裁判・外傷性脳脊髄液減少症の判断

連載④

【交通事故】【裁判・判例全文】「損害賠償請求・後遺障害」

「脳脊髄液減少症」「頸椎捻挫」

　　(4)　本件における低髄液圧症候群発症の検討

　　　ア　国際頭痛分類基準，神経外傷学会基準とも，起立性頭痛や体位による症状の変化を診断基準の項目として挙げており，研究会ガイドラインでも起立位や座位による症状の悪化を低髄液圧症候群の徴表と捉えている（前２者では，必須の要件である。）。そこで，まず，起立性頭痛及び体位による症状の変化が認められるかどうかを検討する。

　前記のとおり，原告は，本件事故により，かなりの衝撃を受けたこと，救急搬送された××病院においては，頸部痛や右上腕のしびれのほか右側頭部痛を訴え，同日搬送された堀整形外科医院においては頸部痛を訴えていたこと，原告は××病院では頸椎捻挫，腰椎捻挫と診断され，堀整形外科医院では頸椎捻挫，腰部挫傷と診断されたことが認められる。

　しかし，原告が堀整形外科医院に入院中に，起立性頭痛を訴えていたことを認めるに足りる証拠はない。原告は，平成１０年９月１８日から同年１０月２１日まで小林病院に入院しているところ，その間，原告が頸部痛や右上肢のしびれ感のほか，頭痛を訴えた形跡は窺えるものの，これが起立性であったことを窺わせる証拠は見当たらない（前記のとおり，××病院の医療記録は，原告が開示に同意せず，同病院が送付嘱託に応じなかったため，原告の症状の詳しい内容や経過は不明である。）。また，○○病院，●●病院，××医院，□□病院の記録上，原告に体位による症状の変化があったことを窺わせる記載は見当たらない。なお，原告は，本件事故から約７年後に福山医療センターを受診し，低髄液圧症候群と診断されているが，その際も，起立性頭痛を訴えていたことは窺えない。

　よって，原告について，起立性頭痛及び体位による変化があったとは認められない。

　そうすると，国際頭痛分類基準及び神経外傷学会基準によれば，原告は低髄液圧症候群を発症したとは認められないことになる。

　　　イ　国際頭痛分類基準，神経外傷学会基準，研究会ガイドラインとも，髄液漏出を示す画像所見があることを診断基準とし，画像診断の方法として，ＲＩ脳槽シンチグラム（脳槽造影。ＲＩシステルノグラフィー検査ともいう。）を挙げている（研究会ガイドラインでは，ＲＩ脳槽シンチグラムの検査結果だけで低髄液圧症候群であると診断できるとしている。）。そこで，ＲＩ脳槽シンチグラムの検査結果について検討する。

　Ｃ医師は，研究会ガイドラインの基準に依拠したうえで，平成１７年８月２４日から同月２５日にかけて実施したＲＩシステルノグラフィー検査において，髄液が漏出している画像所見が認められるとしている。しかし，上記の画像所見が漏出を示すものであったとしても，ＲＩを脊髄に注入する際にできた腰椎穿刺部（針穴）からＲＩが漏れる可能性があるとの医学上の見解があり，小さな針を使用した場合でも漏れたとする報告があること（乙３３〈１０頁以下〉）に照らすと，ＲＩがくも膜下腔外に漏れていることを示す画像所見から髄液漏れを確定的に診断することができるかは疑問である。また，Ｃ医師は，ＲＩシステルノグラフィー検査においてＲＩの膀胱の早期集積や早期クリアランスが認められたとするが，髄液は脊髄からも吸収され，血中濃度に応じて膀胱内に排出されるため，髄液漏れがない人でもある程度のＲＩは膀胱内に蓄積されるから，注入３時間後にＲＩが膀胱に集積されていたとしても髄液漏れを確定的に診断することはできないという医学上の見解があり，またＲＩの体内残存率は個人差があり早期にＲＩ残存率が減少したとしても髄液漏れを確定的に診断できないとする見解もある（乙３３〈５ないし９頁〉）ことに照らすと，これらの画像所見から髄液漏れを確定的に診断することができるかは疑問である。

　したがって，原告に実施されたＲＩシンテルノグラフィー検査の結果だけから原告に髄液漏出があるとの判断を下すことは疑問が残るというべきである。

　　　ウ　その他の検査結果をみると，原告は，●●センターで施行された脳ＭＲＩ検査では，硬膜下腔拡大等の明らかな異常所見は認められず，髄液圧も，国際頭痛分類基準及び神経外傷学会基準において低髄液圧とされる６センチメートル水柱以下ではなかった。また，原告は３回のブラッドパッチを受けたが，明らかな症状の改善はなく，原告の現在の症状は，原告の主訴によればなお重篤であり，ブラッドパッチの効果があったかどうかも疑問である。

　これらの事情も併せると，原告が低髄液圧症候群を発症したとするのは疑問が大きいというべきである。

　　　エ　これらの点を措いて，Ｃ医師の診断のとおり，原告に髄液漏れがあるとしても，原告が，福山医療センターを受診したのは，本件事故から約７年を経過した後であること，髄液漏れは外傷以外の原因でも発症すること，本件事故以降，特に平成１２年６月から，●●センターで検査を受けた平成１７年８月までの原告の症状の経過が明らかでないことからすると，●●センターにおける検査所見から，本件事故が原因で，原告が低髄液圧症候群を発症したと認めることは到底できないというべきである。

