脳脊髄液減少症

【脳脊髄液減少症】「厚生労働省研究班診断基準」びまん性の硬膜造影所見の文章解釈

【脳脊髄液減少症】

「厚生労働省研究班診断基準」びまん性の硬膜造影所見の文章解釈

 

 

② 少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。

 

 

 

これが【正しい文章解釈】であろう。

 

2011年6月厚生労働省研究班診断中間報告案、途中基準を公表

脳MRI
1．びまん性の硬膜造影所見　diffuse　dural　enhancement　
【判定基準】
硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。
① 冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。
② 少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。
③ 造影程度は少なくても大脳皮質よりも高信号を示すこと。

 

 

【上記文章としての通常解釈】

文章としては特に注釈がなく、下記の如くなります。

 

1、大前提に下記が有る。

【判定基準】

硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。

 

 

2、項目として下記が有る。【大前提の基に有る】

① 冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。

 

【明確にすれば】

硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。

① 冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。

 

 

3、項目として下記が有る。【大前提の基に有る】

② 少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。

 

【明確にすれば】

硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。

② 少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。

 

 

4、項目として下記が有る。【大前提の基に有る】

③ 造影程度は少なくても大脳皮質よりも高信号を示すこと。

 

【明確にすれば】

硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。

③ 造影程度は少なくても大脳皮質よりも高信号を示すこと。

 

 

 

【上記文章で下記は、成立するのだろうか？】

ひとつの文章とする事である。

 

【判定基準】

硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。そして,

①冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。そして,

②少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。そして,

③造影程度は少なくても大脳皮質よりも高信号を示すこと。

 

「そして,」を、故意に不自然に３回も入れなければ、これは成立しない。

こんな日本語は成立しない。文章はその通りに解釈するものである。

国の「厚生労働省研究班」ともあろうものが、間違いをするとは考えられない。

 

 

こんな事を言われる方がおられます。

「①冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。そして,」肥厚がない所もあるので、

「②少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。」が有るのだと。

 

①も②も「連続」「造影」と条件は何も変わりません。どこに「肥厚がない所もあるので」と言う言葉の違い根拠が有るのか、この文章には「肥厚がない所もあるので」などと、どこにも伺えません。

 

 

また、大前提に下記が有る。

【判定基準】硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。

大前提に「肥厚」が上げられ①も②これを大前提としているのに、「肥厚がない所もあるので」とは、まつたく理解に苦しむ。

 

【びまん性肥厚の取扱】の誤解を招かない為に説明します。

「少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。」は、

「冠状段像で大脳鎌および小脳テントが連続的に造影されること。」とすれば、約40㎝以上の連続となります。違いは明らかで別途の基準として独立しています。

 

 

文章の基準というものは、文章が命である。

 

 

 

 

【上記以外での記載方法】

2011年6月厚生労働省研究班診断中間報告案、途中基準を公表

 

厚生労働省ホームページ公開日　2011年06月13日「脳脊髄液減少症」厚生労働省研究　中間報告案

脳脊髄液減少症の診断・治療法の確立に関する研究

http://mhlw-grants.niph.go.jp/index.html

http://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NISR00.do

ファイルリスト201027106A0003.pdf の４〜１３ページに掲載されています。

1、起立性頭痛の関連図

2、脳脊髄液漏出症および低髄液症の画像判定基準と解釈　（案）

3、脳脊髄液漏出症および低髄液症の画像判定基準　（案）

4、「脳脊髄液漏出症」診断フローチャート　（案）

 

ここでは、大前提の基を掲載し、意味の同じと、異なる条件を掲載し、説明している。

びまん性の硬膜造影所見【判定基準では、同じ意味の条件の中で少なくともとしてその条件を緩めているものです。

 

 

 

 

下記は、びまん性の硬膜造影所見【判定基準】の次に記載されているものである。

【上記びまん性の硬膜造影所見【判定基準】文章としての通常解釈となっている】

【大前提の基に有る】各項目は、大前提の基として各項目が有る。

 

 

