ブログでダンディズム

喉の診察

今まで、当直などで無数の喉を見てきたが、赤ければ上気道炎くらいにしかみていなかった。
研修医は過ぎているのだが、研修医向けの雑誌をパラパラと呼んでいたら、きっちりと書いてある記事があったのでそこで得た知識を欠こうと思う。

咽頭、扁桃が赤ければ、もちろん上気道炎で良く、ほとんどの場合は、ウイルス感染による単なる感冒といってよいのだが、扁桃に白苔がついていた場合、問題となってくる。
白苔がある場合は、溶連菌の感染もしくは伝染性単核球症を疑うことになる。溶連菌は抗生剤を当然処方しなければならないのだが、伝染性単核球症で抗生剤を使うと皮疹が出ることがあるし基本的には使ってはならない疾患である。
さて、この場合、どうやって鑑別するかであるが、「お腹を診察する」というのが正解でだる。
伝染性単核球症では、肝腫大、脾腫がみられ、それが触診で分かりにくくても、圧痛がある。逆に溶連菌感染では正常である。
あと、硬口蓋の点状出血が伝染性単核球症ではみられるそうである。

今まで、知らずに風邪の人の喉を見ていた自分を恥ずかしくも思うが、これを理解して診察している医者なんてほとんどいないと思う。
もし、研修医や学生に喉の診察を教える機会があれば、さも常識のように教えてやりたいなどと考えている。

脳梗塞＋糖尿病＋高血圧＋高脂血症

昨日、脳梗塞の患者さんが入院になった。
脳梗塞は、神経内科の入院患者さんの大部分を占める疾患である。その患者さんは、まだ50代なのに、脳梗塞になられたのであるが、その危険因子たるやすごかった。
　ほとんど未治療の糖尿病、高血圧、高脂血症、喫煙とまるでリスクファクターの塊のような人であった。話をしていると、それ程、知的レベルの低い感じはなく、こういう人こそ啓蒙が必要であると思った。脳梗塞自体は、ごくごく軽度の構音障害だけなので、次回からは決して起こさないように指導していくつもりである。
　まずは、禁煙である。そして、食事療法、運動療法を行なってもらう必要がある。
食事は標準体重×25-30kcal、塩分は6g程度、運動療法は有酸素運動がよくウォーキングを進めている。それでも、糖尿病、高血圧、高脂血症がある場合は、投薬する必要が出てくる。
　今回の患者さんの場合は、血糖値も非常に高いので、その高血糖だけでもインスリン抵抗性が増し悪循環なので、短期間インスリンを使って、まずは血糖値を元に戻してから、こんごの血糖コントロールを検討することにしている。
　降圧薬もおそらく必要になってくるであろうが、最近の主流は、様々な臓器の保護作用を持つアンギオテンシン受容体拮抗薬から使うので、それをやることになるだろう。
　高脂血症も、必要があれば、HMG還元酵素阻害薬を使用するつもりである。
　それ以外に、やはり脳梗塞の再発予防の意味で、血をさらさらにするため抗血小板薬を使うことになる。

今回の患者さん、脳梗塞は比較的軽症で済んでいるので生活を改善させることや再発予防をすることにより、一病息災となって、より良い人生を送っていかれることを祈りたい。

Fisher症候群

現在、Fisher症候群の患者さんがいる。
Fisher症候群はGuillain-Barreの亜型で、急性の炎症性の多発神経炎である。Fisherは眼球運動障害、失調症、腱反射低下を特徴とする。検査では、電気生理では神経伝導速度は正常で、髄液で蛋白細胞解離があり、特定の抗体の上昇がみられる。典型的には、上気道炎の後、1週間ほどして発症し、その後、ピークを数週の内に向かえ、その後改善していく良性のしっかんである。治療は、免疫グロブリンの大量投与と血漿交換が同等の効果があるといわれている。ステロイドはそれだけではあまり効果が無い。しかし、免疫グロブリンと、ステロイドを併用することによって予後を改善させたという報告もある。
　今回、うちの病院に来られたFisherの患者さんは上気道炎の後、眼球運動障害、失調により発症し、検査では、電気生理で神経伝導速度正常、髄液で蛋白細胞解離がみられ、血中の抗体の上昇も見られた。まさに典型的な経過であった。しかし、治療の開始をまたずして、改善傾向にあったため現在経過観察しているが、順調に無治療で改善している。免疫グロブリンや、血漿交換は症状のピークを早くし、予後を改善させる効果があるが、投与開始前に今回の症例ではピークを越えたので、使用しなかった。
Guillain-Barreでも10万人に1人程度の疾患なので、Fisher症候群はもっと少ないであろう。そのような病気でも、典型例を学ぶことによって、経験や知識が増えていく。
このように患者さんを通して、どんどん勉強していきたい。

多発性硬化症

　本日、多発性硬化症の再発のひとが、新たに入院された。4回目の再発らしい。多発性硬化症は時間的、空間的多発を特徴とする疾患で、中枢神経のオリゴデンドロサイトの脱髄が原因である。遺伝による感受性も多少あるが、環境因子も強く関連する。寒いところに多く、暑いところには少ない疾患である。
　今回は、右手足の痺れで入院された。うちの病院では、髄液検査をして、MRIを造影でとって、ステロイドパルスをするという手順で治療を進めている。本来ならインターフェロンβを導入して再発予防に努めたいところだが、本人は短期間の入院希望ということなので、今回はステロイドパルス療法のみということになるであろう。
　多発性硬化症は特定疾患になっているが、多発性硬化症で上昇する髄液中のミエリンベーシックプロテインやオリゴクローナルバンドは保険適応外である。
今日の患者は若い人で再発のリスクもあり、副院長に交渉して病院のお金でやってあげることとした。早くこの検査も保険適応になってほしい。

カテ熱

　数日前から熱が出ている患者さんがいるのだが、その感染源が今ひとつはっきりしなかった。ずっと絶食で中心静脈ラインと尿道バルーンが入っている人で、原因として尿路感染、カテーテル感染、bacterial trans locationなどを考えていた。
　尿培養から緑膿菌が10の6乗個培養されたので、尿路感染でもいいかなあと思っていたのだが、カテーテルの刺入部から膿がだらーっとでてきておりカテーテル感染が考えられた。1週間前に交換したばかりだったが、鼠径部で不潔になっていたのかもしれない。
　とりあえず、カテーテルを交換することとした。カテーテルが入っている限りは根本の解決にはならない。実を言うと本日胃瘻造設予定だったのだが、熱で延期になってしまった。どちらにしても早めに胃瘻増設する必要があると思う。