■資料■手術基本・知っておく事■患者にはとても言えない「病院の真実」前編■医者･看護師･事務員が明かす◆週刊現代◆紹介状とコネ◆手術礼金◆ヘタ医者◆患者はこう値踏◆得意･不得意◆医は算術「儲かるか」■
 ■資料
■手術基本・知っておく事
■患者にはとても言えない「病院の真実」 前編
■医者･看護師･事務員が明かす
◆週刊現代 講談社 雑誌 2010.09.29.
2010.09.29. 雑誌 週刊現代 講談社
紹介状とコネはありますか もし自分にがんが見つかったら、評判の良い病院に入院して、腕の立つ医師に治療や手術をしてもらいたい。
誰しもがそう思う。
だが、良い医者に診てもらうにはきっと、"コネ"が必要なのではないか―そんな不安を持つ人も多いだろう。
現役の医師たちに話を聞くと、実際に、病院の世界ではいまだに"コネ"が力を発揮することもあるようだ。
「予定されていた手術があったのに、急に上司から『手術スケジュールの調整をしろ』と命じられ、慌てて決まっていた手術時間を早めたことはあります」
そう語るのは、都内の総合病院の外科医だ。
こういった場合、患者が執刀医の知人ということはまずなく、病院上層部の指示で日程変更されるケースがほとんどだという。
ただ、他の患者の手術日程に割り込む代わりに、患者にはある条件が提示されている。
「特別入院室、いわゆるVIPルームに入ることが条件になっています。コネを使って何としてでもここで手術を受けたいという患者さんは、おカネ持ちが多いですから、そうしてでも入院してくる。
国会議員や芸能人といった著名人の方も、院長クラスとのコネをなんとか作って病院へやってくるので、そういう方たちはやはり優先されますよね」(前出･外科医)
現場の執刀医とのコネは有効ではないのだろうか。前出の総合病院の外科医がこう話す。
「もし、自分の身内が診てほしいと言ってきたら、空きがあれば入れてあげますね。
ありとあらゆる工夫は試みますが、手術スケジュールを変更できるような権限は自分にはないですし、結局は所属している診療科のチームや院長を含めて判断しなくてはならないので、『できる範囲で』ということになるでしょう」
要は、病院上層部に知り合いがいない限り、なかなかコネで人を押しのけてまで入院することは難しいようだ。
また、大きな総合病院(厚労省から指定を受けている特定機能病院)を受診する際、「紹介状」を持参していったほうがよいとされるが、その意味をきちんと理解している人はどれだけいるだろうか。
紹介状とは、病名･治療経過や症状経過･現在の処方や検査結果をかかりつけ医に書いてもらうもので、別名「診療情報提供書」という。
紹介状がない患者は診ないという病院はない。
どの病院でも、診てもらうことはできる。
ただし、紹介状は、ないよりあったほうが絶対に良いのである。
「紹介状には、病状や検査結果も添えられるので、最初から患者さんの医療情報が伝わる。当然、画像などは改めて見ますが、一から検査をし直す必要はなくなるので、患者さんの負担は省けます」(東京慈恵会医科大学附属病院･泌尿器科講師の三木健太医師)
紹介状がないと、これまで別の病院で受けてきた検査の結果などの診療情報が引き継がれないので、改めて検査することになる。時間も費用もかかってしまう。
さらに、紹介状を書いてもらうことによって余計な出費の節約にもなるという。
医療ジャーナリストの吉原清児氏が解説する。
「ベッド数200床超の病院の場合、紹介状がないと『特定療養費』という名目で特別料金を請求されます。
特定療養費の金額設定は各病院が任意で設定できる。
たとえば、東京大学医学部附属病院や慶應義塾大学病院では各5250円、国立がん研究センターは8400円というように、病院ごとに異なる実費が上乗せになります。
一方、紹介状は患者負担3割で1500円。
開業医でも書いてもらえるし、そのほうが得なのです」
紹介状を書いてもらうメリットはこれだけではない。
「診てもらいたい医師が決まっている場合は、病院名･診療科名だけでなく、医師の名前も紹介状に記入してもらうことがポイントです。
