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《真摯な病院の誤解診療》①「硬膜外自家血注入療法も先進医療に指定」
山形県立中央病院「低髄液圧症あるいは脳脊髄液減少症について」
《誤解診療》の原因等を、赤い文字とします。
当科では、RIで明らかに硬膜外に漏出を見た例で、同意を得られた患者さんのみに治療（硬膜外ブラッドパッチ）を行っています。
http://www.ypch.gr.jp/images/footer_bottom_logo.pngYamagata Prefectural Central Hospital
〒990-2292 山形市大字青柳1800番地 TEL.023-685-2626 脳脊髄液減少症（低脳脊髄液圧症）についてここ数年、"低髄液圧症"あるいは"脳脊髄液減少症"と言う、一般の方々には少し聞き慣れない病名が、テレビ、新聞などのメディアなどから伝えられるようになって参りました。本疾患の概念は古くからあったものですが、最近日本の何人かの医師が、頸椎捻挫（いわゆる「むち打ち症」）との関連性を強調するようになり、その後遺症に悩まされている患者さんが少なくないことから注目を浴びてきております。しかし、今のところその正確な病気の原因、病態の解明には到っておらず、治療法の有効性を統計的に解析できるデータもありません。ここでは、このことを前提に、現時点で考えられているこの病気の原因、機序、治療、いくつかの問題点などについてご紹介します。
1.脳、脊髄と髄液の関係［図1］この病気の原因、病態をご理解いただくためには、脳、脊髄と髄液の状態、関係を理解する必要があるので、少しその説明を致します。
脳と脊髄は、硬膜という袋の中に入っており、この袋は、水様透明の"髄液"に満たされています。この"髄液"は川のように流れており、この髄液が流れる脳、脊髄の表面を"くも膜下腔"と呼んでいます。この髄液量と圧（髄液圧）は通常ほぼ一定に保たれています。 ［図1］脳、脊髄、硬膜、くも膜下腔の関係 （矢状断:横から見た断面。左が前） 2."低髄液圧症"あるいは"脳脊髄液減少症"の原因と病態この病気は、本来なら一定であるべき"髄液圧"が"低い"状態にあることにより引き起こす症状を来す疾患群です。その症状は、起立性頭痛（起き上がると頭痛が増強する）を主とし、それに付随して、頚部痛、全身倦怠（疲れやすい）、めまい、吐き気、耳鳴り、"うつ"など多彩であり、髄液圧を測定すると正常より低いため、医学的にはこの低い髄液圧が症状の原因と考えられています。この圧が低くなる原因は、"自律神経の障害"、"体質的な原因"や"精神的な原因"などが強調されていました。しかるに近年、この原因の一部が、脊髄における硬膜からの髄液の"漏出"によることが報告されるようになりました。［図２］ ［図2］硬膜の破綻により髄液が漏出し、髄液圧の低下と髄液量の減少が起こる 日本では、"頸椎捻挫"の後遺症としてこのような症状を訴える方が多く、交通事故の被害者が目立つことから、"精神的な原因"が重視されてきました。しかし、篠永正道氏（国際医療福祉大学附属熱海病院脳神経外科）らがそのような症状を呈する方の中に、MRや放射線同位元素検査により、髄液圧低下を示す画像所見や硬膜からの髄液の"漏れ"を認める症例を見出し、漏れを止める治療により症状が改善したことを報告しました。彼らの報告では、実際の髄液圧は必ずしも低くないことから、"低髄液圧症"と言うよりも、漏出により髄液が少なくなって症状を出すという意味で "脳脊髄液減少症"と呼ぶべきであると提唱しています。
平成１９年度厚生労働省科学研究費補助金により「脳脊髄液減少症の診断・治療法の確立に関する研究班(代表：嘉山孝正）を立ち上げ画像診断基準案を公表し、現在これが正式な画像判定基準・画像判断基準として公表されています。
3.診断方法１）問診問診は重要で、症状・経過・発症の状況など伺います。特に起立性の頭痛や体位による症状の変化は典型的とされており、本疾患の診断に重要です。また症状は非常に多彩でめまいや耳鳴、視力低下や自律神経症状と様々な症状を呈することがあります。