　　　オ　以上によれば，原告が本件事故により低髄液圧症候群を発症したと認めることはできない。

　　(5)　腰椎椎間板損傷等の発症の検討

　原告は，前記のとおり，××病院において腰椎椎間板損傷と診断され，自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書では本件事故による傷病とされていることが認められる。しかし，原告は××病院で施行された腰部レントゲン検査で特段の異常を認められておらず，同病院をはじめとして●●病院や□□医院においては，腰椎椎間板損傷の診断はされていない。これに加え，小林病院における症状や検査結果については証拠がなく，××病院の担当医師がどのような症状や検査所見に基づいて前記のような診断をしたのか不明であることや，前記のとおり，原告は本件事故前から腰椎椎間板ヘルニアに罹患していたことに照らすと，原告が本件事故により腰椎椎間板損傷の傷害を負ったことを認めるに足りないというべきである。

　なお，前記のとおり，原告は，本件事故から約７年を経過した後に受診した●●センターにおいて，右胸郭出口症候群と診断されているが，原告が本件事故直後に受診した××病院，□□病院，××医院，××病院においては，そのような診断はされておらず，その存在を窺わせるような検査所見も存しないこと，福山医療センターの診断時に胸部ＭＲＩを施行したことは認められるが，検査所見としてＭＲＩについては明らかな異常所見はないとされており，Ｃ医師が，果たしてどのような検査所見や症状に基づいて右胸郭出口症候群と診断したのか不明であることに照らすと，原告が，本件事故により右胸郭出口症候群を発症したと認めることはできない。

　　(6)　原告の後遺障害の程度

　前記当事者間に争いのない事実等に加え，前記認定の原告の症状や治療経過等によれば，原告は，本件事故により頸椎捻挫及び腰椎捻挫ないし腰背部挫傷の傷害を負ったこと，その後，頸部や背部から腰部の疼痛や右上肢のしびれ等の神経症状を継続的に訴えて，医療機関における治療を受けたが，頸部痛や右手しびれの神経症状や腰痛や右下肢の知覚鈍麻等の神経症状が残存したことが認められる。

　そして，前記のとおり，低髄液圧症候群，腰椎椎間板損傷や右胸郭出口症候群の発症は認められず，治療を受けた各病院において施行された頭部や頸部，腰部のＣＴ検査やレントゲン検査において異常所見はみられず，他に上記症状を裏付ける他覚的所見がないことに照らすと，原告には，頸部から右上肢にかけてと，腰部から右下肢にかけて，それぞれ局部に神経症状を残すものとして，後遺障害等級１４級１０号（現行の等級では１４級９号）に該当する後遺障害が残存したと認めるのが相当であり，原告の後遺障害の程度は併合１４級に該当すると認めるのが相当である。

　前記のとおり，原告は多様で重篤な症状を訴え，労働に従事していない状態が続いていると認められるが，これらの症状は本件事故を原因とする頸椎捻挫，腰椎捻挫ないし腰背部挫傷によるものとは認められない。

　　(7)　原告の傷害の症状固定時期

　前記のとおり，原告は，頸部痛や腰背部痛等を訴えて，××病院に少なくとも平成１１年１２月２９日まで継続的に通院したことが認められる。しかし，××病院における症状や治療内容・経過については，判然としないこと，同日以降の通院状況等は不明であることに加え，前記のとおりの原告の入通院の経過や原告の症状が他覚的所見の裏付けがない神経症状であることも考え併せると，原告は，少なくとも，本件事故から１年を経過した平成１１年９月８日には症状固定に至っていたと考えるのが相当である。

　３　争点(3)（素因減額の可否）について

　　(1)　前記認定によれば，原告は，本件事故後に治療を受けた××病院や●●病院の医師に対し，右座骨神経痛や腰椎椎間板ヘルニアにより加療中であると述べたことや××病院においても腰椎椎間板ヘルニアの既往症があると診断されたことが認められる。また，原告は，本件事故後の検察官の取調べに対しても，以前から腰椎椎間板ヘルニアの持病のため腰部の痛みがあり，本件事故によりさらに悪化したと供述している（甲１５〈７４頁〉）。

　以上によれば，原告は，本件事故当時，右座骨神経痛や腰椎椎間板ヘルニアの既往症があり，これによる症状が既に発現して，疾患を抱えた状態にあり，これが本件事故による外力により増悪したと考えるのが相当であり，本件事故後の原告の腰部から右下肢にかけての神経症状には，原告に以前からあった腰椎の既往症が影響していると認めるのが相当である。

　そして，原告が，本件事故当時，前記疾病の加療中であったことのほか，原告が，前記のとおり本件事故により相当程度の衝撃を受けたと考えられることや，原告には，本件事故により頸部から右上肢にかけての神経症状の後遺障害も残存したことなどの事情に照らすと，損害の公平な負担の観点から，原告に生じた損害についてその２割を減額するのが相当である。