精神科医の犯罪を問う

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精神科の診療報酬

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昨日、中央社会保険医療協議会が開かれ、精神科の診療報酬に関する議論がなされました。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000110251.html

特に興味深いのは、精神科デイケアと向精神薬多剤処方に関するものです。
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000110423.pdf
この215ページ、226ページをご覧ください。

精神科デイケアについては、榎本クリニックによる濫用がさすがに問題になったのでしょう。しかし、制限されると困る人達が早速動いています。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160127-00000000-cbn-soci

さて、重要な多剤処方の規制ですが、まだ何剤以上を規制するという数値は確定していないようですね。2年前、日本精神神経学会はなりふり構わず圧力をかけてきました。この経緯はこちらを参考にして下さい。
http://blogs.yahoo.co.jp/kebichan55/folder/1584883.html

あれから2年が経ちました。もう十分な猶予を与えました。これでも彼らは規制に反対するのでしょうか?学会の動きが気になります。

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精神科医は多剤大量処方を継続させるため、中医協(中央社会医療協議会)に対して組織的にパブリックコメントを送っていました。その数は356件に上ります。日本精神神経学会が会員に呼びかけていたので、その成果が表れたのでしょう。
http://nk.jiho.jp/servlet/nk/gyosei/article/1226576290726.html

そして、業界誌がこのように報道しています。「変更後の短冊は、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬を一定数以上併用した場合に、処方料・処方せん料・薬剤料を引き下げる内容。下げ幅は未定。規制する併用薬剤数は空欄だが、抗不安薬と睡眠薬は3剤以上、抗うつ薬と抗精神病薬は4剤以上になる可能性が高い。」
http://nk.jiho.jp/servlet/nk/gyosei/article/1226576290691.html

厚生労働省に確認しましたが、まだ具体的な数は決まっていないようです。しかし、もしも規制が4剤以上となると、はっきり言ってやらない方がましというレベルになります。

なぜならば、4剤以上がダメ=3剤ならOKということになり、エビデンスがない3剤併用投与にお墨付きが与えられるからです。

そもそも睡眠薬と抗不安薬の3剤以上規制も不合理です。ベンゾ系抗不安薬2剤、ベンゾ系睡眠薬2剤出してもOKとなるからです。

本当の問題は総量と相互作用です。もしも併用処方をしたいのであれば、併用薬治験をすべきです。どの量でどの組み合わせがどんな作用をおよぼすのかをしっかりと調べてから使うべきです。どうしても3剤を使いたいというのであれば、是非3剤であらゆる組み合わせと量で治験をして下さい。そんなことができるものなら。

もうパブリックコメントを出す期間は過ぎましたが、我々も精神科医を見習い、厚生労働省に対して抗議の声を上げましょう。4剤規制なんかを絶対に、絶対に許してはいけません。

厚生労働省保険局医療課 FAX:03-3508-2746

例文:

厚生労働省

保険局医療課 御中

 

 

精神科の多剤大量処方を規制して下さい!!

 

 

業界誌(日刊薬業)で、向精神薬の多剤併用投与の減算措置について、抗うつ薬と抗精神病薬は4剤以上が規制になる可能性があると報道されていました。もしも4剤以上を規制すると考えているなら、絶対に止めて下さい。それは、逆に3剤の投与にお墨付きを与えることになります。エビデンスがないばかりか、突然死などの危険性が指摘されている多剤併用投与を公式に認めてしまうことになります。ですから、抗うつ薬と抗精神病薬の併用処方の規制は、抗不安薬や睡眠薬と同様に、最低でも3剤以上にするようお願いします。

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今日はこんな声明が出ていました。
https://www.jspn.or.jp/activity/opinion/2014/20140118_medical_fee_revision_statement.pdf

各薬剤の薬効、相互作用、患者特性、用量等を無視し、薬剤数のみで規制する本案には医学的根拠はない。

→日本精神神経学会会員の精神科医は、各薬剤の薬効、相互作用、患者特性、用量等を考慮に入れた投薬をしているのですか?していないから今回のような措置になったのではないですか?多剤大量処方の医学的根拠こそ教えて下さい。

精神科医療の適切なあり方を壊すことになる。

→すでに会員の精神科医が通院・在宅精神療法を乱用して壊していますよ。

難治例では多剤併用の効果がある場合があること

→だから早くその根拠が知りたいです。

多剤併用で安定した状態にある外来患者に対して急に薬剤の減数を行うことは症状悪化を招くことを指摘したところであり、重大な結果を生じ、非可逆的な状態に陥って取り返しがつかなくなることが時にみられることを考慮していない。

→多剤大量処方で非可逆的な損傷を与えている人々は、このようなことを考慮しているのですか?そもそも多剤大量処方自体が取り返しをつかなくしているのですが。いたい、「各薬剤の薬効、相互作用、患者特性、用量等を無視」をするような医師だからこそ安易に多剤大量処方をするのであり、本当に考慮して投薬しているのであれば、減算措置があったからと言って急激な減薬などしないはずですよね?

