療の意欲はおちる。患者さんの家族も気持ちも分かるが、苦情の処理などを日々やっていると、医者になろうとした頃のテンションはどんどん下がっていき、一日を平穏に過ごせさえすればよいなどと思ってしまったりもしてしまう。