Ⅰ、

ここでは、大前提の基を掲載し、意味の異なる条件を掲載し、説明している。

びまん性の硬膜造影所見【判定基準では、同じ意味の条件の中で少なくともとしてその条件を緩めているものです。

 

Ⅱ、

ここでは、大前提の基を掲載し、意味の異なる条件を掲載し、説明している。

びまん性の硬膜造影所見【判定基準では、同じ意味の条件の中で少なくともとしてその条件を緩めているものです。

 

 

Ⅲ、

説明文です。

 

 

Ⅳ、

ここでは、大前提の基を掲載し、意味の異なる条件を掲載し、総てを要求している。

びまん性の硬膜造影所見【判定基準では、同じ意味の条件の中で少なくともとしてその条件を緩めているものです。

 

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断・連載22【脳脊髄液減少症】

連載　22 最終です。

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】

 

【高裁へ地裁判決異議】　

「脳脊髄液減少症」高裁異議進行中のKIKITATAの反論

下記は、KIKITATAの、地裁判決に対する反論です。

私の弁護士に提出したままの原稿です。

甲126号証とは。「甲」とは原告が提出した資料のことです。

被告の提出証拠には「乙」と記号が附されます。

甲100からはKIKITATAKか゜作成して、私の弁護士に提出しているものです。

実際に裁判でどこまで使用するかは未定です。

このブログ書庫「地裁判決反論「びまん性肥厚画像判断の判断」ではこれを、いち早く発表します。

 

資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。

みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断に対する異議

≪今回の提出の資料明細と概要≫

≪メインの主張≫

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

まず、最も重要な争点で、画像であり誰が見ても客観的に、わかりやすく判断できるものであることを説明し、誤解をときたい為に、説明し理解を求めます。

最も重要な争点で有る為に十二分に理解を求めます。

下記の記載で明瞭な理解が、できない事があれば追加で文章等にて説明をさせて頂きます。

 

画像は印刷後にコピーしますと鮮明度が非常に悪くなる為に下記でも提出させて頂きます。

甲107号証　びまん性肥厚画像　原告の造影脳MRI検査【画像での説明】写し 2012.1.11国際医療福祉大学熱海病院

甲108号証　びまん性肥厚画像　原告の造影脳MRI検査での画像写し 2009.1.6 奈良県立医科大学附属病院

甲109号証　びまん性肥厚画像　原告の造影脳MRI検査での画像写し 2012.1.11国際医療福祉大学熱海病院

甲110号証　びまん性肥厚でない画像　写し一般社団法人 日本脳神経外傷学会

 

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断　

1　本件事故により、原告が負った傷害の程度、症状固定の時期、後遺症障害の程度、本件事故との因果関係の有無（争点（1））

（3）以上を前提に、原告が低髄液圧症候群に羅病したか否かについて検討する。

 

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

 

 

Ⅵ、甲105号証の2【関連8学会が現時点で現在承認】厚生労働省研究班診断途中基準　厚生労働省研究班

2011年10月【関連8学会が現時点で現在承認】厚生労働省研究班診断途中基準を公表16例基準

厚生労働省研究班診断途中基準を、関連8学会が現時点で現在承認できるものを公表したものである。

【びまん性肥厚の取扱】

今回は「脳脊髄液減少症」ではなく「脳脊髄液漏出症」の画像判定基準・画像診断基準とした。

一方、硬膜の肥厚に代表される脳MRIの所見は、「低髄液圧」の間接所見であるが、「脳脊髄液漏出症」と「低髄液圧症」は密接に関係しており、「低髄液圧症」の診断は「脳脊髄液漏出症診断」の補助診断として有用である。そのため、「低髄液圧症」の画像判定基準と「低髄液圧症」の診断基準を別に定め、参考として掲載した。

脳MRI

1．びまん性の硬膜造影所見　diffuse　dural　enhancement　

【判定基準】
硬膜に両側対象性に彌慢性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。
① 冠状断像で天幕および小脳テントが連続的に造影されること。

② 少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。

③ 造影程度は少なくても大脳皮質よりも高信号を示すこと。
【特徴】
低髄液圧症の特徴的所見として、広く受け入れられている所見である。
低髄液圧症であっても、時期によっては認められないことがある。