２）脳・脊髄MRI髄液減少は造影脳MRIにより評価できます。①びまん性硬膜増強効果、②脳下垂、③硬膜下髄液貯留、硬膜下血腫、④脳室狭小化、⑤下垂体腫大、⑥静脈、静脈洞拡張などが典型的な所見です。
脊髄MRI所見としては①くも膜下腔外の液体貯留、②硬膜外液体貯留、③硬膜造影、④硬膜外静脈叢拡張が知られています。 ［図3］低髄液圧状態のMRI 硬膜（黄色矢印）が造影剤で著明に増強されている（白く写っている）。通常はこの様にくっきりと白くは写らない ３） 放射性同位元素(RI)脳槽シンチグラフィー腰部から硬膜内に細い針を刺し(腰椎穿刺)、RIを髄液腔（くも膜下腔）に注入します。経時的にガンマカメラで頭蓋・脊椎を撮影する事によりRIを介して髄液の流れをみる事ができます。正常では硬膜の袋からRIが漏れる事はありませんが、もし硬膜から漏れていると、硬膜外にRIが認められます（硬膜漏出の直接所見）。また、硬膜外にRIが漏れると、頭蓋円蓋部へのRIの流入の遅延〜欠如がおこったり、急速に血管内にRIが吸収されるため早期に膀胱内(尿中)にRIが写ってきたり、早く尿として排泄されるため24時間での体内のRI残存率が低下します（硬膜漏出の間接所見）。
4） CTミエログラフィーRI脳槽シンチグラフィーと同様に腰椎穿刺により髄腔内に造影剤を注入し、全身CTを撮影する事で、造影剤が髄腔内から硬膜外へ漏出していないかを確認する検査です。
5） MRミエログラフィー上述の方法で検出される事もありますが、各々の検査には欠点もあり、それを補う可能性があるものとして現在注目を集めているのがMRミエログラフィーです。髄液漏出部位が明確に描出できる可能性があります。造影剤が不要、短時間の検査、空間分解能が高いなどの利点があります。また最近では腰椎穿刺で髄腔内に造影剤を投与して行うMRミエログラフィーが有効であるという事も報告されています。 ［図4］RI注入1時間後のガンマカメラ像
1.硬膜の袋の外に髄液(RI)が漏れ出ていることを示している。 漏れたRIがクリスマスツリーのように見えるため、クリスマスツリー現象と言われている。
2.膀胱にRIが早期（1時間後）から出現している。 4.治療１）時期による治療方法の選択I）急性期（発症１ヶ月以内）
２週間程度、臥床安静と十分な水分摂取を指示します。場合によっては点滴を行うこともあります。 II）慢性期（発症１ヶ月以降）や臥床安静、水分摂取で改善しないとき。
諸検査、特にRIで髄液の漏出が確認されたときは、「硬膜外自家血注入療法（ブラッドパッチ）」という"漏れ"を止める治療法を検討します。 ２）硬膜外自家血注入療法（ブラッドパッチ）I）方法
これは、漏出部位の近傍で経皮的に硬膜の外側に入れた穿刺針から自己（患者さん本人の）血液を硬膜の外側に注入し、その血液で硬膜の漏出部位を塞ぐ方法です。［図５、］血液（ブラッド）でパッチを当てるといった意味です。 II）治療成績＊
１回の注入では20％程度で症状が著明に改善すると報告されています。初回で効果がないときは複数回行うことも少なくありません。総合的に治療を行った成績では、一年後の時点で、ほとんど完治が２割、かなり改善が５割とあわせて７割くらいが満足できる結果と言われています。残り３割はほとんど、あるいはまったく改善が得られていません。 III）副作用 硬膜外穿刺は、硬膜外麻酔などでしばしば行っている比較的安全な穿刺方法です。しかし以下に述べる幾つかの副作用が併発する可能性があります。たとえば、注入早期に注入部を中心に、強い痛み、放散痛がしばしば起きます。また、脊髄神経や脊髄を圧迫して、痛み、しびれ、知覚低下、尿失禁などが起きる可能性があります。その他、頭痛、微熱、嘔気、髄液漏、感染などです。 ［図5］ブラッドパッチ
