脳脊髄液減少症

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小脳でよ〜く考えろ!???

 今日は難し〜いお話を一説(;^_^A 。
 一般の方には、なかなか理解しがたい内容ですが、我々の中でも常識を覆されるような事柄なので敢えてこの場に載せました。
 
脳の領域に興味を持ってもらおうと思って始めたコーナーですが、
 
 
この話を読んで、逆に頭が痛くなったり、もしかして脳や神経のことが嫌いになりそうになったら、読むのをやめましょう。

 
 つい10数年ほど前まで、場合によっては今だに?
大脳は思考、運動、認知機能、●小脳は運動の調節を司ると医者の間でさえ疑いの余地なく信じられてきました。
実際、小脳の障害により手足の震えや体のふらつきなどの運動失調、眩暈が出現するとことはよく知られています。

ところが1990年代頃、この常識とも言える小脳の機能に、懐疑心を抱く研究者が出てきたのです。
 
さらに2000年代に入ると実は小脳のうち運動にかかわる部分は小脳の上半分(実際には上1/3くらい)の前葉というところだけであることが分かってきました。
 
小脳は上から下(前から後ろ)まで10の小葉に分けられていますが、これも実はその研究者が2000年に発表した新たな分類です。
 
つまり第1〜5小葉(前葉運動機能に関わり、
 
第6〜10小葉(後葉非運動野(non-motor area)として、
 
2009年に証明されたのです。
 
この研究を受けて小脳の認知機能が次々注目され始めました。
 
 
4コマ漫画をばらばらにした物を見せても、連想して順番に並べることができなくなるわけです。
http://www011.upp.so-net.ne.jp/konkonfj8/kaiki/sequence.jpg  
 
 
小脳後葉には
 
遂行機能
言語的記憶
視覚的記憶
短期記憶(working memory:作業記憶といわれる数秒から数十秒の記憶)、
空間把握
シーケンス機能などの
 
多くの認知機能があることが分かって来たのです。
 
 

これらのうち、2008年より特に強調されているものが
シーケンス機能というものです。
 
これは
①置かれた状況を判断し、
②それに見合う選択をし、
行動を起こすという機能です。
 
これが障害されると、事柄の起・承・転・結判断できなくなります。
 
 
4コマ漫画をばらばらにした物を見せても、連想して順番に並べることができなくなるわけです。
 
つまり『風が吹けば、桶屋が儲かる』式の思考ができなくなるとも言えるでしょう。
実際には遂行機能障害(場にそぐわない変な行動をする人)と区別が難しいので、これを一つの機能として評価するかどうか反論の声もあります。
 
 
 
現状では小脳後葉大脳皮質を結ぶ認知に関わる回路として

●executive control circuit遂行制御回路?
 
頭葉背外側部、部帯状回、下頭頂小葉と連絡作業記憶などに関与する。認知機能が働くとき活動する。

●default mode network怠状回路網?)
 
頭葉視皮質、海馬と連絡し、
上記の回路と拮抗して反応一方が活性化しているときにはもう一方が休む)する。

という2つのものが指摘されています。
 何れにしろ、小脳認知機能(周囲の状況を判断する機能)に加担していることは確かなようです。

ぼ〜としてないで、小脳を使ってよ〜く考えろ!!
 
なんて言われるようになる時代も近いかも(*^-^)b。


参考文献:Schmahmann JD. et al. Cerebellar stroke without motor defecit: clinical evidence for motor and non-motor domains within the human cerebellum. neuroscience 2009; 162:852-61
Luca Passamonti et al. Altered cortical-cerebellar circuits during verbal working memory in essential tremor. Brain 2011: 134; 2274-86
Anna M. Tedesco et al. The cerebellar cognitive profile. Brain 2011: 134; 3672-86
 
 
 
