|
連載 18
「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】
【高裁へ地裁判決異議】
資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・
判決 事実及び理由 第3 争点に対する判断に対する異議
≪今回の提出の資料明細と概要≫
≪メインの主張≫
甲125号証 びまん性肥厚画像判断の判断
3、「国際医療福祉大学熱海病院」の造影脳MRI検査（ガドリニウム造影MRI検査）画像での明確な「びまん性硬膜肥厚」が有る事を画像と説明を加えて明確に説明します。
原告頭部のびまん性硬膜肥厚
  乙:28号証2画像CD造影脳MRI検査 甲114号証 画像CD造影脳MRI検査
奈良県立医科大学附属病院 「国際医療福祉大学熱海病院」
厚生労働省研究班診断基準 甲105号証の1 甲105号証の2 (ここでは最新の基準で掲載しその他の基準は以下に記します)
少なくとも連続する3㎝以上の範囲で造影効果が確認できること。 起立性頭痛を前提に、びまん性の硬膜造影所見と60mmＨ２Ｏ以下の髄液圧 （仰臥位・側臥位）のいずれか１つがあれば低髄液圧症『確実』とする。 【参考】(上記は脳の画像です、実物の脳の大きさに尺度を変えてみて下さい)
①甲113号証
硬膜の厚みは正常ではおおむね1mm以下ともいわれている ②甲17号証
正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず，線状で滑らかで薄く，不連続で，正常静脈ほど強く造影されない ③起立性頭痛については、別途
甲123号証 起立性頭痛の判断に説明し明らかにしています。 ④甲118号証 上記にも記載のとおり「原告の「びまん性硬膜肥厚」は、「今後の検討予定」とされているものではありません。「検討済み(平成22年度研究成果として、報告)」であり「低髄液圧症」の「脳部MRI(硬膜肥厚)」です。」
甲114号証 画像CD造影脳MRI検査 国際医療福祉大学熱海病院 画像4 乙第28号証2 画像3を少し拡大したものにて、【びまん性肥厚】を矢印で示します。
 乙:28号証2 画像CD造影脳MRI検査 奈良県立医科大学附属病院
画像4 乙第28号証2 画像3を少し拡大したものにて、【びまん性肥厚】関連組織を矢印で示します。
びまん性の硬膜肥厚画像(冠状断(前額断))(原告の 「国際医療福祉大学熱海病院」での撮影分)
 頭頂等とその画像判断(外部より内部へと順になっています)
「画像判断」のまとめ
1、(一番外側の全周の白い画像部です) ②皮下組織
2、(次の1番目の全周の黒い画像部です) ④頭蓋骨 外板
3、(2番目の全周に近い白い画像部です)⑤頭蓋骨 板間層
4、(2番目の全周の黒い画像部です) ⑥頭蓋骨 内板
5、(3番目の白い画像部です) ⑧髄膜 硬膜【びまん性の硬膜肥厚】
6、(3番目の全周の黒い画像部です) 硬膜と脳実質の間です。
7、(4番目の白い画像部です)⑬脳実質(脊髄では脊髄実質)
頭頂等とその画像判断(外部より内部へと順になっています)
①皮膚
②皮下組織 1、(一番外側の全周の白い画像部です)
皮下組織は脂肪の信号を反映してT1強調像，T2強調像，FLAIRのいずれでも高信号を呈する（脂肪抑制を併用しない場合）
③骨膜
④頭蓋骨 外板 2、(次の1番目の全周の黒い画像部です)
皮質骨は石灰化成分が主体なので無信号
⑤頭蓋骨 板間層 3、(2番目の全周に近い白い画像部です)⑤頭蓋骨 板間層
骨＝無信号と覚えている人が多いのだけれど，骨にも緻密骨と海綿骨があったのを覚えているかな．緻密骨，すなわち皮質骨は石灰化成分が主体なので無信号になるのだけれど，海綿骨は間に骨髄を含み成人では一般に脂肪髄の状態にあるため，脂肪信号を反映して皮下組織と同様に高信号構造として認められるんだ（脂肪抑制を併用しない画像の場合）．
⑥頭蓋骨 内板 4、(2番目の全周の黒い画像部です)
皮質骨は石灰化成分が主体なので無信号
⑦硬膜外腔(正常では閉じている)
⑧髄膜 硬膜 5、(3番目の白い画像部です) 【びまん性の硬膜肥厚】
髄膜（meninges）というのは硬膜（dura mater），くも膜（arachnoid mater），軟膜（pia mater）を総称した名称ですね．最外側に硬膜があり，その直下にくも膜，その下には脳脊髄液が入っているくも膜下腔があり，最内側には脳に密着した軟膜があります（図3を参照）．
⑨硬膜下腔(正常では閉じている)
⑩髄膜 くも膜
⑪髄膜 くも膜下腔
脳脊髄液が入っているくも膜下腔
⑫髄膜 軟膜 6、(3番目の全周の黒い画像部です) 硬膜と脳実質の間です。
⑬脳実質(脊髄では脊髄実質) 7、(4番目の白い画像部です)