医師名が書かれた紹介状を持ってきた場合は、その医師が担当するケースが多い」(都内の私立大学病院内科医)
患者から依頼されたら、紹介状を書く。
それは、医師の義務であり、それによって保険点数も加算されるシステムになっているので、遠慮する必要はまったくない。
強力なコネとカネがあれば別だが、一般人は、かかりつけ医に希望する病院だけでなく、希望があれば医師名も紹介状に記入してもらうのがベストだろう。
みんなこそこそ、手術の礼金いくらでいいですか 手術前、現金を忍び込ませた菓子折りを担当医師にこっそり手渡す･･･そんな昔からの「礼金」の慣習は、いまも続いているものなのだろうか。
もしそうだとしたら、いくらを、どのように渡すのがいいのだろうか。
そもそもあげないといけないのか―こんな聞きにくい話を、都内の総合病院の内科医にたずねてみた。
「礼金は禁止で、院内の壁にも『医者や看護師へのお礼は受け取れません』と貼り紙がしてあります。
ただ、物まで拒否はできませんよね。例えば商品券。
外科医などでは、もらっている人が多いと思います」
だが、礼金については、公立病院と私立病院ではまるで違う。
公立病院の医師は公務員なので、当然、受け取ってはいけないし、それを禁止する法律もある。
私立も一応、禁止が建て前になっている病院が多いが、いまだにその慣習が生きている。
「こちらから要求することはありませんが、患者さんがくれると言うなら黙ってもらいます。
相場は決まっていません。普通は5万〜10万円です。
ただ、患者さんによっては50万円ということも少なくない。
受け取るのは自分が一人でいるときです。
間違っても研修医や看護師など他者がいる際にはもらわない」(千葉県内の私立病院外科医)
20年ほど前に比べて、礼金を渡す患者も、その金額も減ってきているというが、表に出ずとも、その文化はいまだに残っている。
一般的な礼金は、3万〜10万円。
手術前にそっと渡す人もいれば、手術後にお礼として渡す人もおり、手渡すタイミングはさまざまだ。
今回の取材でも、手術前にもらうほうがいいという医師もいたし、事前に受けとると手術がうまくいかなかった場合に負い目を感じるので、手術後のほうがいいという医師もいた。
ただ、渡すのは医師が一人のときがいいというのは共通している。
手術前に包むのは、いつにもまして「頑張って手術をしてほしい」という患者やその家族の切なる願いの表れだろうが、礼金にそうした効果はあるのだろうか。
「一切ありません。礼金を包んだとしても、何か特別なことはない。
はっきりいって、医師は手術室に入ると礼金のことなど忘れています。
頭にあるのは成功率を上げること。
学内の評価も学会の評価もこれで決まるからです」(都内の総合病院外科医)
では、礼金には何のメリットもないのか。
「医療行為そのものには影響はないといっていい。
ただ、術後の回診で丁寧に声をかけるなどということはあります。
お礼を渡した患者さんからすれば、医者と親近感ができ、安心できるという気持ちがあると思います」(前出･千葉県内の私立病院外科医)
礼金を出さないと、手術で手抜きされるなどという心配はなさそうだ。
ただ、複数の外科医からは、こんな本音も聞こえてきた。
「病院によっても違うかもしれませんが、外科医が手術をしても、その難しさや回数に応じたインセンティブというのがまったくありません。
手術をしていない医師も、日に2〜3件の手術をこなす私のような医師も、給料が同じというのはやりきれない気持ちになる。
だから本音をいうと、患者さんから謝礼をもらったときには、救われたような気持ちになりますね」
(前出･都内の総合病院外科医) ヘタな医者も若い医者もいる担当医･執刀医はどうやって決めてるの? 手術の場合、患者の命を左右するといっても過言ではない執刀医。
また、手術でなくとも、長いつきあいになる担当医が、どのような手順で決められているかは、気になるところ。
だが、担当医や執刀医の決め方は、病院ごと、診療科ごとで大きく異なってくるというのが現状のようだ。
