時が過ぎて行く前に・・・

傷病手当金が支給される

「頼むよ健保組合！よく調べてから社内メールで連絡してよ！」というのが本音。
会社の健康保険組合より傷病手当金が支給されるとの連絡が入った。休み中イラついていた心が鎮まった。

きっと何かの間違いだと思っていたが百万単位の金額が支給されるのとされないのでは借金を抱えて生活する身としては死活問題になるところだった。

企業組合健保からの保険給付は自分の会社でもあり、これまで高額療養費の支給や健保独自の付加給付など任せておけば全て自動的に支払い処理をしてくれていて今回も全く問題があるなど想像もしていなかった。つまり任せて安心、よきに取り計らってくれるというイメージがあった。

今回の傷病手当金の支給ではっきりわかったことは、健康保険法に基づく保険給付の要件など、やはり自分で確かめておかなければならないと痛感した。
普段病気にならない方は余り関係ないかもしれない。
健康保険組合や会社と喧嘩をしても、ちっともいい結果が出るとは思えない。
但しどうしても不条理な決定ならば当然の権利として健康保険組合に対しての異議申し立て、それでもダメな場合の審査請求や再審査請求なども視野に入れての理論を理解される事が必要なのだろう。

傷病手当金などの健康保険法についての知識は社会保険労務士の先生が多くの場数を踏んでおられ情報が豊富だ。弁護士の先生に比べ大学の同窓生や友人など身近なところに結構いる。

意外に曲者なのが行政官庁。
厚生労働省の本省や各地域ブロック厚生局。例えば関東ならば関東信越厚生局など。
いずれにしてもここに事例のケースを持っていっても担当官は絶対に「この場合ならば支給されます。「この場合は支給されない。」と言うようなジャッジはされない。
実際に会ってみると民間と比べ行政とは答えを出さないのが正解で上司より仕事をしていると評価されるのだろうなぁと痛切に感じる。
先方のほうも心得たもので相手を”暖簾に腕押し”状態にさせて諦めさせてしまう。

いずれにしても生活がかかっているお金の問題はしっかり勉強しなければならないと痛切に感じた。

　

想定外の傷病手当金の不支給認定！

傷病手当金は労働災害でない私傷病の場合には健康保険法に基づいて当然支給されるものと長く認識していた。
それでもそうでない場合があるようだ。
自社の健康保険組合より「支給できない」との社内メールが届いていた。
一瞬何かの間違いではないかと目を疑った。
ごく簡単に言うと、理由としては十数年前のがんの初発時に傷病手当金を一度受領しており、十数年経過しても、がんの治療が継続しているという認識で不支給とのこと。
経過観察のための通院はあったものの、化学療法などの投薬治療は無かったし、健常な社員と同等な業務を十年近く遂行していたにもかかわらずである。

一旦がんに罹患してしまうと『治癒』と言う概念はない。医師が治ったというのはあくまでも５年経過したから、１０年経過したから過去のデータから見たら再発転移が起きない可能性が高いから治ったかもしれませんと言うニュアンス。保険金請求など債権債務に関する公式文書に医師が「がんが治癒した。」と書くかと言えばほとんど書かないと思われる。
がんに対して保険金などの給付を行う側がどう見ているかの良い例は新規の住宅購入時の団体信用生命保険の加入である。がんであれば全て謝絶（拒否）である。この理由は絶対開示されない。

何十年も勤めた会社の健康保険組合（公法人）に拒否されことのショックは否めない。
病んでいた期間が半端でなかっただけに、じっくり話し合い何としても支給してもらわなければならないと思う。
がんを通じて色々勉強させてもらったが、傷病手当金についての認識は完全に欠落していた。
勉強などしなくても健保より当然支給されるものと思っていた。
冗談ではなく今後またがんで再発したら１年６ヶ月の間、傷病手当金が出なくなって無収入となる。
一家の大黒柱がこうなったらどうしたらいいのか。
がんなど治癒の概念が無く治らない病気の再発転移についての法の解釈の欠如が感じられる。
つくづく、がんというのは本当に因果な病だと強く感じる。

傷病手当金の認定方法や仕組みを知らなくて泣き寝入りをしている人もいるのかも知れない。
自分にとって、またつっこんでフォローしていかなければならない新しいテーマを見つけてしまった。