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連載 2
【水俣病】「脳脊髄」中枢神経疾患：水俣病に関する診断書作成手順にあたって
・・・【脳脊髄液減少症】も一考・・・「脳脊髄」中枢神経疾患
【水俣病】「脳脊髄」中枢神経疾患
感覚障害の原因について、主として、大脳皮質が損傷されることにあるという「中枢説」
【脳脊髄液減少症】「脳脊髄」中枢神経疾患
【脳脊髄液減少症】は文字の如く「脳脊髄」疾患であるが、「脊髄疾患」は賠償規定・医学に記載はあるが「脳疾患」はこの記載が少ない事。
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0045 水俣市桜井町2-2-12 TEL 0966-63-1704 FAX 0966-62-2044 2012.11.8更新 熊本県 水俣市 【協立クリニック】
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7) 舌の検査が終了したら、右示指末節の腹側、左示指末節の腹側で検査を行なう。指では、コンパスなどは、指の長軸方向にあてて検査をする。示指が欠損しているなどの理由で検査できないときには、他の指で試みる。
8) 正常値については、これまでの調査結果を参考に、以下の通りとする。（付録参照）
3)
Ｃ．脳神経領域
視野の診察は原則として「対面法」とする。まず、検者の鼻の前に指を立て、そこを見るように指示する。そして、逆の指で右か左約45°で指を数回動かして、見えるかどうかを確認する。このときにすぐに反応がない場合は視野狭窄が高度であるか、被検者がリラックスしていないなどの原因が考えられるので、リラックスするように、あるいは指示の意味を説明して再度確かめる。次に、手を外側に80〜90°程度まで伸ばして指を数回動かして、見えるかどうかを確認する。これで見えれば、耳側の狭窄は「なし」とする。はっきりしない時は、両手を伸ばして、どちらかの指を1回のみ動かして、どちらが動いたかたずねる。多くの場合、耳側の検査のみで判別できるが、必要であれば、上下方、鼻側の検査をおこなう。両眼の所見が同程度であるときは、該当する項目に○印をする。左右差があるときは、該当する項目に「右」、「左」と記載するか、欄外に記載するなど、分かるように記載する。
通常はゴールドマンなどの視野計検査よりも対面法が敏感な場合が多いが、対面法で異常なしで、視野計検査で異常なときには、「認める」とし、診断方法を記載する。対面法によるか、視野計によるかどちらかで視野狭窄がみられると判断できれば、「認める」と記載する。
聴力障害の確認方法としては、
1.ストップウォッチや音叉を用いる、
2.手指を耳のそばで擦って聞こえるかどうかを確認する、
3.診察中の会話から判断する、
4.オージオメータを使用するなどの方法があるが、いずれかの方法で検診医が異常ありと判断した際に「認める」とする。両側の所見が同程度であるときは、該当する項目に○印をする。左右差があるときは、該当する項目に「右」、「左」と記載するか、欄外に記載するなど、分かるように記載する。
構音障害については、1.「パパパパパパパパ」、「タタタタタタタタ」などを言わせる、
2.「ルリモハリモテラセバヒカル」を言わせる、
3.それまでの会話から判断する、などの方法がある。
Ｄ．運動失調
指鼻試験は、まず検者が、「正確に鼻の頭を指先で触ってください」と指示して、動きの見本を示す。ここでは、デコンポジション（運動分解）やジスメトリア（測定障害）、企図振戦、努力しても指のスピードが極度に遅い、などの所見が両側にあれば、「認める」とする。鼻に達するスピードが軽度遅い場合は「疑う」とする。指鼻試験は開眼ののち、閉眼で検査をする。開眼時は指鼻指試験をしても良い。閉眼時に検者が他動的に被検者の上肢を動かしてその位置から鼻を触るように指示すると、ジスメトリアなどは検出しやすいことがある。ジアドコキネーシスは、手の転換運動をさせ、スピード、なめらかさなどを観察して判断する。