都内の総合病院の医師は、次のように説明する。
「うちの病院の場合、まずは医師が外来で診察します。
つまり、どの曜日に外来に来たかで担当医が決まるということです。
特別な紹介がない限りは、機械的に担当医が割り振られていくシステムになっています」
一方、慈恵医大病院の場合は、次のような流れになる。
「主治医は外来の段階で決まりますが、執刀医の決め方は、病院によって、あるいは同じ病院でも科によってだいぶ違う。
うちの泌尿器科では、外来に来た患者さんがたまたま僕に当たったら、自分が手術まですべてやります。僕が忙しくて手術できない場合は、責任をもって別の医師を紹介する。
ただ、外来で来た患者さんの病状によっては、希望を聞いている時間もなく手術日を決めなければいけない場合もある。ケースバイケースで執刀医が選ばれることになります」
(泌尿器科の三木健太医師) また、最近では、一人の医師が手術のすべての工程を行うということは少ない。
チーム医療が主流になってきており、手術においても役割分担が決まっているというのだ。
「がんでも心臓でも脳でも、最初から終わりまで医師一人がすべて執刀するということはありません。胃がんや大腸がんでお腹を開けたり、心臓手術で胸部を開けたり閉じたりするのは、若手医師であることが多い。
ただ、すべての工程において、真打ちの熟練医師が手術全体を指揮しているので、若手がメスを入れたからといって失敗することはまずない。
腕の立つ医師は、最も難しい勝負どころでメスをふるうのです。
また、治りやすく、簡単で基本的な手術は、研修医の練習用になったりすることも珍しくありません」(医療ジャーナリスト･吉原清児氏)
患者はこう値踏みされる危ない患者･難しい手術の考え方「一日に複数の手術がある場合、その順番を決めるのは執刀医である医師の裁量に任されていますが、通常、大変な手術は朝イチでやることが多い。
集中力が高いですから。大変な手術を後回しにするということは、まずないですね」 こう話すのは、都内の私立大学病院外科医。
また、朝イチどころでなく、難しい手術は月曜日の朝一番に行うという病院もあるという。
通常、医師は日曜日が休みのため、休養明けの朝が最もリフレッシュしていると考えられるからだ。
だからといって、自分の手術が金曜日の午後と言われたら「自分は大切にされていないのか」と疑う必要はない。
それだけリスクの低い手術で、心配することのない状態だとも考えられるからだ。
そして、前出の外科医によると、「特殊な機械を使う手術の場合、その空き状況によってもスケジュールが変わる」とのことだから、重症患者の手術が必ずしも午前中に行われるとは限らないらしい。
また、病室の位置から病状の軽重が推測できることがあるという。
「ナースステーションの近くにある病室には、重症患者さんを入れる傾向にあります。
ナースコールを押せないような状況になったとしても、看護師がすぐに気づける場所だからです」(都内の私立大学病院看護師)
病院や医者に得意･不得意ってあるんですか 実際病院へ行くとき、どの病院･どの医者にかかればいいのか?
一口に「いい病院」といっても、やはり得意･不得意はある。
ある分野のスペシャリストを擁する病院は、当然その分野で強みを発揮している。
最近では、むしろ名医と呼ばれる医師の得意分野が、病院の得意分野とイコールになっていることも多い。
「この病気ならここへ行け」という病院･医師と、注目を集めている最新治療について、これまで1000人以上の医師に会い、取材を続けてきた医療ジャーナリストの吉原清児氏に聞いた。
■脳疾患
「数より質」をモットーに、最高難度の脳手術に挑み、成績も良好なのは、松丸祐司部長率いる虎の門病院(東京都港区)の脳神経血管内治療科。「首都圏NO.1」の声もある。
脳動脈瘤に対するクリッピング手術で「名手」と評判なのは、杏林大学医学部付属病院(東京都三鷹市)脳神経外科の塩川芳昭教授。
聖マリアンナ医科大学東横病院(神奈川県川崎市)の植田敏浩教授は脳卒中の専門家で、頸動脈狭窄症に対する頸動脈ステント留置術では「実力NO.1」と言われている。