すなわち、減算措置によって患者に多大な不利益を生じる危険性がある。

→すでに多剤大量処方によって患者に不利益を生じさせています。本当に心配するのは、自分たちの不利益ではないでしょうか?

また、患者の病状に対する処方は、医師による高度な医学的裁量行為であり

→適当に薬の量と種類を増やしていくような処方が「高度な医学的裁量行為」ですか?

本案は医学・医療の根本原理を無視するものである。

→そもそもそちらが・・・(以下略)

通院・在宅精神療法など、詐欺の温床です。本当にその点数に見合うサービスを提供している精神科医などどれくらいいるのでしょうか?
※参考
http://blogs.yahoo.co.jp/kokorohigai2

精神科医の本音はこうです。

非定型抗精神薬によって2剤までに収まるケースが急性期では8割弱になっており、導入は意味が薄いのでやめてほしい

これは、2013年11月29日に開催された中医協において、多剤併用の減算措置に反対する長瀬輝誼委員(日本精神科病院協会副会長)の意見です。

ここから読み取れるのは2つの側面です
・精神科医にとって、おとなしくさせることが安全性やエビデンスよりも重要
・薬は効かない(多剤大量処方問題について、精神科医は薬のせいにし、薬屋は精神科医のせいにします)

日本精神神経学会の声明から読み取れることは、これほどまでに多剤大量処方が横行し、患者に多大な被害を与えていることについて、何の責任も感じていないということです。驚くほど他人事であり、患者の利益にかこつけて自分たちの利益を保守しようとする姿勢しか感じません。

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日本精神神経学会の声明文です。
https://www.jspn.or.jp/activity/opinion/2014/20140107_medical_fee_revision_statement.pdf


平成26年1月6日

「向精神薬の多剤併用処方による「通院・在宅精神療法」の減算に反対する」

公益社団法人日本精神神経学会理事長
武田雅俊

平成26年度診療報酬改定作業において、向精神薬の多剤併用処方をもって、「通院・在宅精神療法」の減算措置をとる方向が打ち出されようとしているが、以下の理由から本減算措置に反対する。

1)「通院・在宅精神療法」は「一定の治療計画のもとに危機介入、対人関係の改善、社会適応能力の向上を図るための指示、助言等の働きかけを継続的に行う治療方法」として診療報酬が認められている。この療法に対して、向精神薬の処方内容をもって減算することは、極めて不合理である。

2)抗精神病薬、抗うつ薬は、各薬剤の薬理作用が複雑に異なっている。そのために、難治症例においては複数の薬剤による併用療法が効果がある場合がある。統合失調症、気分障害においては、薬物併用療法で安定している患者の薬剤を減数することにより症状悪化を招く危険性があり、長期間の慎重な対処を要する。適切な薬物療法について、専門学会の意見を十分に聴取せず、減算措置をおこなった場合には患者の多大な不利益が生ずると考える。

なお、当学会は、学術総会、研修会等において適切な薬物療法の教育研修を継続するとともに、有効かつ安全な薬物療法の確立のための研究を発展させる所存である。

1)はそのとおりですね。しかし、実態は「一定の治療計画のもとに危機介入、対人関係の改善、社会適応能力の向上を図るための指示、助言等の働きかけを継続的に行う」ことなしに、単に薬を処方するだけで算定している精神科医が大勢います。そもそも、会員にそのようなことを許しておきながら、都合の良い時にだけ「通院・在宅精神療法」はこうあるべきだなどと主張するのは、極めて不合理である。

2)については、いろいろとツッコミどころがあります。効果がある場合があるという、「場合がある」とはどういうことでしょうか?ちゃんとした科学的根拠があるのですか?それともいつものごとく、個人的な経験に基づく、根拠の怪しい症例報告レベルの個人的見解なのですか?

なによりも腹が立つのは「患者の多大な不利益」という言葉です。「適切な薬物療法の教育研修を継続する」などといいながら、多剤大量処方をさんざん許してきたのはこの学会です。日本最大の精神医学会が機能してこなかったために、患者が理不尽な多剤大量処方を受けるという不利益をこうむってきたのです。

多剤大量処方はごく一部だという反論も聞きますが、これをご覧ください。
http://www.ncnp.go.jp/press/press_release131004.html
年代別にみると、20代、30代、40代はとんでもない割合になっています。57%が3剤以上を同時に処方(科学的、薬理学的根拠は存在しない)されているのです。こういう状態を放置してきた人々が、今さらになって患者の不利益と言い出すのは偽善以外に何と表現したらよいでしょうか?

「薬物併用療法で安定している患者の薬剤を減数することにより症状悪化を招く危険性があり」というのは当たり前です。それは症状の再発ではなく、離脱症状です。安易に薬剤を増やしてきた結果が招いた危険です。そして、診療報酬が減算されたからと言って安易に薬を減らす精神科医がいるとしたら、それは単に「自分の利益のために患者の状態を省みない精神科医」の問題であり、診療報酬の問題ではありません。

学会が適切な薬物療法を確立したいのであれば、今回の減算措置を歓迎し、減算措置に伴っていきなり減薬するようなバカな精神科医が出現しないように自分たちの会員を徹底的に指導するのが正しい姿勢ではありませんか?

