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連載 1
【水俣病】「脳脊髄」中枢神経疾患：水俣病に関する診断書作成手順にあたって
・・・【脳脊髄液減少症】も一考・・・「脳脊髄」中枢神経疾患
【水俣病】「脳脊髄」中枢神経疾患
感覚障害の原因について、主として、大脳皮質が損傷されることにあるという「中枢説」
【脳脊髄液減少症】「脳脊髄」中枢神経疾患
【脳脊髄液減少症】は文字の如く「脳脊髄」疾患であるが、「脊髄疾患」は賠償規定・医学に記載はあるが「脳疾患」はこの記載が少ない事。
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0045 水俣市桜井町2-2-12 TEL 0966-63-1704 FAX 0966-62-2044 2012.11.8更新 熊本県 水俣市 【協立クリニック】
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水俣病に関する診断書作成手順
水俣病共通診断書検討会
文責 高岡 滋
はじめに
共通診断書を作成するためには、水俣病にみられる症候を判断するために、医師が同じ手法を用いて判断することが望ましいと考え、この手順書を作成した。
それぞれの症候の有無を判断するためには様々な手法が考えられうるが、早期に患者の救済をおこなうという共通診断書の目的から、簡素化して患者の負担をより少なくするために、所見をとる項目を選択した。
水俣病は、曝露量や期間、患者の個人差などにより、軽症から重症のものまで存在する。
また、症状の動揺がありうること、明確な神経所見を有さないものにおいても自覚症状を有するものが多い。
そのようなことを踏まえた上で、診断書は、患者の日頃の健康障害を適切に表現したものが求められる。
診察・検査方法としては、多数の患者を早期に救済するために、できる限り特別な器具を使用せず、これまで長期にわたって使用されてきた方法を選択した。
それぞれの医師の診察検査方法などに個性があるのは当然のことであり、この診断書様式で書ききれない部分については、個々に適宜追加するものとする。また、今後の調査研究などから、この様式が将来変更されることもありうることである。
1. 居住歴、職歴
現在の行政の救済条件（新保健手帳取得）には、昭和43年末までに行政の指定地域に居住歴があることが条件になっているが、八代海のメチル水銀汚染は昭和43年以降も持続してきたと考えられる。また、行政の指定地域外のみの居住歴や、昭和43年末までの居住歴がないものについては、メチル水銀に汚染された魚介類を相当量摂取したという状況を示すために、汚染地域とのかかわりをより詳細に記入する。汚染地域は次ページに示す地域である。
2. 魚介類摂取状況、家族歴
行政が救済の対象としているのは、昭和43年末までに当該地域の汚染魚を摂取したとされている人々である。しかし、居住歴と同じく、昭和43年末で魚介類の汚染が終わったわけでなく、昭和43年末以降に当該地域の魚介類を摂取したものについても、水俣病にみられる症状が認められる時には、水俣病と診断されうる。魚介類摂取時期は、「昭和○○年〜昭和○○年頃」、「昭和○○年前後」などと記載する。
家族の病歴、職歴については、曝露を受けたという根拠を強めるものであるが、魚介類を介したメチル水銀曝露の必要条件ではない。なぜなら水俣病と認定されていない患者のなかにも水俣病患者が数多く存在しているからである。家族等に、認定患者や、医療手帳、保健手帳を有するもの、水俣病症状を有するものがいる場合は、ここに記載する。水俣病症状を有するものがいる場合で、医師による確認があるときはそのことを記載する。
濃厚汚染時期の臍帯や毛髪水銀値のデータが存在する時は、記入する。
3. 特記すべき既往歴
四肢の感覚障害、運動失調、視野狭窄など、水俣病と同様の症候を示しうる他の疾患があるときは、ここに記入する。もし、そのような疾患があっても、汚染を受けている場合は水俣病を否定することにはならない。
4. 現病歴の概略
水俣病の症状の有無と出現時期、経過などを、体性感覚、下肢の運動、上肢の運動、視覚、それぞれの異常として自覚されるもの、それらに分類できないものに分けて簡潔に記載する。
5. 現在の自覚症状リスト
