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連載 9
専門医：裁判に≪エー・・ホント！？≫【脳脊髄液減少症】
【参考文献】以下は参考文献です。 ☆この分類の使い方 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
6．特定の頭痛の診断を下すには、多くの場合、患者はその頭痛の必要最低限の発作回数（あるいは日数）を経験しなければならない。この回数や日数は、頭痛のタイプ、サブタイプ、サブフォームのそれぞれの明確な診断基準ごとに記載されている。
さらに頭痛は、
診断基準のA，B，C 等独立した項目に記載された幾つかの内容を満たす必要がある。
あるレターヘッドでは1 項目だけのものがあり、これを満たすことが必要である。
項目によっては記載内容が1 つしかなく、その場合はそれを必ず満たす必要である。
他の項目では、たとえばリストされた4 項目の特徴のうちいずれか2項目を必要とするというように複数の条件を持つ。
7．明確な診断基準のフルセットは、ある頭痛に対して1 桁と2 桁のレベルのみが示されている。
次に3 桁、4 桁のレベルで診断基準が必要な場合では、たとえば、
A の基準では1 項目または2 項目（あるいはその両方）といった基準を満たし、
B の基準ではさらに特定の項目が満たされることが要求される。
8．一次性頭痛の発作頻度は、1〜2 年に一回のものから連日性のものまで様々である。発作の重症度も、様々である。
この国際頭痛分類第2 版では、一般的に頻度や重症度をコード化に反映していないが、頻度や重症度については各自で明記しておくことが推奨される。
9．一次性頭痛か、二次性頭痛か、またはその両方か？：新規の頭痛が初発し、頭痛の原因となることが知られている他疾患と時期的に一致する場合には、その頭痛は原因疾患による二次性頭痛としてコード化する。これは頭痛が片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛あるいはその他の三叉神経・自律神経性頭痛の特徴を有する場合もこれに該当する。
以前から存在する一次性頭痛が、頭痛の原因となることが知られている他疾患と時期的に一致して悪化する場合には、2 通りの可能性が存在するため、判定が必要となる。このような患者の診断は、既存の一次性頭痛の診断のみとすることも、あるいは、既存の一次性頭痛および他疾患に応じた二次性頭痛の両者として診断することも可能である。二次性頭痛の診断を追加する際の裏づけになる要素としては、原因疾患と頭痛とが時期的によく一致していること、一次性頭痛の著しい悪化のあること、観察される方法で原因疾患が一次性頭痛を悪化させたという確実な証拠のあること、最終的には、推定される原因疾患軽快後にその頭痛の改善または消失があることである。
10．明確な診断基準のワンセットを満たしている頭痛患者の多くは、類似の頭痛であっても、その基準を完全には満たしていない頭痛を持つことがある。これは、治療のためや、正確に症状を想起できないなどの要因が考えられる。患者に未治療時や、治療が無効時の典型的な頭痛がどのようなものであったかを質問し、これらが正しい診断を確立するために十分であったかどうかを確認する。そのうえで、発作頻度を記述するとき、非典型的な頭痛を含める必要がある。
11．患者に2 つ以上の頭痛タイプが存在すると考えられる時は、それぞれの頭痛のエピソード毎に重要な特徴を記録することができる頭痛日記をつけることが強く勧められる。頭痛日記は、診断の正確さを向上させるとともに、薬剤服用状況の正確な判断を可能とすることが示されている。日記は2 つまたはそれ以上の異なった頭痛や頭痛タイプまたはサブタイプの性状を判定するのに役立つ。さらに日記は患者に異なる頭痛同志（たとえば前兆のない片頭痛と反復性緊張型頭痛など）の識別方法を教えてくれる。
12．二次性頭痛の各章には、よく知られ、確立された原因が列挙され、診断基準が与えられている。しかし、多くの章では、たとえば9．「感染による頭痛」のように、可能性のある原因はそれこそ無数に存在する。疾患のリストが長大になるのを避けるために、最も重要な疾患についてだけ言及した。たとえば、稀な原因は、9．2．3「その他の全身感染による頭痛」と診断される。同じような扱い方は、二次性頭痛のその他の章においても用いられている。
