「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断・連載21【脳脊髄液減少症】

連載　21

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】

 

【高裁へ地裁判決異議】

 

資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。

みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・

 

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断に対する異議

≪今回の提出の資料明細と概要≫

≪メインの主張≫

 

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

 

 

 

「外傷に伴う低髄液圧症候群」診断基準における撮像プロトコールと画像所見

低髄液圧大基準1.必須項目の硬膜のびまん性造影効果について

解説

表１ 低髄液圧症候群の画像診断
I. 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は、１．低髄液圧症候群の診断及び２．髄液漏出も 検出にある。臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はない。脳 脊髄液減少症の診断については間接的な所見となる。髄液漏出についてはMR は静態的な 診断法で、RI cisternography やCT myelography は動態的診断法である。

II. MR による低髄液圧症候群の診断
I. 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は、１．低髄液圧症候群の診断及び２．髄液漏出も検出にある。臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はない。脳脊髄液減少症の診断については間接的な所見となる。髄液漏出についてはMR は静態的な診断法で、RI cisternography やCT myelography は動態的診断法である。

II. MR による低髄液圧症候群の診断
１）びまん性の硬膜のGd 造影効果 diffuse dural enhancement
● Gd 造影 T1 強調画像（Gd TIWI）で硬膜に両側対称性に瀰漫性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。硬膜の造影程度は正常の静脈プール（海綿静脈洞や上矢状静脈洞）と同程度に顕著に造影される。
● 硬膜の造影効果は天幕上のみならず、小脳テントから、後頭蓋窩硬膜にも連続して認める。さらに、脊椎管内硬膜にも連続して増強効果を認めることがある。

A) 正常でもGd T1WI で頭蓋内硬膜に軽度の造影効果を認める。上矢状静脈洞周囲の硬膜や、中頭蓋窩、小脳天幕などで認められる。正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず、線状で滑らかで薄く、不連続で、正常静脈ほど強く造影されない。
● 軸位断像の他に全体の冠状断像や正中矢状断像を加えることによって、造影効果のびまん性進展がより明瞭となる。
● Gd 造影正中矢状断像は後述する上位頚椎レベルの硬膜外の静脈叢と髄液漏出との鑑別に有用で、頚椎レベルの評価には硬膜外組織の脂肪組織（高信号）と鑑別するために、脂肪抑制法を併用が必須となる（脂肪組織が低信号化）。
● T1WI の撮像法については通常の スピンエコー（SE） 法が推奨される。エコー時間（TE）の短いグラディエントエコー（GRE） 法T1 強調画像では正常硬膜の造影効果が強調されるので判定が困難となる。頭蓋内の硬膜の造影効果の評価には脂肪抑制法を併用する必要はない。
● 肥厚した造影効果のある硬膜はFLAIR で高信号を呈する。これは後述する硬膜下水腫とも関連する。造影できない症例ではFLAIR が診断に有用である（硬膜下水腫の項を参照）。

l 硬膜のびまん性の造影効果は治療による症状の経過とともに消失する。ただし症状の経過と造影所見の消失時期についてはまだ明確にはなっていない。また、症状発現直後の急性期においては硬膜の造影効果はまだ出現しないことがあり、急性期に硬膜の造影効果がなくても典型的な症状があるときは、経過観察の MR が必要となる。

 

 

 

Ⅴ、甲105号証の1 厚生労働省研究班診断途中基準　厚生労働省研究班

2011年6月厚生労働省研究班診断中間報告案、途中基準を公表16例基準

（登録症例100例で解析を行った途中基準。その結果、100例中16例が”髄液漏あり”と判定）

 

【びまん性肥厚の取扱】

 

 

【参考】低髄液圧症の診断基準を以下のように簡素化する。
　起立性頭痛を前提に、60mmＨ2Ｏ以下の髄液圧とびまん性硬膜増強所見

　（脳MRI）のうち、いずれかの所見があれば低髄液圧症とする。

 

【原告追加説明】

甲118号証　上記での(まず始めに「びまん性硬膜肥厚」の重要性を示します。)記載のとおり「原告の「びまん性硬膜肥厚」は、「今後の検討予定」とされているものではありません。「検討済み(平成22年度研究成果として、報告)」であり「低髄液圧症」の「脳部MRI(硬膜肥厚)」です。」

 

【原告追加説明】

【びまん性肥厚の取扱】の誤解を招かない為に説明します。

「少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。」は、

「冠状段像で大脳鎌および小脳テントが連続的に造影されること。」とすれば、約40㎝以上の連続となります。違いは明らかで別途の基準として独立しています。