 
分かりやすい図解・脳神経外科領域の各種疾患
主な症状と治療、また予防について
脳神経外科         村山 浩通 拝

千葉県内公立病院 脳神経外科部長 村山 浩通(平成6年 山梨医科大学卒)
日本脳神経外科学会専門医、日本脳卒中学会、日本頭痛学会、脳ドック学会会員

  1. 脳腫瘍
  2. 脳出血
  3. くも膜下出血:『遺伝』すること知ってますか?
  4. 脳梗塞
  5. (特発性)正常圧水頭症
  6. 脊椎症(脊柱管狭窄症)
  7. 三叉神経痛、顔面痙攣
  8. 頭部外傷
  9. 慢性硬膜下血腫
  10. 頭痛について
  11. 眩暈(めまい)について
  12. 脳の働きと分布について(CT図との対応)
  13. 脳疾患の経過について
  14. 高血圧について(JSH 2009)
  15. <番外編>知らないと世にも恐ろしい怪奇現象???とは
  16. 脳ドックについて
  17. 医療従事者等参考メニュー
 

<番外編>知らないと...
世にも恐ろしい怪奇現象???とは

 
  1. 峠道の怪
  2. 恐怖の館
  3. 霊体分離
  4. 千里眼
  5. いっしょにおねんねしてもいい?
  6. やっぱり恐ろしい金縛り
  7. けったいな奴(遂行機能障害)
  8. 小脳でよ〜く考えろ!???
  9. 夫が呼んでいる(延命治療の意義についても考えてみてください)
  10. 赤いちゃんちゃんこの謎
  11. 地獄の呼び声(あなたのミラーニューロンの調子は良いですか?)
  12. 幻覚なんて怖くない?
  13. 怪奇現象の謎

千里眼

「瀬戸内海を渡ってみたいわ。」
お互い第一線で仕事をしている香夏子と嘉幸にとって、久しぶりの休暇だった。仕事柄、海外には良く行くものの、まだ四国には行ったことが無いという香夏子の希望で、きれいな海と城下町を訪れるのが、今回の旅の目的だった。
「お遍路さんなんていやよ。おばあちゃんじゃないんだから。」
不測の言葉に、嘉幸は苦笑した。
「まあそれは、子供ができて、そいつらが大きくなってさ、遂に俺たちも引退した頃にでも行こうじゃないか。退職金で大きなキャンピングカーでも買ってさ。」

 桂浜から眺める水平線はどこまでも澄んでいて力強かった。
わたし・・・この景色・・・知ってるわ・・・そうよ、ここ・・・来たことあるみたい・・・

とっさに嘉幸は、事態の深刻さを悟った。
「香夏子!しっかりしろ香夏子!...」
同時に香夏子は不快な気分を覚えた。遠くのものは大きく、近くのものは小さく歪んで見え、いつの間にか自分が小人になったような不思議な体験だった
(不思議の国のアリス症候群)。そして、まるで海の底にでも際限なく引き込まれていくかのような錯覚を覚えた。

「大丈夫か!おい、香夏子!」

「え!どうしたの?...」
「発作だよ。ここ暫く忙しかっただろう?疲れていたんだよ。でももう大丈夫だ。今日はゆっくり休もう。」
「私...変だった?」
「たいしたこと無いさ。時間も短かったし...」香夏子を気遣う言葉だった。
香夏子は意識を失っている間、仁王立ちになり、どこにも視点のあっていない、カッと見開いた両のまなこはそのまま水平線に注がれていた。奇妙に手を揺さぶって、呼吸は激しく乱れ、...見知らぬ者が見たら、おぞましくも感じられたかもしれない。
このところ、ずっと収まっていたのだが、側頭葉癲癇(てんかん)の発作が出たのだった。

http://www011.upp.so-net.ne.jp/konkonfj8/kaiki/tagonoura.jpg  
 
側頭葉癲癇は別名精神運動発作と言います。俗に記憶の引き出しといわれる海馬が責任病巣だと言われます。
 
発作の直前に、込み上げるような不快感、既視感(デジャブー:見たことも無い景色なのに、以前に見たことがあるような錯覚大小が分からなくなるような現実離れした不思議な感覚が起こり、意識を消失、その間、空中を見つめたまま、それまで行ってきたことと似たような動作を繰り返します。
 