13．ほとんどの二次性頭痛の最終的な診断基準は、（治療や自然寛解によって）原因疾患の軽快後、ある一定期間以内に、頭痛が著明改善するか消失することである。
そのような場合、この基準を満たすことが因果関係の証拠の必須部分となる。
疾患の治療前、あるいは治療の結果がわかる前に、患者をコード化する必要がしばしば起こる。
そのような場合には、診断は「［疾患］による頭痛の疑い」とする必要がある。
治療の結果がわかれば、診断は「［疾患］による頭痛」となる。
あるいは、基準が満たされていない場合には診断が変更される。
14．少数例では、外傷後頭痛が好例であるが、慢性頭痛のサブフォームを認定する状況がでてくる。この場合、最初の急性頭痛が持続することがあり、原因疾患の発症または軽快に関係する頭痛の持続時間によって因果関係は立証も反証もされない。決め手になる診断根拠は、急性と慢性のサブフォームを区別することにある。これは原因疾患の寛解や治癒によって頭痛が消失するのが発症後3 ヵ月以内（急性のサブフォーム）か、3 ヵ月を超える（慢性のサブフォーム）かを明らかにすることである。それにより、疾患の経過において、3 ヵ月後には「［疾患］による慢性頭痛」と診断を変更してもよいことになる。例として、5．1「急性外傷後頭痛」が5．2「慢性外傷後頭痛」と変更される。
二次性頭痛による慢性頭痛の多くは、存在の証拠が不十分なために、付録に記載されている。これらの診断は通常は適応されないであろうが、二次性頭痛の診断基準向上の研究を促進するであろう。__
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【正しい理解：基準】国際頭痛基準
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連載 8
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【参考文献】以下は参考文献です。 ☆分類の緒言 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
“明確な診断基準”（explicit diagnostic criteria）については、解説が必要であろう。以前は、実践的（operational）な診断基準と呼ばれていたが、「operational」という意味が一般には知られていない。「明確な」とは、「不明瞭なところがなく、正確で、かつできるだけ余分な解釈の余地のない」ことを意味する。換言すると、目的は基準をはっきりと記載することであり、これは世界の様々な地域で多くの医師が同じ方法で使うことができるという必要性があるからである。「時に」、「しばしば」、「通常」というようなあいまいな解釈が入り込む可能性がある語句の使用はなるべく避けた。
患者は、A，B，C，D、などの基準をすべてを満たさなければならない。
それぞれの基準は「以下の4 項目の特徴のうち2 項目を満たす」というような特定の必要条件が存在する。
同様の体系は、初版においても使われ、信頼性と再現性のあることが証明された。
初版は、一般集団における疫学調査から頭痛患者が紹介される専門の施設までの広範な領域で適用ができることが示されてきた。
初版の有効性と明確な診断基準はトリプタン製剤の研究によって証明された。トリプタン製剤による片頭痛の改善率は異なった国でもほぼ同率であったことが示されている。さらに、片頭痛患者におけるスマトリプタン注射の高い有効性は、少なくとも生化学的、薬理学的観点から、前兆のある片頭痛、前兆のない片頭痛の診断基準がほぼ均一な疾患概念であることを示している。この理由とそれ以外の多くの理由から、片頭痛
に対する診断基準はほとんど変更しなかった。
分類と診断基準は、病因論的あるいは記述的なものであるべきで、後者は症候群もしくは症候をもとになりたっている。