甲17号証 神経外傷 第30 巻 第１号 2007【別冊】
日本神経外傷学会のホームページに掲載されています。
（作業部会報告 画像診断 井田正博医師）
|
地裁判決反論「びまん性肥厚判断」
[ リスト | 詳細 ]
コメント（0）
|
連載 17
「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】
【高裁へ地裁判決異議】
資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・
判決 事実及び理由 第3 争点に対する判断に対する異議
≪今回の提出の資料明細と概要≫
≪メインの主張≫
甲125号証 びまん性肥厚画像判断の判断
【原告追加説明】
奈良県立医科大学附属病院の藤原亜紀医師は、非常にまれなケースで、起立性頭痛を伴わない脳脊髄液減少症も考え、
原告には明確な起立性頭痛がありますが「起立性頭痛を伴わない脳脊髄液減少症」は、「非常にまれなケース」ではありません。起立性頭痛
甲123号証 起立性頭痛の判断の説明の説明で明確にしています。単に藤原亜紀医師は、不勉強等であろうと考えます。 【原告追加説明】
医学博士 齋藤洋一氏が三井住友海上火災保険株式会社あてに、意見書に書かれている乙第32号証3ページ
提出した画像所見は作為的に手をくわえていないことをまず申し上げたい。
「びまん性硬膜肥厚」の有無に論議を集中させても、あまり意味がないと考えられる。
「作為的に手を加えていない」とは、ここに書かれた全体の文面からも原告の主張する「びまん性硬膜肥厚」を否定出来ない為の記述となっています。そして、「あまり意味がない」と結んでいます。
しかし、「びまん性硬膜肥厚」は海外でも国内でも古くから現在も重要視されている画像所見です。
医学博士 齋藤洋一氏の勤務先は大阪大学医学系研究科脳神経外科学講座 兼任と職歴に記載されています。この大学の吉峰 俊樹(大阪大学医学部附属病院 脳神経外科)は、厚労省の脳脊髄液減少症研究班に所属しています、同大学の脳神経外科講座兼任でもある齋藤洋一氏が「びまん性硬膜肥厚」が如何に重要かぐらいの知識が有って当然だと考えます。増してや、真実を求める、裁判所に対して提出する医師としての専門家の意見書です。
【原告追加説明】
まさにこの説明をこの「びまん性肥厚画像判断の判断」で述べています。
まず、最も重要な争点で、画像であり誰が見ても客観的に、わかりやすく判断できるものであることを説明し、誤解をときたい為に、説明し理解を求めます。
最も重要な争点で有る為に十二分に理解を求めます。
下記の記載で明瞭な理解が、できない事があれば追加で文章等にて説明をさせて頂きます。
【原告追加説明】
被告の指摘は、いかにも神経内科医師杉岡博史氏が判断したように書かれていますが、大きなまちがいです。
乙28の1 ページ8で浅倉亜紀医師が神経内科にあてた予約の依頼内容を単に転記しているだけで神経内科医師杉岡博史氏の判断ではありません。 この依頼内容は「♯外傷性頸部症候群・手足末梢の痺れ、知覚低下」と記入されています。
そして、医師杉岡博史氏が橋本クリニックに単純造影MRIと造影剤使用の造影MRIで頭部と頸部の血管の検査を依頼されています。
【原告追加説明】
前項で述べましたが、神経内科医師杉岡博史氏は頭部と頸部の血管の検査と診断をされただけで脳脊髄液減少症の診断とはまったく関係がありません。誤解をまねく表現は適正では有りません。
3、上記後の経過
原告 準備書面(平成24年8月29日)にて下記を提出している。 4、上記後の経過
被告 第5準備書面(平成24年11月12日)にて下記を提出している。 【原告追加説明】
これが被告最終の「被告 第5準備書面」であるが、最も誰が見てもわかる客観的な画像に付いては最後まで反論はないままである。明確な反論を明らかにせず、脳脊髄液減少症の診断の最も重要な画像を無視しては本事件の真相には到達できず、明確な反論を求める。
原告の当事者尋問の結果を踏まえ、本件事故と原告が主張する症状との因果関係について、下記の通りの主張を行う。 |
|
連載 16
「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】
【高裁へ地裁判決異議】
資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・
判決 事実及び理由 第3 争点に対する判断に対する異議
≪今回の提出の資料明細と概要≫
≪メインの主張≫
甲125号証 びまん性肥厚画像判断の判断
1、当事件の最も重要な客観的な事実である画像に付いて、最終の原告の主張に被告は反論すらもしていない。
原告準備書面(平成24年1月23日)にて下記を提出している。
【原告追加説明】