■心臓病
患者が急増している心臓弁膜症手術といえば、この分野のパイオニアで第一人者の川副浩平センター長が勤務している聖路加国際病院･ハートセンター(東京都中央区)が名高い。
また、「日本最高の心臓外科医」と呼ばれているのは東京医科大学病院(東京都新宿区)心臓外科の渡邊剛教授。
榊原記念病院(東京都府中市)の高梨秀一郎部長も、「腕一本で勝負する心臓外科の名医」と評判だ。
高梨部長は年間300例もの心臓手術をこなしている。
関西の心臓専門医というと、桜橋渡辺病院(大阪市北区)の藤井謙司副院長の名がまず挙がる。関西屈指の心臓内科医で、特に狭心症･心筋梗塞に対する心臓カテーテル治療を得意としている。
同じく関西を代表する心臓外科医が、兵庫県立姫路循環器病センター(兵庫県姫路市)の向原伸彦副院長。
毎年350例以上の手術実績は、全国でもトップ10に入っている。
心臓病の治療にはロボットが使われる時代になった。
いま最先端治療として注目される手術用ロボット「ダヴィンチ」を使用する手術は、狭心症･心筋梗塞に対するバイパス手術から心臓弁膜症、先天性心臓病まで、「傷が小さく、術後の回復も早い心臓手術」を可能にした。
現在この治療を受けられるのは、金沢大学附属病院(石川県金沢市)、東京医科大学病院(東京都新宿区)、国立循環器病研究センター(大阪府吹田市)の3病院に限られている。
■胃がん
東は癌研有明病院(東京都江東区)の佐野武医師、西では兵庫医科大学病院(兵庫県西宮市)の笹子三津留医師が双璧だ。
また、胃がんや食道がんにおいても、最新の「ロボット手術」が注目を集めている。
その手術を日本で初めて成功させたのが、名医として名高い藤田保健衛生大学病院(愛知県豊明市)の宇山一朗医師である。
■肺がん
順天堂大学医学部附属順天堂医院(東京都文京区)呼吸器外科の鈴木健司医師と、大阪府立成人病センター(大阪市東成区)呼吸器外科の児玉憲医師。
肺がんでは、胸腔鏡と手術を組み合わせ、最小限の傷で治療する「ハイブリッド胸腔鏡下手術」が世界的に注目を集めている。
その手法を開発した名医として知られるのは、広島大学病院(広島市南区)呼吸器外科の岡田守人医師だ。
■大腸がん
都立駒込病院(東京都文京区)の森武生名誉院長と、神戸大学医学部附属病院(神戸市中央区)の豊永高史准教授。豊永医師は、切らずに治す大腸がんESDの第一人者でもある。
■肝臓がん
日本赤十字社医療センター(東京都渋谷区)の幕内雅敏院長と、近畿大学医学部附属病院(大阪府大阪狭山市)消化器内科の工藤正俊医師。
■歯科
歯周病細菌検査のスペシャリストで、インプラント専門医としても知られているのは、吉野歯科診療所･歯周病インプラントセンター(神奈川県横浜市)の吉野敏明所長。
治療技術も折り紙付きだ。
歯の噛み合わせ治療では、飯島歯科医院(東京都大田区)の飯島国好院長が名高い。
その腕を慕って長期通院患者が多い。
最新医療として注目を集めるのは、歯を削って詰め物をするかわりに、人工エナメル質でコーティングするという歯に優しい「接着歯科」('08年保険適用)である。
痛みも少なく、麻酔注射も必要のない画期的な治療法だ。
また、歯周病の原因菌をDNAレベルの検査で調べ、割れた歯を再生できる歯周病再生医療がある。
これは、歯を抜かずに治療ができ、歯と歯肉が若返る効果もある。
■眼科
白内障の年間手術数が5000例と圧倒的な世界一を誇っているのは、三井記念病院(東京都千代田区)の赤星隆幸医師。
「プレチョップ法」という新たな白内障手術を開発した名医でもある。
この手術は、1回の手術時間が平均3〜4分という驚異的な短さで、副作用も少なく、画期的な手法として注目を集めている。
医は算術でもある病院と医者がしたがる検査と治療 病院や医師がやりたがる検査や治療―それは、裏を返せば「儲かる検査･治療」ということも少なくない。
やたらいろいろな検査を受けさせられることがあるが、それは本当に必要なものなのだろうか?