国際頭痛分類の初版と第2 版の両者は、二次性頭痛については病因論的（aetiological）、一次性頭痛は症候論的立場（symptom-based）をとっている。
もし、頭痛の経過や進展が考慮されるなら、片頭痛の診断は、その患者にとっての特有な経過が予想できるような、多くの情報が得られるようなものでなくてはならない。実際は、どのように一次性頭痛が経過し進展していくかは予知することはできない。ある患者は、頭痛は悪化し、慢性化することもあり、別の患者では、一次性頭痛は消失することもあり、数十年にわたり同じ状態のままであったりする。
将来的には、頭痛に関する予後の因子や、片頭痛や緊張型頭痛のサブタイプを明らかにする特徴を示すことができるようにすることが重要である。一時期は、3．1．2「慢性群発頭痛」は初発時より慢性のものと反復型から慢性に伸展したものに細分化されるとみなされていたが、多くの慢性群発頭痛が3．1．1「反復性群発頭痛」に復帰していくことが明らかにされた。このように、多くの異なった伸展パターンが、それぞれに重なり合っているものと考えられる。Billeらの長期的な研究によれば、同じことが片頭痛においてもあてはまる。これらの理由により、片頭痛患者の進展について大規模でよりよい研究がなされない限り、進展歴を分類することはできない。
初版の時と同様に第2 版の国際頭痛分類は、頭痛の現象論（phenomenology）によって患者を分類している。臨床において使う時や臨床試験や病態生理学的な研究で用いる時は、通常は患者は過去一年以内にそのタイプの頭痛がなくてはならず、これからも同じ発作がおこるであろうことを意味する。その他の使い方としては、特に遺伝子研究では、患者の生涯の頭痛歴にさらなる関心がもたれる。従って、もし患者に20 年前に片頭痛の発作があったがその後に発作がなくても、遺伝子研究においてはこの患者は片頭痛の表現型を有しているといえる。このような原則にたつと、患者がある時期に、1 つの診断をうけ、1〜2 年後にその他の頭痛の診断をうけることもありえることになる。ある患者には1 つ以上の頭痛診断や、2 つ以上の片頭痛の診断をつけることさえ可能でありまた必要でもある。
これまでのところ、2 つの片頭痛の遺伝子が同定された。これらは、稀な疾患である1．2．4「家族性片麻痺性片頭痛」の患者の半数でのみにしか特定されていない。このため、国際頭痛分類第2 版では、遺伝子研究による大きな影響は受けなかった。しかしながら今後10 年の間には片頭痛の遺伝子がさらに解明されることが期待される。その時は、疑いもなく頭痛分類に関しての大きな変換点となるであろう。しかし現時点ではその変化がどのようなものになるか述べることはできない。おそらくいくつかの単一遺伝子の疾患が同定され、臨床的に定義された表現型が異種のものからなることが明らかになるであろう。一方、近年の家族性片麻痺性片頭痛の研究によって明らかにされたように、同じ遺伝子の変異が全く違った表現型となる可能性もある。このように、片頭痛の遺伝学は大変複雑であることが容易に見て取れることから、日常臨床や研究レベルにおいては臨床的に定義された診断を使い続けざるをえない。
分類とその診断基準は、信頼性と確実性があり、あらゆる疾患が網羅されて扱われているべきものである。幸いにして、部分的にすでに述べてきたように、国際頭痛分類は非常に高い信頼性と確実性があることが示されてきた。また、この分類は一般集団を扱う研究から頭痛クリニックが行う研究に到るまで包括できることが証明されてきた。我々は、第2 版がさらに信頼性と確実性があり、かつ網羅的であると信じているが、今後の研究によってのみ、この信念が証明ないし反証されるであろう。__
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連載 7
専門医：裁判に≪エー・・ホント！？≫【脳脊髄液減少症】
【参考文献】以下は参考文献です。 ☆2004年国際頭痛分類第2版日本語版（ICHD-II）
第2 部（Part Two）
二次性頭痛（The secondary headaches）
二次性頭痛の緒言
このため、診断基準を以下のように配列する。
二次性頭痛の診断基準：