〈低髄液圧症の診断基準〉

・起立性頭痛を前提に、びまん性の硬膜造影所見と60mmＨ２Ｏ以下の髄液圧（仰臥位・側臥位）があれば、低髄液圧症『確定』とする。

・起立性頭痛を前提に、びまん性の硬膜造影所見と60mmＨ２Ｏ以下の髄液圧（仰臥位・側臥位）のいずれか１つがあれば低髄液圧症『確実』とする。

 

【原告追加説明】

甲118号証　上記(まず始めに「びまん性硬膜肥厚」の重要性を示します。)にも記載のとおり「原告の「びまん性硬膜肥厚」は、「今後の検討予定」とされているものではありません。「検討済み(平成22年度研究成果として、報告)」であり「低髄液圧症」の「脳部MRI(硬膜肥厚)」です。」

 

【原告追加説明】

2011年10月【関連8学会が現時点で現在承認】の基準は、あくまで、この時点での経過的なものです。甲118号証にて「今後の検討予定」と「検討済み(平成22年度研究成果として、報告)」との記載は検討済みと未検討の部分があるとしています。これは、厚生労働省研究班の厚生労働省報告である厚生労働省ホームページに記載されています、からも明らかです。

 

【原告追加説明】

【びまん性肥厚の取扱】の誤解を招かない為に説明します。

「少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。」は、

「冠状段像で大脳鎌および小脳テントが連続的に造影されること。」とすれば、約40㎝以上の連続となります。違いは明らかで別途の基準として独立しています。

 

 

Ⅶ、甲105号証の3  厚生労働省「脳脊髄液減少症」を【先進医療に指定・基準】厚生労働省

[2012.6.1]【ブラッドパッチ療法先進医療指定・基準】公表、

【厚生労働省　告示　第379号硬膜外自家血注入療法】では厚生労働省「脳脊髄液減少症」を先進医療に指定し（【関連8学会が現時点で現在承認】厚生労働省研究班診断途中基準を公表）を抜粋利用。

 

【原告追加説明】

あくまでも、患者の早期救済の為に、厚労省「途中基準」を元として、次に「関連8学会が現時点で現在承認途中基準」により、現在は単に「抜粋利用」とするしかなかった。

 

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断・連載21【脳脊髄液減少症】

連載　21

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】

 

【高裁へ地裁判決異議】

 

資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。

みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・

 

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断に対する異議

≪今回の提出の資料明細と概要≫

≪メインの主張≫

 

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

 

 

 

「外傷に伴う低髄液圧症候群」診断基準における撮像プロトコールと画像所見

低髄液圧大基準1.必須項目の硬膜のびまん性造影効果について

解説

表１ 低髄液圧症候群の画像診断
I. 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は、１．低髄液圧症候群の診断及び２．髄液漏出も 検出にある。臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はない。脳 脊髄液減少症の診断については間接的な所見となる。髄液漏出についてはMR は静態的な 診断法で、RI cisternography やCT myelography は動態的診断法である。

II. MR による低髄液圧症候群の診断
I. 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は、１．低髄液圧症候群の診断及び２．髄液漏出も検出にある。臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はない。脳脊髄液減少症の診断については間接的な所見となる。髄液漏出についてはMR は静態的な診断法で、RI cisternography やCT myelography は動態的診断法である。

II. MR による低髄液圧症候群の診断
１）びまん性の硬膜のGd 造影効果 diffuse dural enhancement
● Gd 造影 T1 強調画像（Gd TIWI）で硬膜に両側対称性に瀰漫性かつ連続性に造影効果と硬膜の肥厚を認める。硬膜の造影程度は正常の静脈プール（海綿静脈洞や上矢状静脈洞）と同程度に顕著に造影される。
● 硬膜の造影効果は天幕上のみならず、小脳テントから、後頭蓋窩硬膜にも連続して認める。さらに、脊椎管内硬膜にも連続して増強効果を認めることがある。