と疑問に感じたことはないだろうか。
事実、患者には知られたくない「儲かる」検査や治療があるというのだ。
日本人の2人に1人はかかる、いわば国民病ともいえるがんは、病院にとって儲かるか? この問いの答えは、「患者の入院が長引くほど儲からない」である。
それは次のような理由によるという。
「たとえば、がんなどで大きな病院に入院した患者さんに対して、国から出る医療費は厚生労働省により上限が決められていて、それを超える分は病院の負担になってしまいます。
したがって、抗がん剤治療やMRI、CTといった検査関係などは、入院中に何度も行うと、医療費の上限を超えて、赤字になってしまう。
一方、外来で抗がん剤治療や検査を行う場合は、その度に医療費が請求できる。
つまり病院にとっては入院せずに、抗がん剤治療や検査のために通院する患者が、"おいしい患者"と言えるでしょう。
がん患者でも3週間ほどの入院で退院させてしまい、あとは通院して抗がん剤治療をするケースが多くなっているのは、そのような理由からなのです。
また最近、点滴外来センターなどができているのも同様の意味があるのでしょう」(都内の総合病院内科医)
だが、それよりももっと"おいしい"のが、人工透析だという。
「人工透析は患者負担が年間1万円くらいですが、保険から支払われる医療費は年間500万円くらいなので、これをやっていたら病院は食いっぱぐれがない。
人工透析の患者を50〜100人つかまえたら病院は安泰だと言われています」(医療ジャーナリスト･吉原氏)
人工透析を続けている人には気分のいい話ではないが、「治らない･死なない病気は儲かる」というのがこの世界の常識らしい。
「なので、糖尿病や高血圧、慢性疾患は儲かりますし、整形外科も利益率が高い」(関西の公立大学病院内科医)
逆に儲からないのは、外科の開業医だという。
だから外科出身の開業医は、内科、小児科、耳鼻科などと複数の診療科目を掲げているところが多い。
この開業医の専門分野について、東京都荒川区にあるクリニックの院長が、こんな指摘をする。
「麻酔科を掲げる場合には厚生労働省が許可した『麻酔科標榜医』が常勤している必要があるのですが、それ以外はなにを掲げるのも自由なのです。
つまり、耳鼻科でも眼科でも皮膚科でも、どんな看板も出せる。
うちの病院は内科(消化器･循環器･呼吸器)と掲げていますが、『内科･整形外科』や『内科･皮膚科』なんて開業医は、基本的にありえないですね。
中にはきちんとすべての診療科を勉強している先生もいるかもしれませんが、たとえば『産婦人科･内科』とあったらその医師は産婦人科医であって内科は片手間に診ているケースがほとんどでしょう。
『泌尿器科･皮膚科』とあったらその医師は泌尿器科医であって、皮膚科は外陰部のちょっとした湿疹やできものを診てくれる程度、と考えたほうがいい。
患者さんは、開業医の看板を見て、その医師の経歴や専門がどんなものかをよく見極めたほうがいいのです」
また、病院は検査で儲けているともいわれるが、これについては、どうだろう。
「まあ、そうでしょうね。とくに泊まりがけの人間ドックは儲かる。
ただ、多くの病院でMRIやCTを自分のところで撮りたがるのは、必ずしも儲けるためではなく、直近の画像で判断したいという理由からです」(都内の大学病院事務職員)
また、最近よくテレビCMなどで目にし、認知度が高まっている「ジェネリック医薬品」。
新薬の特許が切れたあとに有効成分や効能などが同じ医薬品として新たに申請された薬のことだが、「効き目は同じで安価な薬」ということで、患者の味方のようなイメージが根付いている。
だがこれについて、医療ジャーナリストの吉原氏が疑問を投げかける。
「ジェネリック医薬品は、4〜5日飲めば治る風邪薬、鎮痛薬なら安上がりで済み、お薦めですが、長期間服用する高血圧や糖尿病の薬だと話は別。
ある医師は、患者に薬を処方する際、薬局への処方箋に『薬の変更不可』とハンコを捺しています。
つまり、ジェネリック医薬品に替えてはいけない、という指示です。
数あるジェネリック医薬品とは、『効き目が同じ』とは言っても、すべての成分がまったく同じではなく、医者も知らない副作用が生じる可能性もゼロではない。
だから、経験ある医師はジェネリックを敬遠する。
いまこれだけPRされているのは、国民のためというより、医療費削減を狙う厚労省の政策誘導でしょう」
同じ効き目なら安いに越したことはないと思いがちだが、隠された負の側面もあるということを理解しておく必要がありそうだ。