硬膜外腔（硬膜の袋の表面）に血液を注入すると、硬膜の袋の周囲に広く血液が広がって行き、破綻している硬膜の穴を塞ぐ。 5.当院の治療方針と患者分析2006年2月〜2007年12月に当科外来を受診し、本疾患と関連性があると判断された患者66名です。男性：21名、女性：45名と情勢に多く、平均年齢は43.4。女性における年齢ピークは男性（30歳代）よりも高く、50歳代でした。［図7］ 硬膜外への漏出は、6例の26％で認めましたが、典型的なクリスマスツリー状の像を呈したのは、2例でした。全症例67例中漏出ありは6例9%でした。［図8］RIシンチグラムで硬膜外漏出を認めた６例のうち５例（1例は治療に非同意）に対して、硬膜外ブラッドパッチを行いました。当科では、RIで明らかに硬膜外に漏出を見た例で、同意を得られた患者さんのみに治療（硬膜外ブラッドパッチ）を行っています。我々の症例では、MR画像や膀胱の早期描出と硬膜外漏出とは必ずしも関連性はありませんでした。 5例の硬膜外ブラッドパッチの結果は、3例は著明な改善、１例は改善、１例は不変という結果でした。経過観察期間は3ヶ月〜1年6ヶ月と短いですが、再施行例はありませんでした。［図9］ （当科における症例分析の一部は、「脳脊髄液減少症 データ集 vol.2 」メディカルビュー社 2009 p122-125 に掲載） 6.先進医療としての硬膜外自家血注入療法先進医療とは、新しい医療技術の出現・患者ニーズの多様化等に対応するために、健康保険の診療で認められている一般の医療の水準を超えた最新の先進技術として、厚生労働大臣から承認された医療行為のことを言います。
硬膜外自家血注入療法も先進医療に指定され、当院は県内で唯一、東北地方で２番目に硬膜外自家血注入療法の当該技術施設として認定されています(東北厚生局承認2013年2月)。
硬膜外自家血注入療法を含めた先進医療の費用は、健康保険の適用対象外のため、その治療費用は全額自己負担となります。ただし、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）については保険適用となります。
硬膜外自家血注入療法 1回：43,750円 7.今後解決すべき問題点本疾患を積極的に診断、治療しているグループが作成した「脳脊髄液減少症ガイドライン2007」がメディカルビュー社から出版されておりますが、この内容は、学会発表と同じで、それぞれの施設が自らの施設の症例を分析し、思うところを述べているものです。従って、予め計画して多数の施設で収集した臨床データを統計的に吟味、処理したものではないため、エビデンスに基づいたものとは言い難く、残念ながら掲載されている内容が全て正しいとは言えません。
日本の医師の中には、本疾患の存在を頭から否定している方がいますが、我々は、様々な文献調査、自らの症例分析から、本疾患の存在を確信しています。しかし、本疾患に関しては未だ多くの疑問点があります。たとえば、欧米において発表されている本疾患の多くが、"特発性（原因不明）"であり、日本のような"頸椎捻挫"による報告はほとんどありません。地域、国により、この疾患の発生様式に差があるのでしょうか？ 通常その様なことは考えにくい現象ですが、あるとすれば何故なのか？ 軽微な外傷で硬膜が破けると言う報告があるが、どの様な機序なのか？ 何故重症の頭部外傷例には発生していないのか？ 膀胱早期描出のみで髄液の漏出という診断ができるのか？ などなど、解明されていない点、疑問点が数多くあります。患者さん方に、無用な不安感や過剰な期待感を与えてしまうことは、医療にとって避けなければならず、その解明に努力したいと感じています。 《明確な事》ＫＩＫＩＴＡＴＡ
☆「一般社団法人 日本脳神経外傷学会」
非確定診断例は23 例中19 例であった。非確定診断例を含めて、この結果では、「ブラッドパッチ治療」の有用改善94.4％・無害副作用なし100％としています。 この記事のURL: http://blogs.yahoo.co.jp/kikitata3/32746218.html ☆厚労省先進医療【硬膜外自家血注入療】の1年で527症例が集まり「硬膜外自家血注入療法」で
結果判明489症例の内432症例(有効性88％)に有効とされた。
☆篠永正道教授 脳脊髄液減少症研究会の十数名の医師により、
世界にも例をみない、世界最大の数千〜万の真摯な臨床が行なわれてきたものです。 治療改善が約80％の方にあります。治療での悪化ほぼ皆無。 人は、人であれ
【正しきものは強くあれ】
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2014年01月25日
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