A) 正常でもGd T1WI で頭蓋内硬膜に軽度の造影効果を認める。上矢状静脈洞周囲の硬膜や、中頭蓋窩、小脳天幕などで認められる。正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず、線状で滑らかで薄く、不連続で、正常静脈ほど強く造影されない。
● 軸位断像の他に全体の冠状断像や正中矢状断像を加えることによって、造影効果のびまん性進展がより明瞭となる。
● Gd 造影正中矢状断像は後述する上位頚椎レベルの硬膜外の静脈叢と髄液漏出との鑑別に有用で、頚椎レベルの評価には硬膜外組織の脂肪組織（高信号）と鑑別するために、脂肪抑制法を併用が必須となる（脂肪組織が低信号化）。
● T1WI の撮像法については通常の スピンエコー（SE） 法が推奨される。エコー時間（TE）の短いグラディエントエコー（GRE） 法T1 強調画像では正常硬膜の造影効果が強調されるので判定が困難となる。頭蓋内の硬膜の造影効果の評価には脂肪抑制法を併用する必要はない。
● 肥厚した造影効果のある硬膜はFLAIR で高信号を呈する。これは後述する硬膜下水腫とも関連する。造影できない症例ではFLAIR が診断に有用である（硬膜下水腫の項を参照）。

l 硬膜のびまん性の造影効果は治療による症状の経過とともに消失する。ただし症状の経過と造影所見の消失時期についてはまだ明確にはなっていない。また、症状発現直後の急性期においては硬膜の造影効果はまだ出現しないことがあり、急性期に硬膜の造影効果がなくても典型的な症状があるときは、経過観察の MR が必要となる。

 

 

 

Ⅴ、甲105号証の1 厚生労働省研究班診断途中基準　厚生労働省研究班

2011年6月厚生労働省研究班診断中間報告案、途中基準を公表16例基準

（登録症例100例で解析を行った途中基準。その結果、100例中16例が”髄液漏あり”と判定）

 

【びまん性肥厚の取扱】

 

 

【参考】低髄液圧症の診断基準を以下のように簡素化する。
　起立性頭痛を前提に、60mmＨ2Ｏ以下の髄液圧とびまん性硬膜増強所見

　（脳MRI）のうち、いずれかの所見があれば低髄液圧症とする。

 

【原告追加説明】

甲118号証　上記での(まず始めに「びまん性硬膜肥厚」の重要性を示します。)記載のとおり「原告の「びまん性硬膜肥厚」は、「今後の検討予定」とされているものではありません。「検討済み(平成22年度研究成果として、報告)」であり「低髄液圧症」の「脳部MRI(硬膜肥厚)」です。」

 

【原告追加説明】

【びまん性肥厚の取扱】の誤解を招かない為に説明します。

「少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。」は、

「冠状段像で大脳鎌および小脳テントが連続的に造影されること。」とすれば、約40㎝以上の連続となります。違いは明らかで別途の基準として独立しています。

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断・連載20【脳脊髄液減少症】

連載　20

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】

 

【高裁へ地裁判決異議】

 

資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。

みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・

 

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断に対する異議

≪今回の提出の資料明細と概要≫

≪メインの主張≫

 

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

 

 (上記詳細の記載)

Ⅱ、この、びまん性硬膜肥厚は、現行の4基準に限らず総ての知りうる基準に記載されています。

 

【びまん性肥厚の取扱】【脳脊髄液減少症】「現行7全基準」の総一覧

 

Ⅰ、甲103号証　国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）と低髄液圧性頭痛基準

2004年国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）

7．2．3 特発性低髄液圧性頭痛基準を公表

「一般社団法人日本頭痛学会のホームページ」下記を参照

http://www.jhsnet.org/gakkaishi/jhs_gakkaishi_31-1_ICHD2.pdf

【びまん性肥厚の取扱】

少なくとも以下の1 項目を満たす

1．低髄液圧の証拠をMRI で認める（硬膜の増強など）

 

 