例えば、字を書いていたら、鉛筆を持ったまま手を動かしているなど。次第に呼吸が乱れ、1分ほどで意識が戻ります。この間、本人は覚えていないため、周囲の人に
「今、変だったよ。」などと言われることが多いようです。
 
その昔、キツネ付き』、『怨霊にとりつかれたなどど言われたものも、これだっただろうと予測されています。

 既視感で、少々付け加えると『統合失調症』などの初期にも見られるといいますが、実は健常人の7割強が経験したことがあると言われています。
 
これは、記憶のメカニズムと、記憶を呼び起こすメカニズムに関係していると言われますが、
詳細は不明です。『時間の観念に関する感覚』が『側頭葉』に関係するとされており、両側側頭葉の障害で、時間的な観念が障害されるといわれています。
 
また、人はある不思議な感動をもったとき、その光景を、過去の自分の記憶と照合しようとするそうです。
 
このとき、たとえ5分前に見て記憶されたその場の景色を何年も前の記憶であると誤認して、このような現象が起こるという説もあるようです。
 
 

【脳脊髄液減少症】症状基本脳の知識

脳の働き分布対応】よる【症状対応部位

 
 
 
【脳脊髄液減少症】症状は、二次性頭痛等です。
脳や体になんらかの原因や疾患があって起こる頭痛を「二次性頭痛」といいます。
一次性頭痛と同じ症状でも、これは「二次性頭痛」となります。
                                                                              KIKITATA
 
 
 

脳の働きと分布について(CT図との対応)
千葉県内公立病院

 
千葉県内公立病院 脳神経外科部長村山 浩通(平成6 山梨医科大学卒)
日本脳神経外科学会専門医、日本脳卒中学会、日本頭痛学会、脳ドック学会会員
脳の働きと分布について(CT図との対応)
 脳の働きについては、対応する領域がかなり分かってきております。異説も多々あり、まだまだ不明の部分もありますが、当科で責任病巣と脱落症状の対応から広く知られているものを参考までに掲載します。
上段のものは、私が福島市の
脳神経外科病院に勤務していた頃作り、外来で配布していたものなので、近隣の方はご覧になったことがあるかもしれません。下段のものは、もともと私が医療従事者の勉強会用に作ったものです。

いわゆる優位半球(言語、計算など高次機能を司る大脳半球)は、右利きでは90%以上、左利きでは4070%が左半球であると言われます。裏を返せば、右利きでは10%未満、左利きでは1550%の方が、右側に優位半球があることになります(興味深いことに左利きの方の615%は両側にあると言われています)。(山田康子,鈴鹿有子,樋口正法.脳磁図を用いた左右半球の機能分布に関する研究J Kanazawa Med Univ)30:235-244,2005
下図は、優位半球が最も多い『左』であることを想定し作成したものです。

 
視床(脳の中心部)については、臨床上、よく問題となる『後外側腹側核(VPL)が関係する視床痛』についてコメントしたものですが、大脳皮質の繊維の収束部位であるため、厳密には後内側腹側核(VPM):顔面の知覚、前核(AN)、背内即核(DM):記憶、情動などの前頭葉症状、前腹側核(VA)、外側腹側核(VL):運動の統制など小脳症状、正中中心核(CM)、束傍核(PF):意識活動
と、狭い範囲にかなり複雑な領域があります。
よって、両側の視床障害では、強い遷延性意識障害(昏睡、植物状態)が見られたり、急性期の視床出血では、対側のバリスムスと言われる不随意運動(手足が勝手に動くこと)などが見られることもあります。
このあたりは専門的なことなので、割愛します。

また、右側頭葉の相貌失認(の顔が分別できない)に関しては、一般の方々にも興味深い事象なのでプリントに載せてありますが、後頭葉の2次視覚領域:1819(後頭葉視覚領域:17野の周辺)が関係するという記載から、紡錘状回の側頭後頭葉移行部が重視されるという報告が主流になっています。