一番心配なのは、患者の不利益ではなく、自分たちの不利益ではないのですか?

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平成22年度診療報酬改定に向け、様々な業界、利権の代弁者らが熱いバトルを繰り広げています。

真の医療を提供する本物の医師が窮地に立たされ、患者を害するだけの精神科医のようなニセ医師が手厚い報酬を受け取っているという現状は実に嘆かわしいです。ただ、今回は政権交代という今までにない要素が絡んでいるので、良くも悪くも大きな動きがありそうです。

本当に無駄をなくしたいのであれば、精神医療の成果を正確に調査・評価することです。効果が少ないというレベルならまだ許せるでしょう。高い医療費を投じながらますます状況を悪化させているのであれば、即刻排除すべき要素です。しかし、今まで政府は精神医療の「成果」について、本当に正しく評価したことがありません。なぜならば、精神医療業界は、どれだけ患者を「治癒」させたかという正確な統計を決して出さない(出せない?)からです。

診療報酬改定に向けて特に見直す必要があるのは、精神科における過剰診断・過剰投薬です。向精神薬の売上と患者数(特にうつ病などの気分障害患者)は異常な伸びを示しています。まもなく公表される予定の平成20年患者調査の結果は、ますますその異常な増加を裏付けることでしょう。

これは、元々精神疾患に罹患しながら受診をしていない人が多かっただけだという、精神科医や製薬会社の主張では説明しきれない状況です。欠けているデータが二つあります。一つ目は、精神科医がどれだけの患者を本当に治癒したかという統計です。本当に精神科で効果的な治療が行われ、患者が治癒しているのであれば、グラフはこのような傾きを示さないはずです。

二つ目は、精神科診断の妥当性です。うつ病などの精神疾患には客観的な診断基準が存在せず、表面的な症状から主観的に診断するため、安易に診断がつけられる危険性があります。そして、多くの精神科では、誤診されやすい身体的症状を十分に検査することなく、問診のみで安易に診断し、向精神薬を機械的に投薬しています。

精神医学会や製薬業界など利権の代弁者の意見を鵜呑みにすることなく、実際に医療を施されている側である患者視点からの情報、提案も考慮に入れることは非常に重要です。政府が多くの患者や代理人の声に耳を傾け、精神医療現場の実態を理解し、診療報酬改定に反映することを強く望みます。

以下は、思いつくままに書き上げた要望です。
1、精神科における治療、特に薬物療法、身体拘束、隔離、電気けいれん療法など侵襲性の高い治療について、その効果や科学的正当性について調査・評価すること。特に、その治癒率(一時的な見せ掛けの改善率ではない)について正確に調べ、代替手段との比較を行った上、効果のない有害な治療法・薬剤について保険適用除外すること。

2、精神科において主流となっている薬物療法以外の代替手段について積極的に調査し、より科学的、効果的、非侵襲的な治療について保険適用させること。

3、精神科における過剰診断・誤診を防ぐため、精神疾患と誤診されやすい身体症状を科学的に見つけ出す各種身体検査(例:低血糖症を調べるための糖負荷検査など)について保険適用させること。

4、精神科におけるカウンセリング軽視、薬物療法偏重を解消するため、通院・在宅精神療法の時間制限についてさらに見直すこと。時間をかけて手厚く患者を診療する行為と、患者をほとんど診察せずに投薬だけで終わらせる行為が、診療報酬上ほとんど同等に評価されている現状を見直し、最低診療時間を15分以上に設定し、時間による診療報酬上の差別を十分に設定すること。

5、処方された向精神薬を過剰服用して自殺する若年成人が目立つこと(自殺対策白書平成21年版参照)、処方された睡眠導入剤を悪用した犯罪(昏睡強盗や強姦、殺人)が社会問題となっていること、向精神薬の横流し事件が絶えないことを鑑み、向精神薬の処方日数制限など、処方のあり方について再度見直すこと。

6、新薬とされる新型抗うつ薬、新型抗精神病薬、ADHD治療薬、認知症治療薬の不当に高い薬価を見直すこと。

7、何らの有効性も安全性も確かめられておらず、自殺や突然死などの重篤な副作用を患者に及ぼす危険性があり、医療費を圧迫する原因にもなっている多剤大量処方を規制すること。そのような危険な処方について判定する基準を定めて診療報酬支払いを拒否するなど効果的な手段を講じること。

8、本当に質の高い効果的な治療を提供している医療機関に対して高い診療報酬が支払われるよう、患者の治癒に成功した場合に高い成功報酬が支払われるシステムを新たに作ること。
皆様からも、厚生労働省や中央社会保険医療協議会に声を上げましょう。声を上げない限り、今回も一部業界を潤すだけの改定となってしまうでしょう。

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