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連載①
井田正博 低髄液圧症候群：画像診断「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会報告 神経外傷30: 30–37, 2007
原 著 神経外傷30: 30–37, 2007
「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会報告
低髄液圧症候群：画像診断
井田正博1,2
1 荏原病院放射線科
2「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」
作業部会（日本神経外傷学会）
Key words:
Intracranial hypotension
Magnetic resonance imaging
Received October 16, 2007
Accepted January 8, 2008
（Neurotraumatology 30: 30–37, 2007）
Intracranial hypotension: Imaging diagnosis
MASAHIRO IDA1,2
1 Department of Radiology, Tokyo Metropolitan Ebara Hospital
2 Working Group of Intracranial Hypotension
(The Japan Society of Neurotraumatology)
The role of diagnostic imaging for intracranial hypotension consists
of definitive diagnosis of intracranial hypotension and detection of
cerebral spinal fluid (CSF) leakage. Magnetic resonance imaging
(MR) is the initial modality of choice for patients with symptoms
suggesting intracranial hypotesion. Dural enhancement on postcontrast
spin-echo T1-weighted imaging and subdural effusion on
fluid attenuated inversion recovery are essential findings of the diagnostic
criteria. MR myelography is a noninvasive method to detect
CSF leakage; however, extradural hyperintensity on MR myelography
is non-specific for CSF. Fat-saturated axial T2-weighted
imaging and postcontrast axial T1-weighted imaging should be
added to confirm CSF leakage.
Ⅰ． 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は，① 低髄液圧症候群の診断および② 髄液漏出の検出にある．
それぞれの画像診断法について表１に示す．
臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はなく，低髄液圧症候群の診断については間接的な所見となる．
髄液漏出の診断については施設によって選択する画像診断法および撮像条件は様々であり，また所見の解釈にばらつきが認められる．
本稿では典型的な臨床症候を呈する低髄液圧症候群の画像所見とそれぞれの画像診断法の特徴を説明し，非侵襲的な診断方法について提案する．
なお，MR所見の成因としてMonro-Kellie の法則が考えられているが，MR 所見の成因，病態との関連については本稿では論じない．
Ⅱ． 低髄液圧症候群のMR所見
低髄液圧症候群の診断にはMR を用いる．
CT でも硬膜下水腫を検出し診断の一助となることがあるが，
本症を疑った場合には頭部MR を第1 に施行する．
（1）びまん性の硬膜のGd 造影効果
ガドリニウム（Gd）造影T1 強調画像（TIWI）で硬膜に両側対称性に瀰漫性かつ連続性の造影効果と硬膜の肥厚を認める1,2,3）．
本症の硬膜の造影程度は正常の静脈プール（海綿静脈洞や上矢状静脈洞）と同程度に顕著に造影される．
硬膜の造影効果は天幕上のみならず，小脳テントから，後頭蓋窩硬膜にも連続して認める（図１Ａ）．
さらに，脊椎管内硬膜にも連続して増強効果を認めることがある（図２）．
軸位断像の他に全体の冠状断像や正中矢状断像を加えることによって，造影効果のびまん性進展がより明瞭となる．
Gd 造影正中矢状断像は後述する上位頸椎レベルの硬膜外の静脈叢と髄液漏出との鑑別にも有用である．
頸椎レベルの評価には硬膜外組織の脂肪組織（高信号）と鑑別するために，脂肪抑制法を併用が必須となる（脂肪組織が低信号化）．
正常でもGd T1WI で頭蓋内硬膜に軽度の造影効果を認める．
上矢状静脈洞周囲の硬膜や，中頭蓋窩，小脳天幕縁に接する硬膜などで認められる．
一方，低髄液圧症候群では硬膜の造影効果とあわせて硬膜の肥厚が認められる．
何mm 以上を「肥厚」とするか，何cm 以上の範囲で「びまん性」とするかについて定義はないが，正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず，線状で滑らかで薄く，不連続で，正常静脈ほど強く造影されない（図３）
．
T1WI の撮像シーケンスはスピンエコー（SE）法が推奨される．
エコー時間（TE）の短いグラディエントエコー（GRE）法T1WI では正常硬膜の造影効果が強調されるので判定が困難となる．
頭蓋内硬膜の造影効果の評価には脂肪抑制法を併用する必要はない．
また，肥厚した硬膜はFLAIR で高信号を呈する（図１Ｂ）．
これは後述する硬膜下水腫と関連する．
造影できない症例ではFLAIR が診断に有用である（硬膜下水腫の項を参照）．
硬膜のびまん性の造影効果は治療による症状の経過とともに消失する（図４）．
ただし症状の経過と造影所見の消失時期についてはまだ明確にはなっていない．
また，症状発現直後の急性期においては硬膜の造影効果はまだ出現しないことがあり（図５Ａ），
急性期に硬膜の造影効果がなくても典型的な症状があるときは，経過観察のMR が必要となる（図５Ｂ）．
表１ 低髄液圧症候群の画像診断の特性と問題点
目的と検査法 主な所見と特性
１． 低髄液圧症候群の診断
① MR
硬膜の造影効果，硬膜下水腫，脊椎硬膜外静脈の拡張
びまん性の硬膜造影効果は診断に必須
非侵襲的で第一選択の画像診断法
２． 髄液漏出の診断
１）動態的検査法
① CT myelography
造影剤の硬膜外漏出
ヨード造影剤注入と複数時相撮像時の被曝量が侵襲的
侵襲的
手術・けが・病気・検査などに伴う痛み、発熱・出血・中毒など、肉体の通常の状況を乱す外部からの刺激をいう。
侵襲（しんしゅう、invasion）とは生体内の恒常性を乱す事象全般を指す医学用語である。意義 医学用語であるため、一般の感覚と異なる。侵襲とは、「病気」「怪我」だけでなく「手術」「医療処置」のよう ...
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井田正博 画像診断低髄液圧症候群
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