 
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イメージ 3

 
 ここで『相貌失認』と、ちょっと聞き慣れない言葉が出てきましたが、これは人の顔が分別できなくなる障害です。
女性であれば、自分の女房なのか、別の女性なのか服装や声を確認しない限り、分からないのです。
 「何だそれ?」
という方にお尋ねします。
 あなたは、うちのジャンガリアンハムスターのももちゃんと、ピースケと、ポンピーの顔の違いが分かりますか?
背中の模様の違いなんていうのは反則です。
 それじゃあ、ゴールデンレトリバーあたりの品評会で、誰が誰(どの犬がどの犬)か、はっきり分かる自身がありますか?
「分かる!」という方は、かなりの愛犬家とお見受けしますが、普通は肯定的なお答えはないでしょう。私も分かりませんから。
同種のものは相手の相貌から個体を判別する能力があると言います。もちろん、動物の中には視力が極端に悪いものもあり、相手の匂いなどで分別するものがいる事は周知の如くです。
 釣り目、離れ目、ちっこい目などと言っても、実際にはごくわずかの違い、人の顔で1mm違うと、かなり印象が変わります。
人は、相手の顔の、ほんの0.mmの差を、明らかな違いとして判別しているのです。
これが分からなくなったのが、『相貌失認』というわけです。
 局在は側頭葉の下面、紡錘状回の側頭後頭葉移行部とされています。
1.     脳腫瘍
2.     脳出血
3.     くも膜下出血
4.     脳梗塞
8.     頭部外傷
 

CTの特徴(CTを読んでみたい人のために)

 CTMRIも、画面の向かって左が、患者さんの右、上が前面、下が背面です。つまり、患者さんを足の方から眺めているような断面図になります。かつては、脳外科のCTのみ、画面の向かって左が、患者さんの左と、頭から眺めるような向きで撮っていました。というのは、脳外科医が手術するときは、どうしても、頭から見る向きになるからです。しかし、MRIや他科のCTと向きが異なるため、混乱を避けるため、10年くらい前から『患者さんの足の方から見た向き』に統一されました。

 ところで、救急外来では、来院時の症状で大体の障害部位が予測されます。

 『仕事中、急に右半身に力が入らなくなり、呂律が回っていないとのことで、救急要請、来院時、右片麻痺、失語あり』というと、『左被殻出血』、『不整脈(心房細動)』があると、『左中大脳動脈領域の塞栓症(脳梗塞)』、
或いは、『昏睡状態で搬送された患者さんで、血圧が180、目を見ると両眼とも左上方を睨んでいる(左共同偏視)』というと、『大きな左被殻出血』か『右小脳出血』かなあなどと、CTを撮る前から大体分かってしまいます。
なぜかというと、さきのページでも掲載したように、脳の分担領域があるからです。

の場合は、右片麻痺が出て、言語野の近く、さらに脳出血、脳梗塞の好発部位である『被殻』ということになりますし、心房細動があれば、塞栓がとびやすい状態のため、心原性塞栓を考えます。

の場合は、意識障害があるくらいなので、血腫は大きいか、もしくは、意識中枢がある脳幹部近辺の病変である小脳、橋(脳幹)などと考えます。また、大脳の前方に『対側の注視中枢』があり、これは、脳幹部で半対側に交差し『同側の注視中枢』と繋がっています。つまり、これらの障害で目の向きが変わり、大脳なら『対側注視が傷害』され出血した方向へ両目が向き、小脳では『同側への注視が傷害』されることで、出血と反対側に両目が向くという仕組みです。学生の頃は国家試験の前に、『大脳は出血を睨む』などと覚えさせられたものです。