A． 頭痛は、以下の（または以下に列挙した）特徴のうち1 項目（または複数）を有し、かつC およびDを満たす（注1、2）
B． 他の疾患が、頭痛の原因となることが証明されている
C． 頭痛が他の疾患と時期的に一致して起こる、または、頭痛が他の疾患と因果関係を示す他の証拠が存在する（あるいはその両方の場合）
D． 頭痛は原因疾患の治療成功または自然寛解後、3 ヵ月以内に（これより短期間になる疾患もある）大幅に軽減または消失する（注3）
注：
1．多くの二次性頭痛について、頭痛そのものの特徴は、文献にあまり報告されていない。記述が十分であっても、診断上重要な所見は、ふつうほとんど書かれていない。
すなわち、標準基準セット中の診断基準A は、因果関係の確立にはたいてい寄与しない。
しかし、B、C およびDの基準は、因果関係の確立に役立つことが多い。
そこで基準A は病像定義に用いるだけではなく、頭痛について知りうる限りを記述したり、いかに理解不足かを示す目的に用いることが可能である。これが基準A の記載形式（formulation）として、今のところさまざまな形式を許している理由である。これに触発されて、二次性頭痛の性状に関する研究が進み、最終的に大部分の二次性頭痛の基準A が、いっそう明確に定義されるようになることを期待している。
2．頭痛に関する情報が全く得られていない場合には、「頭痛の性状に特有なものはない」と記述する。
3．基準D は必ずしも確実なものではない。原因疾患が不治ないし改善しないケースも想定される。このような場合には、D を「適切な検査によりその他の原因を除外できる」と置き換えてもよい。多くの症例で、十分に追跡できないか、寛解までに必要な予想時間が経過する前に診断を下さなければならない。このような症例の大部分の頭痛は、「『疾患』による頭痛の疑い」としてコード化すべきである。基準D が満たされた場合に限り、確実な因果関係が完全な信頼性を持って確立することができる。特にこのことは、既存の一次性頭痛がその他の疾患により悪化したという状況下にいえることである。例をあげると、ほかの点では1．5．1「慢性片頭痛」の基準を満たす患者の大多数は薬物乱用があり、その乱用中止後に__頭痛は改善する。乱用薬物の離脱がなされる前の患者の取り決め（default rule）としては、先行する片頭痛サブタイプ（通常は1．1「前兆のない片頭痛」）、1．6．5「慢性片頭痛の疑い」、8．2．8「薬物乱用頭痛の疑い」の三つをコード化すべきである。薬物を離脱後、2 ヵ月以内に頭痛が改善しない場合には、8．2「薬物乱用頭痛」の基準Dを満たさないため、この頭痛診断を破棄し、1．5．1「慢性片頭痛」を適用する。薬物乱用があり、ほかに2．3「慢性緊張型頭痛」の基準を満たしている患者にも、同様のルールを適用する。
多くの場合、基準D は、推定原因の治癒、自然寛解または除去後に頭痛が改善するまでの制限時間を持っている。この制限時間は通常3 ヵ月であるが、一部の二次性頭痛ではさらに短くなる。3 ヵ月（またはそれより短い期限）後に頭痛の持続がみられる場合には、頭痛が実際に推定原因に続発したものか否かを疑うべきである。3 ヵ月後にも継続する二次性頭痛はしばしば経験される。しかし大部分は病因が科学的に証明されたものではない。
このようなケースについては、「『特定疾患』による慢性頭痛」として付録に掲載する。
☆7．非血管性頭蓋内疾患による頭痛 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
この分類の使い方
一次性頭痛か、二次性頭痛か、またはその両方か？：新規の頭痛が初発し、頭痛の原因となることが知られている他疾患と時期的に一致する場合には、その頭痛は原因疾患による二次性頭痛としてコード化する。これは頭痛が片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛あるいはその他の三叉神経・自律神経性頭痛の特徴を有する場合もこれに該当するほとんどの二次性頭痛の最終的な診断基準は、（治療や自然寛解によって）原因疾患の軽快後、ある一定期間以内に、頭痛が著明改善するか消失することである。そのような場合、この基準を満たすことが因果関係の証拠の必須部分となる。疾患の治療前、あるいは治療の結果がわかる前に、患者をコード化する必要がしばしば起こる。そのような場合には、診断は「［疾患］による頭痛の疑い」とする必要がある。治療の結果がわかれば、診断は「［疾患］による頭痛」となる。あるいは、基準が満たされていない場合には診断が変更される。