Ⅱ、甲103号証　国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）と低髄液圧性頭痛基準

2011年3月【次回改訂決定内容公開】国際頭痛分類第2版が改訂を公表

「書籍「むち打ち症の新事実」2011年発行　発行所三五館」

【医学監修】篠永正道教授、守山英二医師、中川紀充医師

※「厚生労働省脳脊髄液減少症研究班・脳脊髄液減少症研究会に両所属」の上記3名です。

【びまん性肥厚の取扱】

Ａ、起立性頭痛（時間は問わない）。

Ｂ、以下のうち少なくとも一つを含む。
・ 低髄液圧（60mm水柱以下）。

・ 硬膜外ブラッドパツチ後、持続的に症状が改善する。
・ 活動的な脊髄液漏出像が見られる。

・ 脳MRIで低髄液圧の所見がある。（脳沈下または硬膜造影）
Ｃ、硬膜穿刺を最近行っていない。
Ｄ、他の疾患によって引き起こされたものではない。

 

 

Ⅲ、甲16号証　脳脊髄液減少症ガイドライン2007

2007 年 4月「脳脊髄液減少症ガイドライン2007」　数千〜万例基準、　

メディカルレビュー社，2007 年 4月20日 発行. 脳脊髄液減少症. ガイドライン2007.

委員長. 国際医療福祉大学熱海病院脳神経外科／篠永正道

http://www.npo-aswp.org/2007-0330.pdf#search='%E8%84%B3%E8%84%8A%E9%AB%84%E6%B6%B2%E6%B8%9B%E5%B0%91%E7%97%87%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B32007'

【びまん性肥厚の取扱】

頭部MRI
鑑別診断および脳脊髄液減少症の経過観察に有用であるが，特に慢性期においては下記の特異的な所見を示さないこともあり，あくまでも参考所見とする．

(2) 血液量増加　びまん性硬膜肥厚，頭蓋内静脈拡張，脳下垂体腫大
【注意点】

・びまん性硬膜肥厚”は決して頻度の高い所見ではないため，この所見を欠いても脳脊髄液減少症を否定できない．

 

【原告追加説明】

上記の「あくまでも参考所見とする」は、「頻度の高い所見ではないため」であり、「びまん性硬膜肥厚」をまったく否定するものではない。「びまん性硬膜肥厚」の理解は逆で肯定しています。知識不足の医師・裁判でも誤解をまねいている。

 

 

Ⅳ、甲104号証「外傷に伴う低髄液圧症候群」基準等    日本脳神経外傷学会

2011年　日本脳神経外傷学会「外傷に伴う低髄液圧症候群」基準　4例基準、

（全登録症例数は12施設から登録された25症例だった。除外症例を除いた全23例について確診例 4例）

http://www.neurotraumatology.jp/

【びまん性肥厚の取扱】

大基準

１．造影MRIでびまん性の硬膜肥厚増強〔注３〕
〔注３〕びまん性硬膜肥厚増強と髄液漏出について診断する基準については別添（参考資料）の 「外傷に伴う低髄液圧症候群」診断基準における撮像プロトコールと画像所見に従う

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断・連載19【脳脊髄液減少症】

連載　19

 

 

「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】

 

【高裁へ地裁判決異議】

 

資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。

みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・

 

 

判決　事実及び理由　　第3　争点に対する判断に対する異議

≪今回の提出の資料明細と概要≫

≪メインの主張≫

 

甲125号証　びまん性肥厚画像判断の判断

 

 

甲17号証　

神経外傷　第30 巻　第１号　2007【別冊】

日本神経外傷学会のホームページに掲載されています。

（作業部会報告　画像診断　井田正博医師）

Ⅱ． 低髄液圧症候群のMR所見
（1）びまん性の硬膜のGd 造影効果

何mm 以上を「肥厚」とするか，何cm 以上の範囲で「びまん性」とするかについて定義はないが，正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず，線状で滑らかで薄く，不連続で，正常静脈ほど強く造影されない（図３）
硬膜のびまん性の造影効果は治療による症状の経過とともに消失する（図４）．ただし症状の経過と造影所見の消失時期についてはまだ明確にはなっていない．