現在の自覚症状については、28項目の症状について回答する。それぞれの自覚症状について、「いつもある」、「ときどきある」、「昔あったが今はない」、「今も昔もない」の4つから一つを選択することとする。
6. 神経所見
神経学的診察、特に感覚検査が適正に行われる基本は、被検者が安定した精神状態にあること、被検者が検者の指示と意味をよく理解していることである。診察をする際、反応のスピード、回答の一貫性などをみて、心因性症状などの可能性を除外する必要がある。
Ａ．表在性感覚障害
水俣病ではさまざまな種類の体性感覚が障害されうるが、筆や痛覚針を用いた通常の検査方法で異常が確認されやすいため、原則として、触覚検査は筆、痛覚検査は痛覚針を用いる。
触覚と痛覚は、まず、胸部と四肢、胸部と口周囲との比較をおこなう。胸部の感覚が鈍い症例もあるため、患者によっては上肢下肢の各近位部と遠位部の比較も必要である。筆による触覚検査は、皮膚を軽く撫でるようにして検査する。特に、受診者の緊張が強い時や、返答が遅い時、曖昧な時には、閉眼状態でリラックスさせたり、感じたままをそのまま答えるように被検者に指示するなどの方法を用いる。
障害されている範囲を斜線で人体図に図示する。原則として前面のみ記載し、必要であれば背面も記載する。口周囲の感覚についても記載する。上下肢については、両側が同程度に障害されているときは、該当する障害の範囲に○印をする。左右差があるときは、該当する項目に「右」、「左」と記載するか、欄外に記載するなど、分かるように記載する。
体幹部の触覚障害が通常の筆による検査で確認し難いときは、ティッシュペーパーの端を触れさせたり、von Freyの触毛などを使用したりする。この場合、von FreyのNoを記入してもよい。
体幹部の痛覚については、痛覚針に対する逃避反応や表情などから推定することができる。触覚または痛覚で体幹部と四肢末梢の感覚がいずれも障害されている時は、体幹部と四肢末梢の感覚に差があってもなくても全身性感覚障害ありと判断する。
Ｂ．二点識別覚閾値
水俣病において、二点識別覚は、身体各部で低下することが多い。二点識別覚検査は、舌と右左示指の腹側でおこなう。二点識別覚閾値を決定する方法には、Yes-No法と二肢強制選択法がある。
1) ピッチ（検査する間隔）は、1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10,12,15mmとし、15mmで判別不能のときは、「>15mm」(15mmより大の意味)と記載する。
2) まず、眼を閉じさせ、舌を前に出してもらうが、安定させるためには、軽く上下の唇ではさませる。舌がリラックスしてやや幅広くなった状態で舌の前面に横方向に舌（や皮膚）表面が2mm前後沈む程度の圧力でコンパスの先端をあてて検査をおこなう。舌（や皮膚）表面に対する角度は30〜60度とする。
3) まず、1本または2本の本数を教えて、数回ほど舌（や皮膚）表面に当て、その感覚を体感してもらう。
4) 検査方法は特定しないが、以下のような方法がある。
5) Yes-No法では、1回ずつ、1本または2本をランダムにあてて、50%以上の確率で2本とわかる最小の距離（mm）を閾値とする。ただし、1本当てて2本と答える状態が持続する時には、Yes-No法では判定困難となるため、以下の二肢強制選択法を用いる。
6) 二肢強制選択法は、1本→2本か、2本→1本か、どちらかの順で2回刺激し、1回目と2回目のどちらが2本であったかを当てさせる。このとき、被検者に「わからない」の返答を許さず、「あえていうならどちらか」ということで一方を選ばせる。これを数回施行し、3回施行して3回とも正解のとき「判別できた」と判断する（心理物理学では、二肢強制選択法では、施行回数の75%以上正解の時、「判別できた」とするという約束がある）。判別できた時は、幅を1〜2段階下にして同じ検査をし、判別できなかった時は、幅を1〜2段階上にして検査する。判別できた最小の距離を閾値とする。
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【水俣病】脳細胞含む神経細胞障害
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