☆コメント：国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
基礎疾患が髄液量の減少である可能性がある。ささいな頭蓋内圧亢進の既往（激しい咳込みなど）が認められることが多い。他に、気圧の急激な低下による症例もある。低髄液圧による頭痛に似た体位性頭痛が性行為後に起こったとする報告がある。そのような頭痛は、髄液漏出に起因するため、本項にコード化すべきである
■国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）の記述方針
全編、同一の記述方針によって記載されている。まず各頭痛グループの筆頭に、そのグループに属する頭痛分類、他疾患にコード化すべき頭痛、全般的コメント、緒言が掲載されている。その後に頭痛のサブタイプとサブフォームが挙げられ、最後に文献リストが附属している。
1．1「前兆のない片頭痛」を例にとると、「以前に使用された用語」として普通型片頭痛（common migraine）、単純片側頭痛（hemicrania simplex）が示されている。「他疾患にコード化する」については該当項目がない。この頭痛の「解説」としては「頭痛発作を繰り返す疾患で、発作は4〜72 時間持続する。片側性、拍動性の頭痛で、中等度〜重度の強さであり、日常的な動作により頭痛が増悪することが特徴的であり、随伴症状として悪心や光過敏・音過敏を伴う」と簡潔にその特徴が述べられている。
診断基準は、
すべて満たされるべきアルファベット項目（A，B，C…）と付随する数字項目（1．2．3．…）からなっている。
満たすべき数字項目の数は基準に明示されている。
診断基準の後に「注」が付され、発作回数が5 回未満の例は、1．6．1「前兆のない片頭痛の疑い」にコード化すべきである、などと補足されている。
最後にコメントが付されている。
1．1「前兆のない片頭痛」については「片頭痛の病態は中枢神経系に由来する」などと注釈されている。
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連載 6
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【参考文献】以下は参考文献です。 ☆作業部会（日本神経外傷学会）島克司
2004 年，国際頭痛学会の頭痛分類委員会は，これまで明らかになったSIH の画像所見などを踏まえて，
髄液漏出という直接的な画像所見を必ずしも必要としない診断基準を発表した
2004 年に公表された国際頭痛学会の診断基準は6），治療のEBP が診断基準に含まれているため，EBP の有効性を診断のために確認することになり，診断的治療が助長される結果となった．
「外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会 報告
神経外傷 第30巻 第１号別冊。
特発性低髄液圧症候群：病態と診断・治療 島克司1,2
1 防衛医科大学校脳神経外科 2「頭部外傷に伴う低髄液圧症候群」作業部会（日本神経外傷学会）
Ⅰ． はじめに
一方治療では，1970 年代に腰椎穿刺後頭痛の治療法として確立されていた硬膜外自家血パッチ（EBP,epidural blood patch）が，SIH にも応用されるようになり，1990 年代後半には有効な治療法として定着した21）．
2004 年，国際頭痛学会の頭痛分類委員会は，これまで明らかになったSIH の画像所見などを踏まえて，
髄液漏出という直接的な画像所見を必ずしも必要としない診断基準を発表した6）（表３）．
しかし，SIH の発症機序や病態の詳細は依然として未解明のままであり，多彩な臨床症状や画像所見は，現在もなおわが国にSIH の診断と治療をめぐる大きな混乱をもたらしている．