医学博士 齋藤洋一氏が三井住友海上火災保険株式会社あてに、意見書に書かれている
乙第32号証3ページ 提出した画像所見は作為的に手をくわえていないことをまず申し上げたい。
「びまん性硬膜肥厚」の有無に論議を集中させても、あまり意味がないと考えられる。
「作為的に手を加えていない」とは、ここに書かれた全体の文面からも原告の主張する「びまん性硬膜肥厚」を否定出来ない為の記述となっています。そして、「あまり意味がない」と結んでいます。
しかし、「びまん性硬膜肥厚」は海外でも国内でも古くから現在も重要視されている画像所見です。
医学博士 齋藤洋一氏の勤務先は大阪大学医学系研究科脳神経外科学講座 兼任と職歴に記載されています。この大学の吉峰 俊樹(大阪大学医学部附属病院 脳神経外科)は、厚労省の脳脊髄液減少症研究班に所属しています、同大学の脳神経外科講座兼任でもある齋藤洋一氏が「びまん性硬膜肥厚」が如何に重要かぐらいの知識が有って当然だと考えます。増してや、真実を求める、裁判所に対して提出する医師としての専門家の意見書です。
2、上記後の経過 被告 第4準備書面(平成24年6月25日)にて下記を提出している。
【原告追加説明】
奈良県立医科大学附属病院の藤原亜紀医師の十数例経験が多数取り扱ったとしています。
美馬教授(脳脊髄液減少症臨床800経験)と篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験)は世界の第一人者です。
奈良県立医科大学附属病院の藤原亜紀医師は、脳脊髄液減少症を多数取り扱ったうえで、
奈良県立医科大学附属病院 当科では、突発性脳脊髄液減少症は十数例経験しております。
原告の初診問診は、美馬教授(脳脊髄液減少症臨床800経験)です。
原告の検査・治療・診断は、篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験) です。
篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験)は、患者の約７割は、初回の問診だけで脳脊髄液減少症の可能性が高いと分かるという。美馬教授(脳脊髄液減少症臨床800経験)は、篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験)に次ぐ第１人者であり、美馬教授から臨床経験から「診断:症状を経追より「低髄」確実 起立性頭痛は明白 ! 入院」と判断され、篠永教授は実際に検査も行い結果診断で脳脊髄液減少症と診断されています。
【原告追加説明】
奈良県立医科大学附属病院の藤原亜紀医師は、非常にまれなケースで、起立性頭痛を伴わない脳脊髄液減少症も考え、
原告には明確な起立性頭痛がありますが「起立性頭痛を伴わない脳脊髄液減少症」は、「非常にまれなケース」ではありません。起立性頭痛
甲で明確にしています。単に藤原亜紀医師は、不勉強等であろうと考えます。123号証 起立性頭痛の判断の説明 【原告追加説明】
奈良県立医科大学附属病院 当科では、突発性脳脊髄液減少症は十数例経験しております。
原告の初診問診は、美馬教授(脳脊髄液減少症臨床800経験)です。
原告の検査・治療・診断は、篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験) です。
篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験)は、患者の約７割は、初回の問診だけで脳脊髄液減少症の可能性が高いと分かるという。美馬教授(脳脊髄液減少症臨床800経験)は、篠永教授(脳脊髄液減少症臨床1800経験)に次ぐ第１人者であり、美馬教授から臨床経験から「診断:症状を経追より「低髄」確実 起立性頭痛は明白 ! 入院」と判断され、篠永教授は実際に検査も行い結果診断で脳脊髄液減少症と診断されています。
|
|
連載 15
「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】
【高裁へ地裁判決異議】
資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・
判決 事実及び理由 第3 争点に対する判断に対する異議
≪今回の提出の資料明細と概要≫
≪メインの主張≫
甲125号証 びまん性肥厚画像判断の判断
【参考】1
甲113号証髄膜がわかると病気がみえてくる！〜症例から学ぶ髄膜とその周辺構造〜 指導医：そうだね．髄膜はもともと認識しにくい構造であることに加えて，MRI装置や撮像法，脂肪抑制の有無，撮像断面，ウィンドウ幅／レベルなどによって見え方が変わることがさらに評価を難しくしているんだ
5）．自分の病院の画像での正常範囲を理解し， レジデントノート 2011年1月号に掲載されたものです