ちなみに医療機関の儲けは保険点数に左右されるところが大きいが、これに関してこんな話がある。医学博士の左門新氏によると、
「2年に1度、保険点数を改定するための『保険診療点数改定』が行われているのですが、その協議会には、絶対数が多い消化器科や循環器科などの医師が委員として多数所属しているため、彼らが担当する診療についての保険点数が上がりやすくなってしまう。
逆に、小児科や皮膚科、耳鼻咽喉科といった、比較的人数の少ない科の医師の声は反映されにくいので、不利になるのは否めません」
政治の世界と同様、数の力がモノをいうようだ。
以降 後編 へ。(近日公開予定)
上記記事の抜粋◆◆◆病院や医者に得意･不得意ってあるんですか
◆◆◆医は算術でもある病院と医者がしたがる検査と治療 ちなみに医療機関の儲けは保険点数に左右されるところが大きいが、これに関してこんな話がある。医学博士の左門新氏によると、
「2年に1度、保険点数を改定するための『保険診療点数改定』が行われているのですが、その協議会には、絶対数が多い消化器科や循環器科などの医師が委員として多数所属しているため、彼らが担当する診療についての保険点数が上がりやすくなってしまう。
逆に、小児科や皮膚科、耳鼻咽喉科といった、比較的人数の少ない科の医師の声は反映されにくいので、不利になるのは否めません」
政治の世界と同様、数の力がモノをいうようだ。 2016/12/15(木) 午前 9:03 http://blogs.yahoo.co.jp/kikitata3/35056541.html
★★国民不在システム利権
■先進医療技術の保険導入▼評価票▼評価方法
■現状の問題点
◆【非公開】評価票・・・・・・・・公明性が欠如・恣意性の排除不可・不十分な判断可能の無責任
◆【２年に一度だけ】評価・・・医学進歩に対応が出来ていない・国民に最新の医学が提供不可能
◆【３名で決定】・・・・・・・・・・・最新の医学知識の対応が不可能・壱名の否定で不可となる欺瞞
◆【医師のみで決定の欺瞞】・・・医師以外でも判断は可能です、正しい資料が有るのですから
◆【厚労省と利害の無い評価人が必要不可欠】・・・医師等の厚労省との深い関係者では問題 ▼▼厚労省官僚の欺瞞
■この欺瞞に１２０万患者・４００万家族は、地獄の生活
◆■保険適用「ブラッドパッチ治療」交通事故等【脳脊髄液減少症】（脳脊髄液漏出症） 2016/12/1(木) 午前 4:00 http://blogs.yahoo.co.jp/kikitata3/35026528.html ■「会合参加」篠永正道教授・嘉山孝正厚労省研究班代表・【厚生労働省五名】
◆【厚生労働省五名】は知らないとは言えない。 ■厚労省官僚の欺瞞の概略経過
■前提原因は、官僚独裁の天国制度
■【権限・承認責任者の明確化とその負担するべき賠償額等の方法説明】
http://msp.c.yimg.jp/image?q=tbn:ANd9GcT9EEiEwrH3vObVH4MdZaRr0BOpC705c-UDiuZKAGNbETU4o60yGrXi2DE:http://www.id.yamagata-u.ac.jp/NeuroSurge/ikyokuin/prof1.jpg
嘉山孝正厚労省研究班代表 篠永正道教授 【厚生労働省五名】
■■■多くの臨床の問題点を具体的に篠永正道教授が強く指摘しています。
■厚労省研究班の篠永正道教授が、研究班内の以外の、この場で主張しなければ成らないと言う、その適切な機会が与えられて無いと言う事であり、
研究班の主権限者の未経験臨床者のみで基準を作成したと言う事でしょう。
■嘉山孝正厚労省研究班代表の当病の無知な回答が患者に多く発せられた。（当ブログに記載）
そのたびに、幾度も篠永教授に同意を求めるも、篠永教授は難儀な顔をするのみとなった。
■「患者の拍手」篠永教授には割れんばかりの拍手が有り。嘉山代表には一人が拍手する異様。 |
上記の文責は、総て私に有ります。
ご自由に、ご使用下さい。
ありがとうございます。
転載は、御自由です。 (一部転載も御自由です)
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・
2016/12/17(土) 午前 4:07 [ ＫＩＫＩＴＡＴＡ ]
注：記載に誤りがあれば、遠慮無くご教示下さい。
批判・激励・文句，なんでも歓迎
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・
2016/12/17(土) 午前 4:08 [ ＫＩＫＩＴＡＴＡ ]