 以下は、以前、看護師さんの勉強会用に作ったプリントです。
色について
①CT白い(ろい)ところを高吸収域という:出血(ゅっけつ)、骨、石灰化、繊維、金属
②CT
黒い(Kuroi)ところを低吸収域という:梗塞(Kousoku)、脳脊髄液()、脂肪
形について
急性硬膜下()血腫:三日()月型、( )吸収域
急性硬膜外血腫:凸レンズ型、( )吸収域
慢性硬膜下血腫:三日月型〜凸レンズ型、高〜低吸収域
答えは最後
イメージ 4
時期について
脳出血は急性期から明瞭、高吸収域()として描出される。2週間くらいから吸収されてくると次第に不明瞭化。
脳梗塞はCTで明らかに低吸収域()として認められるのは、発症から8時間ほど経過してから認められるため、急性期は分からないことがある。
大きな脳梗塞の場合、急性期に血流が再開通すると、35日経過し出血性梗塞となることがある。低吸収域()の周囲や内部に点状もしくは帯状のやや高吸収域を認める。
脳出血、脳梗塞ともに、慢性期に入り23ヶ月以上経過すると、脳組織が吸収され跡に脳脊髄液()がたまるので、どちらも低吸収域()となる。
危険な兆候
脳浮腫:脳内の病変周囲で脳自体が腫れると低吸収域()として認められる。
脳ヘルニア:大きな血腫や著明な脳浮腫により、脳が隔壁(大脳鎌、小脳テント)を越えてせり出してくる。
脳幹部圧迫:小脳病変や、小脳テントを越えるようなテント切痕(鉤ヘルニア)を起こすと脳幹が圧迫され意識障害、呼吸抑制をきたす。
イメージ 5
いろいろなCT所見(No.1214は前図と比較のためのMRIです)
 ややこしいことはこのくらいにして、実際のCTを見てみましょう。画面上にポインターを持ってくると、『診断と主症状』が出るように設定してありますが、印刷をしたときのことを考えて、下部に『答え』を掲載しておきます。
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イメージ 7
答え
形について:高、高、
1
:右急性硬膜下血腫:意識障害(昏睡)、 2:外傷性くも膜下出血:頭痛、 3:右前頭棘脳挫傷:頭痛、 4:両側前頭極脳挫傷:頭痛、嗅覚障害(臭いが分からない)、 5:脳挫傷(左前頭蓋底脳内血腫):頭痛、 6:左慢性硬膜下血腫:頭痛、右片麻痺、 7:左慢性硬膜下血腫:痴呆、右片麻痺、 8:両側慢性硬膜下血腫:痴呆、四肢筋力低下、 9:右慢性硬膜下血腫:頭痛、左片麻痺、 10:左慢性硬膜下血腫:頭痛、右片麻痺、 11:左被殻梗塞:失語、左共同偏視(左を睨む)、 12:左被殻梗塞(MRI)No.11と同じ症例、 13:中脳梗塞:眩暈、構語障害(呂律が回れない)CTでは分からない、 14:中脳梗塞(MRI)No.13と同じ症例、 15:右大脳半球脳梗塞:左片麻痺、左同名半盲(左半分が見えない)、 16:出血性梗塞:左片麻痺、意識障害(No.15の数日後)、 17:多発性微小脳梗塞:無症状、 18:多発性微小脳梗塞:無症状、 19:小脳梗塞(1部出血性):眩暈、意識障害、右半身運動失調、 20:左被殻出血:右片麻痺、構語障害(呂律が回らない)、 21:右視床出血:左片麻痺、慢性期は左半身疼痛(視床痛)、 22:混合性(左視床、被殻)出血脳室穿破:意識障害(昏睡)、右片麻痺、左共同偏視(左を睨む)、 23:左側頭葉皮質下出血:右片麻痺、失語、右同名半盲(右半分が見えない)、 24:くも膜下出血:頭痛、 25:くも膜下出血:頭痛、 26:くも膜下出血(脳内血腫合併):頭痛、 27:くも膜下出血(急性水頭症合併):頭痛、痴呆、歩行障害、尿失禁、 まとめ:くも膜下出血、脳室穿破(脳内血腫、急性硬膜下血腫合併、帯状回ヘルニア):意識障害(昏睡)、瞳孔散大

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