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連載②
≪超重要≫裁判・弁護士に【脳脊髄液減少症】
「最も偏狭」日本脳神経外傷学会の基準
（Ｈ24、11、1、改訂版ＫＩＫＩＴＡＴＡ）
裁判では被告弁護士が必ず「日本脳神経外傷学会の基準」を持ち出します。
必ずこの「最も偏狭」提出時期を考えて提出して下さい。
また、「国際頭痛分類第2版現行基準」を持ち出しますが、【国際頭痛分類変更】（平成23年の3月発表、次回改定決定公開済み）を提出し対抗して下さい。
そして、「厚生労働省研究班診断途中基準と他2基準」を持ち出しますが、まだ途中基準と主張しましょう。既にここで認められているものは、ほぼ既に確定しているものですので大いに利用しましょう。
最後に、各基準はそれぞれそれなりに独立バランスを保って成立しています。
裁判では被告弁護士がそれを、バラバラに取り出して理論展開しますので、その扱いの根本的な間違いを指摘しましょう。
「最も偏狭」日本脳神経外傷学会の基準（Ｈ24、11、1、改訂版ＫＩＫＩＴＡＴＡ）
日本脳神経外傷学会の基準は、国際頭痛分類第2版（ICHD-II）をもとに作成されたものでしょうが、
重要な変更が有ります。 ⅳ、「外傷後30 日以内に発症し、外傷以外の原因が否定的」どこにもない基準を設けている。
ⅳ、①国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）
硬膜穿刺その他髄液瘻の原因となる既往がない
ⅳ、②日本脳神経外傷学会「外傷に伴う低髄液圧症候群」の診断基準
外傷後30 日以内に発症し、外傷以外の原因が否定的
ⅳ、③脳脊髄液減少症ガイドライン2007
特に規定していない
ⅳ、④厚生労働省研究班診断基準
特に規定していない
ⅴ、国際頭痛分類を「偏狭」にしています。
国際頭痛分類の特発性低髄液圧性頭痛に倣い、としていますが、現実には、「体位による症状の変化」と「頭痛以外の症状」とを分離せず、直結させることで国際頭痛分類を「偏狭」にしています。
ⅵ、全世界で認められている「Monro-Kellieの法則」をも軽視し、「本稿では典型的な臨床症候を呈する低髄液圧症候群」とも「偏狭」し、「髄液漏出の検出にある」とまで「偏狭」にしています。
低髄液圧症候群の画像診断の目的は，① 低髄液圧症候群の診断および② 髄液漏出の検出にある．それぞれの画像診断法について表１に示す．臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はなく，低髄液圧症候群の診断については間接的な所見となる．髄液漏出の診断については施設によって選択する画像診断法および撮像条件は様々であり，また所見の解釈にばらつきが認められる．本稿では典型的な臨床症候を呈する低髄液圧症候群の画像所見とそれぞれの画像診断法の特徴を説明し，非侵襲的な診断方法について提案する．なお，MR所見の成因としてMonro-Kellie の法則が考えられているが，MR 所見の成因，病態との関連については本稿では論じない．
神経外傷30: 30–37, 2007
「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会報告
低髄液圧症候群：画像診断 Ｐ30〜
井田正博1,2
1 荏原病院放射線科
2「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」
作業部会（日本神経外傷学会）
Ⅰ． 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
Monro-Kellieの法則（モンロー・ケリーの法則） 「頭蓋骨に囲まれた頭蓋内腔の容積は一定であるため、脳と血管と髄液の容積の総和は一定で、何らかの減少分は、他の要素の増加で補われる」
ⅶ、「作業部会は解散」して、改訂の動きが止まっている。
日本脳神経外傷学会作業部会の代表等主力メンバー4名総てが、厚生労働省研究メンバーで有るにも関わらず、厚生労働省研究の基準とはまったく異なっているにも関わらず、「作業部会は解散」して、改訂の動きが止まっている。
（平成23年4月にて作業部会は解散いたしました）
日本脳神経外傷学会「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会
作業部会委員（敬称略）：有賀徹(委員長)
作業部会委員 島克司（防衛医科大学校脳神経外科）「病態と診断・治療」担当
アドバイザー：井田正博(荏原病院放射線科) 「画像診断」担当