日本赤十字社医療センター 放射線科
指導医：扇 和之（Kazuyuki Ohgi）後期研修医：堀田 昌利（Masatoshi Hotta）
①研修医：それでは，髄膜は
MRIで同定できるのでしょうか？ 指導医：髄膜のなかでも，（軟膜やくも膜に比べて）厚い硬膜は非造影MRIでもFLAIR像などで描出されることがある．
また，硬膜は血液脳関門をもたないために造影されるので，造影T1強調画像でその存在がより明瞭になるんだ．だから，髄膜病変を疑ったときは，確実に造影検査をオーダーしよう．さて，ここまでの解剖はわかったかな． ②研修医：本当だ．これもうっかりしていると見落としかねないですね．
指導医：そうだね．髄膜はもともと認識しにくい構造であることに加えて，MRI装置や撮像法，脂肪抑制の有無，撮像断面，ウィンドウ幅／レベルなどによって見え方が変わることがさらに評価を難しくしているんだ
5）．先程の症例1のように左右差で判断するのが有効なこともあるけれど，（特発性低髄液圧症候群に代表されるような）びまん性の硬膜肥厚を呈する疾患などでは，左右差がなくてその厚みで判断するしかない状況も生じうるんだ．硬膜の厚みは正常ではおおむね1mm以下ともいわれているけど 5），なかなかクリアカットにいかない部分もあるので普段から髄膜を意識して読影することで自分の病院の画像での正常範囲を理解し，もし異常があった場合は病変の主体となる髄膜（および髄膜腔）はどこなのか，そして広がりは限局性かびまん性かなどに留意していくことが大切だね．ちなみに，髄膜の異常増強パターンや広がりとその原因疾患をまとめると表のようになるよ． これから頭部のMRI画像を読影するときは，脳実質だけでなく“脳の外”にも着目するように心がけようね． 【参考】2
甲17号証 神経外傷 第30 巻 第１号 2007【別冊】
日本神経外傷学会のホームページに掲載されています。
（作業部会報告 画像診断 井田正博医師）
原 著 神経外傷30: 30–37, 2007
「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会報告
低髄液圧症候群：画像診断
井田正博1,2 1 荏原病院放射線科 2「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会（日本神経外傷学会）
Ⅰ． 低髄液圧症候群の画像診断の目的と方法
低髄液圧症候群の画像診断の目的は，
①低髄液圧症候群の診断および ②髄液漏出の検出にある． それぞれの画像診断法について表１に示す． 臨床レベルで脳脊髄液量や脳脊髄液圧を直接測定する画像診断法はなく，低髄液圧症候群の診断については間接的な所見となる．
髄液漏出の診断については施設によって選択する画像診断法および撮像条件は様々であり，また所見の解釈にばらつきが認められる．
本稿では典型的な臨床症候を呈する低髄液圧症候群の画像所見とそれぞれの画像診断法の特徴を説明し，非侵襲的な診断方法について提案する． なお，MR所見の成因としてMonro-Kellie の法則が考えられているが，MR 所見の成因，病態との関連については本稿では論じない．
Ⅱ． 低髄液圧症候群のMR所見
(1）びまん性の硬膜のGd 造影効果
何mm 以上を「肥厚」とするか，何cm 以上の範囲で「びまん性」とするかについて定義はないが ，正常硬膜の増強効果は硬膜の肥厚を伴わず，線状で滑らかで薄く，不連続で，正常静脈ほど強く造影されない（図３） |
|
連載 14
「地裁判決に対する反論】びまん性肥厚画像判断の判断【脳脊髄液減少症】
【高裁へ地裁判決異議】
資料で使用可能なものは、御自由に御使用くだされば幸いです。
みんなが、いち早く、助かります様に・・・・・・・
判決 事実及び理由 第3 争点に対する判断に対する異議
≪今回の提出の資料明細と概要≫
≪メインの主張≫
甲125号証 びまん性肥厚画像判断の判断
⑥頭蓋骨 内板 4、(2番目の全周の黒い画像部です)
皮質骨は石灰化成分が主体なので無信号
⑦硬膜外腔(正常では閉じている)
⑧髄膜 硬膜 5、(3番目の白い画像部です) 【びまん性の硬膜肥厚】
髄膜（meninges）というのは硬膜（dura mater），くも膜（arachnoid mater），軟膜（pia mater）を総称した名称ですね．最外側に硬膜があり，その直下にくも膜，その下には脳脊髄液が入っているくも膜下腔があり，最内側には脳に密着した軟膜があります（図3を参照）．
⑨硬膜下腔(正常では閉じている)
⑩髄膜 くも膜
⑪髄膜 くも膜下腔
脳脊髄液が入っているくも膜下腔
⑫髄膜 軟膜 6、(3番目の全周の黒い画像部です) 硬膜と脳実質の間です。
⑬脳実質(脊髄では脊髄実質) 7、(4番目の白い画像部です)
|