本稿では，SIH の診断から治療まで本疾患の病態と疾患概念について，
現在も続く混乱の要因に関する考察も交えて概説する．
表３ 国際頭痛学会・頭痛分類委員会による診断基準6）（2004）
Ａ．頭部全体および／または鈍い頭痛で，座位または立位を
とると15 分以内に増悪し，以下のうち少なくとも１項目を有し，かつＤを満たす
１．項部硬直 ２．耳鳴 ３．聴力低下 ４．光過敏 ５．悪心
Ｂ．少なくとも以下の１項目を満たす
１．低髄液圧の証拠を造影MRI で認める
（硬膜の増強など）
２．髄液漏出の証拠を通常の脊髄造影，CT 脊髄造影
または脳槽造影で認める
３．座位髄液初圧は60 mmH2O 未満
Ｃ．硬膜穿刺その他髄液漏の原因となる既往がない
Ｄ．硬膜外血液パッチ後，72 時間以内に頭痛が消失する
Ⅶ． 診断基準
2004 年に公表された国際頭痛学会の診断基準は6），治療のEBP が診断基準に含まれているため，EBP の有効性を診断のために確認することになり，診断的治療が助長される結果となった．
また，各検査法とその画像所見には，前述したように診断の有用性や検出率に相違があり，同じように扱うことはできない．こうした考えに基づいて，著者らは，新しい診断基準を，2006 年度の日本脳神経外科学会総会の
SIH に関する特別シンポジウムと2007 年の国際頭蓋内圧シンポジウムに発表した23）（表７）．現在，日本神経外傷学会のホームページ〈http://www.neurotraumatology.jp〉で公開されている診断基準には，小基準は記載されていないが，大基準のいずれも欠如している患者は，Mokri の拡大分類でもIII 型の患者のみであり13），大基準のみでも診断に漏れる患者はきわめて少ないと考えられる．
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連載 5
専門医：裁判に≪エー・・ホント！？≫【脳脊髄液減少症】
【参考文献】以下は参考文献です。 ☆■国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）の記述方針
診断基準は、
すべて満たされるべきアルファベット項目（A，B，C…）と付随する数字項目（1．2．3．…）からなっている。
満たすべき数字項目の数は基準に明示されている。
診断基準の後に「注」が付され、発作回数が5 回未満の例は、1．6．1「前兆のない片頭痛の疑い」にコード化すべきである、などと補足されている。
最後にコメントが付されている。
1．1「前兆のない片頭痛」については「片頭痛の病態は中枢神経系に由来する」などと注釈されている。
☆分類の緒言 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
患者は、A，B，C，D、などの基準をすべてを満たさなければならない。
それぞれの基準は「以下の4 項目の特徴のうち2 項目を満たす」というような特定の必要条件が存在する。
☆この分類の使い方 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
診断基準のA，B，C 等独立した項目に記載された幾つかの内容を満たす必要がある。
あるレターヘッドでは1 項目だけのものがあり、これを満たすことが必要である。
項目によっては記載内容が1 つしかなく、その場合はそれを必ず満たす必要である。
他の項目では、たとえばリストされた4 項目の特徴のうちいずれか2項目を必要とするというように複数の条件を持つ。
7．明確な診断基準のフルセットは、ある頭痛に対して1 桁と2 桁のレベルのみが示されている。
次に3 桁、4 桁のレベルで診断基準が必要な場合では、たとえば、
A の基準では1 項目または2 項目（あるいはその両方）といった基準を満たし、
B の基準ではさらに特定の項目が満たされることが要求される。
☆二次性頭痛の緒言 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
このため、診断基準を以下のように配列する。