アドバイザー馬場久敏（福井大学 器官制御医学講座整形外科領域）「病態解析」担当
一般社団法人日本脳神経外傷学
（旧任意団体「日本神経外傷学会」平成22年1月4日施行）
厚労省研究班
分担研究者(所属機関) 有賀 徹(昭和大学医学部附属病院 救急医学講座)
分担研究者(所属機関) 馬場 久敏(福井大学医学部附属病院 整形外科)
研究協力者 井田 正博 東京都保健医療公社荏原病院 放射線科
研究協力者 島 克司 防衛医科大学校 脳神経外科
厚生労働省
1. 201027106A 脳脊髄液減少症の診断・治療法の確立に関する研究
ⅷ、日本脳神経外傷学会基準は、余りにも少ない症例でしか作成されていない。
ⅷ、①日本脳神経外傷学会「外傷に伴う低髄液圧症候群」基準 4例基準、
2011年日本脳神経外傷学会「外傷に伴う低髄液圧症候群」基準を公表
（全登録症例数は12施設から登録された25症例だった。除外症例を除いた全23例について確診例 4例）
ⅷ、②「脳脊髄液減少症ガイドライン2007」 数千〜万例基準、
2007年篠永正道教授・脳脊髄液減少症研究会・「脳脊髄液減少症ガイドライン2007」基準を公表
（脳脊髄液減少症研究会の十数名の医師により、 世界にも例をみない、
世界最大の数千〜万の真摯な臨床が行なわれてきたものです。
治療改善が約80％の方にあります。治療での悪化はほぼ皆無。）
篠永正道教授だけでも既に約１８００人の患者を診察している。 １８００例基準、
(2012年8月23日) 【中日新聞】【朝刊】
篠永教授は国内で最初に研究を始め、これまで約１８００人の患者を診察した第１人者。
篠永正道教授
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2012年11月01日
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連載①
≪超重要≫裁判・弁護士に【脳脊髄液減少症】
「最も偏狭」日本脳神経外傷学会の基準
（Ｈ24、11、1、改訂版ＫＩＫＩＴＡＴＡ）
裁判では被告弁護士が必ず「日本脳神経外傷学会の基準」を持ち出します。
必ずこの「最も偏狭」提出時期を考えて提出して下さい。
また、「国際頭痛分類第2版現行基準」を持ち出しますが、【国際頭痛分類変更】（平成23年の3月発表、次回改定決定公開済み）を提出し対抗して下さい。
そして、「厚生労働省研究班診断途中基準と他2基準」を持ち出しますが、まだ途中基準と主張しましょう。既にここで認められているものは、ほぼ既に確定しているものですので大いに利用しましょう。
最後に、各基準はそれぞれそれなりに独立バランスを保って成立しています。
裁判では被告弁護士がそれを、バラバラに取り出して理論展開しますので、その扱いの根本的な間違いを指摘しましょう。
「最も偏狭」日本脳神経外傷学会の基準（Ｈ24、11、1、改訂版ＫＩＫＩＴＡＴＡ）
日本脳神経外傷学会の基準は、国際頭痛分類第2版（ICHD-II）をもとに作成されたものでしょうが、
重要な変更が有ります。
ⅰ、最も重要な変更「最も偏狭」としたのは、「治療のEBP が診断基準に含まれている」を除外し診断基準から除いたことです。「画像が無くても、症状等と【硬膜外血液パッチ】の結果効果で、診断する。」を除いたことです。
良し悪しはここでは論じませんが「偏狭」している事実は明確です。
ⅰ、①日本神経外傷学会「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会報告
診断基準 島克司
2004 年に公表された国際頭痛学会の診断基準は6），治療のEBP が診断基準に含まれているため，EBP の有効性を診断のために確認することになり，診断的治療が助長される結果となった。
ⅰ、②【確定！！大阪高裁判決】「髄液漏れ以外にブラッドパッチが効果を発揮する疾患はない」
訴訟の相手側は「『ブラッドパッチで７２時間以内に頭痛が消失する』などとする国際頭痛学会の基準に合致せず、頸椎捻挫が慢性化しただけ。治療効果は本人の気のせいの可能性がある」と主張した。
しかし、高裁判決は、国の研究班が最新の研究結果として「外傷による発症は決してまれではない」としたことも挙げて、国際頭痛学会の基準を「厳格にすぎる」と指摘した。さらに「症状が大幅に改善したことは間違いない。髄液漏れ以外にブラッドパッチが効果を発揮する疾患はない」とも述べて、髄液漏れと認めた。
毎日新聞 2011年9月2日 東京夕刊
ⅰ、③「ブラッドパッチが効果」
【国際頭痛分類変更】（平成23年の3月発表、次回改定決定公開済み）