次に、普通歩行をさせる。この時にリラックスしているかどうかを観察する。水俣病で体幹失調が強い場合、wide baseになることがある。次に、マンの検査をおこなう。これは、閉眼状態で右足または左足を前にして二つの足を一直線にさせて、体幹の安定性をみる。この姿勢を維持可能な時間が平均3秒以下の時は、「不能」と判断する。なれない人では最初はぐらつきやすいので、留意する必要がある。次に、つぎ足で一直線歩行をさせ、一直線歩行の継続時間と歩行時の動揺の程度をみて、検診医が総合的に異常の有無を判断する。
次に、目を開けたまま片足で立つように指示する。立っていられる時間が平均3秒以下の時に「不能」とする。
最後に、閉眼で片足立ちを試みる。失調の強い人では倒れる危険があるので注意する。まず、本人に目を閉じてもらい、その後にどちらか片足で立つように指示する。足が離れた瞬間から、足がつくまで、または大きく姿勢が崩れるまでの秒数をストップウォッチなどで計り、平均3秒以下の時は、「不能」と判断する。
膝踵試験では、片方の膝を伸展し、もう一方の足で膝と足首の間を擦って往復させ、スピード、なめらかさ、正確さを判断する。
いずれの検査も、両側の所見が同程度であるときは、該当する項目に○印をする。左右差があるときは、該当する項目に「右」、「左」と記載するか、欄外に記載するなど、分かるように記載する。
Ｅ．反射
深部腱反射は、上肢では上腕二頭筋反射、上腕三頭筋反射、腕頭骨筋反射、下肢では膝蓋腱反射、アキレス腱反射を検査する。病的反射は、上肢では、ホフマン、トレムナー、ワルテンベルグ、下肢ではバビンスキー、チャドックのそれぞれの反射を検査する。反射の異常を認める際は、その部位や種類を記載する。
Ｆ．不随意運動
不随意運動の有無と種類、程度などについて記載する。振戦の場合、企図振戦、静止振戦の区別をする。
Ｇ．筋力低下・筋萎縮
上下肢の筋力低下や筋萎縮について記載する。異常を認める時は、部位などを記載する。
Ｈ．その他の精神身体所見
上記記載事項以外に、水俣病の診断にかかわる所見がある時や、抑うつ状態や心気的状態、知的機能障害などを有する時に記載する。症状の変動性などに関しても、ここに記載する。
Ｉ．水俣病の診断に関する特記事項
水俣病の診断に際して、特記すべきことがある際に考察として記載する。例としては、典型的な成人水俣病と異なる症候の出現が考えられる場合、合併症との関連等について特記すべきことがあるときなどである。
7. 診断
水俣病は、メチル水銀に汚染された魚介類を経口的に摂取し、それによる健康障害をきたした状態である。感覚障害、運動失調、視野障害、聴力障害、構音障害など、ハンター･ラッセル症候群が全て揃った症例があり、より軽症例ではこれらのうち、より少数の障害を有するもの、感覚障害のみを有するものなどが存在する。また、感覚障害がなくとも、曝露を受けたことが明らかで（例えば保存臍帯のメチル水銀値が高価を示し）、他の知的、精神的、身体的症候など大脳皮質に由来する症候を認める際には、水俣病と診断されうる。
現時点で、この共通診断書で水俣病と診断するのは、基本的には以下の場合である。
A. 魚介類を介したメチル水銀の曝露歴があり、四肢末梢優位の表在感覚障害を認めるもの。
B. 魚介類を介したメチル水銀の曝露歴があり、全身性表在感覚障害を認めるもの。
C. 魚介類を介したメチル水銀の曝露歴があり、舌の二点識別覚の障害を認めるもの。
D. 魚介類を介したメチル水銀の曝露歴があり、口周囲の感覚障害を認めるもの。
E. 魚介類を介したメチル水銀の曝露歴があり、求心性視野狭窄を認めるもの。
F. 上記A〜Eに示す身体的な異常所見を認めないものの、魚介類を介したメチル水銀の濃厚な曝露歴があり、メチル水銀によるもの以外に原因が考えられない、大脳皮質障害と考えられる知的障害、精神障害、または運動障害を認めるもの。
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【水俣病】脳細胞含む神経細胞障害
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