二次性頭痛の診断基準：
A． 頭痛は、以下の（または以下に列挙した）特徴のうち1 項目（または複数）を有し、かつC およびDを満たす（注1、2）
B． 他の疾患が、頭痛の原因となることが証明されている
C． 頭痛が他の疾患と時期的に一致して起こる、または、頭痛が他の疾患と因果関係を示す他の証拠が存在する（あるいはその両方の場合）
D． 頭痛は原因疾患の治療成功または自然寛解後、3 ヵ月以内に（これより短期間になる疾患もある）大幅に軽減または消失する（注3）
注：
1．多くの二次性頭痛について、頭痛そのものの特徴は、文献にあまり報告されていない。記述が十分であっても、診断上重要な所見は、ふつうほとんど書かれていない。
すなわち、標準基準セット中の診断基準A は、因果関係の確立にはたいてい寄与しない。
しかし、B、C およびDの基準は、因果関係の確立に役立つことが多い。
そこで基準A は病像定義に用いるだけではなく、頭痛について知りうる限りを記述したり、いかに理解不足かを示す目的に用いることが可能である。これが基準A の記載形式（formulation）として、今のところさまざまな形式を許している理由である。これに触発されて、二次性頭痛の性状に関する研究が進み、最終的に大部分の二次性頭痛の基準A が、いっそう明確に定義されるようになることを期待している。
2．頭痛に関する情報が全く得られていない場合には、「頭痛の性状に特有なものはない」と記述する。
3．基準D は必ずしも確実なものではない。原因疾患が不治ないし改善しないケースも想定される。このような場合には、D を「適切な検査によりその他の原因を除外できる」と置き換えてもよい。多くの症例で、十分に追跡できないか、寛解までに必要な予想時間が経過する前に診断を下さなければならない。このような症例の大部分の頭痛は、「『疾患』による頭痛の疑い」としてコード化すべきである。基準D が満たされた場合に限り、確実な因果関係が完全な信頼性を持って確立することができる。特にこのことは、既存の一次性頭痛がその他の疾患により悪化したという状況下にいえることである。例をあげると、ほかの点では1．5．1「慢性片頭痛」の基準を満たす患者の大多数は薬物乱用があり、その乱用中止後に__頭痛は改善する。乱用薬物の離脱がなされる前の患者の取り決め（default rule）としては、先行する片頭痛サブタイプ（通常は1．1「前兆のない片頭痛」）、1．6．5「慢性片頭痛の疑い」、8．2．8「薬物乱用頭痛の疑い」の三つをコード化すべきである。薬物を離脱後、2 ヵ月以内に頭痛が改善しない場合には、8．2「薬物乱用頭痛」の基準Dを満たさないため、この頭痛診断を破棄し、1．5．1「慢性片頭痛」を適用する。薬物乱用があり、ほかに2．3「慢性緊張型頭痛」の基準を満たしている患者にも、同様のルールを適用する。
多くの場合、基準D は、推定原因の治癒、自然寛解または除去後に頭痛が改善するまでの制限時間を持っている。この制限時間は通常3 ヵ月であるが、一部の二次性頭痛ではさらに短くなる。3 ヵ月（またはそれより短い期限）後に頭痛の持続がみられる場合には、頭痛が実際に推定原因に続発したものか否かを疑うべきである。3 ヵ月後にも継続する二次性頭痛はしばしば経験される。しかし大部分は病因が科学的に証明されたものではない。
このようなケースについては、「『特定疾患』による慢性頭痛」として付録に掲載する。
☆この分類の使い方 国際頭痛分類第2 版（ICHD-II）
13．ほとんどの二次性頭痛の最終的な診断基準は、（治療や自然寛解によって）原因疾患の軽快後、ある一定期間以内に、頭痛が著明改善するか消失することである。
そのような場合、この基準を満たすことが因果関係の証拠の必須部分となる。
疾患の治療前、あるいは治療の結果がわかる前に、患者をコード化する必要がしばしば起こる。
そのような場合には、診断は「［疾患］による頭痛の疑い」とする必要がある。
治療の結果がわかれば、診断は「［疾患］による頭痛」となる。
あるいは、基準が満たされていない場合には診断が変更される。
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