硬膜外ブラッドパッチ後、持続的に症状が改善する。
（題：「むち打ち症」の新事実 副題：脳脊髄液減少症［最新版］ガイドライン）下記は参考書籍抜粋
今年の三月に「国際頭痛学会」の機関紙「頭痛」に発表されました。
論文の提出者は、脳脊髄液減少症の名づけ親・モクリー博士、さらにシービックをはじめとする脳脊髄液減少症（低髄液圧症候群）の世界的権威の医師六名の連名となっています。
「特発性低髄液圧症による頭痛の診断基準の提言」
特発性低髄液圧症候群の臨床像および放射線画像は、きわめて多様性を有し、
多くの患者は二〇〇四年の国際頭痛分類診断基準に合致しない。
私たちはこの疾患の多様性から得られた症例を元に新しい診断基準を作成した。
この基準は次回、国際頭痛分類診断基準が改訂されるときに基準になるものである。基準は次の項目になる。
Ａ、起立性頭痛（時間は問わない）。
Ｂ、以下のうちすくなくとも一つを含む。
・ 低髄液圧（60mm水柱以下）。
・ 硬膜外ブラッドパッチ後、持続的に症状が改善する。
・ 活動的な脊髄液漏出像が見られる。
・ 脳MRIで低髄液圧の所見がある。（脳沈下または硬膜造影）
Ｃ、硬膜穿刺を最近行っていない。
Ｄ、他の疾患によって引き起こされたものではない。
「ブラッドパツチが効果を示せば、その時点で脳脊髄液減少症とみなすべきである」と医師たちは提唱しているのです。
論文では新たな基準を提案している。
▽特徴的な症状の起立性頭痛について「１５分以内に悪化する」としてきたが、時間制限をしない
▽（自身の血液を注射して漏れを止める）ブラッドパッチ療法で「７２時間以内に頭痛が消える」としてきたが、完治には２回以上必要なことも多く、「ブラッドパッチで症状が持続的に改善する」とする
▽髄液漏れを画像で確認できなくても診断可能−−などだ。
ⅰ、④脳脊髄液減少症ガイドライン2007では、下記のごとく、効果とその後の再治療もうかがえる。
「同一部位への再治療は，3ヶ月以上の経過観察期間を設けることが望ましい．」
ⅰ、⑤「厚生労働省委託事業：EBM(根拠に基づく医療)普及推進事業」硬膜外血液パッチを真摯に解釈していない。
ICHD-IIの基準には特発性低髄液圧性頭痛
診断基準のD項目として硬膜外血液パッチによる症状改善が診断条件に含まれているが，これは硬膜外血液パッチを施術しないと特発性低髄液圧性頭痛と診断できないということではなく，SIHに硬膜外血液パッチを施術した場合は「72時間以内に頭痛が消失する」という意味である．
厚生労働省委託事業：EBM(根拠に基づく医療)普及推進事業により公開中
（上記「72時間以内に頭痛が消失する」は次回改正で「硬膜外ブラッドパッチ後、持続的に症状が改善する」となる）
ⅱ、国際頭痛分類第2版（ICHD-II）の画像診断には、こと細かくは規定していません。しかし、日本神経外傷学会の画像診断には、細かく細部まで明記「偏狭」しています。良し悪しはここでは論じませんが「偏狭」している事実は明確です。
ⅲ、「起立性頭痛」の時間について下記に示す通り、日本神経外傷学会が最も短くなっています。
良し悪しはここでは論じませんが「偏狭」している事実は明確です。
ⅲ、①日本脳神経外傷学会 15 分以内
2011年日本脳神経外傷学会「外傷に伴う低髄液圧症候群」基準を公表
「頭部全体および・または鈍い頭痛で、座位または立位をとると15 分以内に増悪」
ⅲ、②国際頭痛分類 時間は問わない
2004年国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）7．2．3 特発性低髄液圧性頭痛基準を公表
「頭部全体および・または鈍い頭痛で、座位または立位をとると15 分以内に増悪」
但し、2011年3月【改訂】国際頭痛分類第2版（次回、国際頭痛分類診断基準が改訂）
「起立性頭痛（時間は問わない）」
ⅲ、③厚生労働省研究班 時間的な要素は外した
2011年6月厚生労働省研究班診断基準を公表
「起立性頭痛（立位・座位後30分以内に憎悪）」
2011年10月【改訂】厚生労働省研究班診断基準を公表
「起立性の頭痛を前提とし、「30分以内に重度の頭痛が起こる」といった時間的な要素は外した」
キャリアイレブン
ⅲ、④脳脊髄液減少症ガイドライン2007 3時間以内に悪化することが多い
2007年篠永正道教授・脳脊髄液減少症研究会・「脳脊髄液減少症ガイドライン2007」基準を公表
「座位，起立位により3時間以内に悪化することが多い」
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