|
なんだか、中学生の作文のようなsubjectですが…。 |
内科/プライマリーケア
[ リスト | 詳細 ]
コメント（5）
|
「幼稚園がないと、ちょっと寂しいなあ…」
先日幼稚園を卒園した息子の言葉です。そうだねえ。卒後の春休みって寂しいもんだね。大学卒業後の休みだけはぜんぜん寂しくなかったですが…。 息子は、休みに入ってからクリニックのスタッフルームでおとなしくしています。手の空いた医事さんが遊び相手をしてくれたりしています。…で、こちらの手が空くと診察室で僕の膝の上で抱っこされます。いよいよ来月から小学生だね。がんばれ、でも無理はするな！ それはさておき、私は、いくつかの資格を持っています。
まず、もちろん医師免許。そして、日本小児科学会専門医、医学系その他もろもろ。 あまり使わないのですが、一応自動車免許も持っていて、更新もきちんとしています。ゴールド免許です（乗らないから事故らない＆違反しないだけｗ）。 毎日のクリニックへの通勤は、徒歩３０秒だし、非常勤病院へも電車で行きます。 息子はだいたいバスで幼稚園に通うし（たまに歩く）、買い物へは歩いていきます。旅行も鉄道かなあ…。 緊急の往診など、まれにあるのですが、そのときはタクシーを使います。大して公共交通機関の発達していない当地でも、私は特殊で、車をあまり使いません。 一応、タイピング検定２級です。漢検３級、英検２級…。持っててもあんまり意味がないですね。 タイピングは、電子カルテを使うので、できるに越したことはないけれど、資格として持っていることに意義はありません。 ちなみに、嫁さんは医療事務とフードコーディネータの資格を持っています。変わった組み合わせでしょ？ 医学系の資格でも、そんなに持っていて意義があるものってないんですよね。 「日本小児科学会認定の小児科専門医です！」→「…だから何？」って感じです。 私が持っている資格で、意義があるものといえば、「産業医」の資格でしょうか。でも面倒なので、産業医の仕事はしていません。
資格と言っていいのかどうかは不明ですが、一通り地域の中核病院と、地域連携医の登録はしてあります。開放型病床が使えたり、プラスで日ごろから地域カンファレンスなどに参加しておいたりすると、入院などの依頼で手間取らなかったりと、結構特典があります。 その他、『日本小児科医会認定こどもの心相談医』なんて資格も持っていますが、とくに意味はありません。 結構、巷のかたがたは、「○○専門医」という言葉に安心感を覚える印象があるのですが…
そんなものを信じてはいけません(-_-)
要は、資格を持っていても自分から勉強しようというインセンティブがある先生なのか、患者の気持ちに寄り添う気がある先生なのか…ですよね。 部下を学術集会にパシって更新単位をとり、学会抄録や学会雑誌は封も切らず棚に放り込む…なんて、先生も居るのです。 まあ、勤務医の間は嫌でも情報が入ってきますが、開業するとその先生に勉強しようというインセンティブがないと、情報が更新されません。 ほら、いまだに風邪を引いた人全員に、抗生物質を処方する先生っているでしょ？ （注意：風邪は『だいたい』抗生物質がいらない病気です。でも、必要なこともあります。風邪の症状でも、扁桃炎、気管支炎、一部の咽頭炎など抗生物質が必要な場合はあります。） ちょっと話がわき道にそれますが、風邪の場合のNSAIDs（非ステロイド解熱消炎鎮痛剤：熱さまし、痛み止め、解熱鎮痛剤と呼ばれる）の使用は意見が分かれるところです。 「風邪のとき、熱はむしろあったほうが良いのだから、むやみなNSAIDs使用は控えるべきだ、使うなら頓服で38.5℃以上のときにすべきだ」との意見と、「解熱剤の使用そのものが、感染からの回復を遅らせるというしっかりしたスタディはなく、免疫機能を低下させるというエビデンス（根拠）もない。さらに、熱酸性物質であるPGE2は強力な免疫抑制物質で、これをブロックする解熱鎮痛剤は正当化され、何の悪さもしない。ウィルス感染or細菌感染いずれであれ治癒を遅らせたりはしない。」との意見もあります。 私はどちらを信じるかというと…両方を信じます。したがって、患者さんの状態を見て、お薬の使い方を決めます。…われながら、どっちの文献を信じるかよりも、よっぽど賢い選択でしょ？ 現在は、前者の意見のほうが、より世の中に広く知れ渡っていますが、実はこの件に関しては、風邪のときの抗生物質の使用とは違って、一定のコンセンサスが得られていないようです。 閑話休題。要は、その先生が専門医資格を持っているのかどうか・肩書きはどうかよりも、その先生が自分にあうのか、自分に必要なものを見極めて、適切な治療をしてくれる先生なのか？？のほうが、よっぽど問題だということです。学術集会にたくさん参加して、たくさん文献を読んでも、ただの頭でっかちなら意味がありません。NSAIDsの件もしかりです（ただし、必要のないと思える患者さんにがんがんNSAIDsを投与することが良いとは私は思わない）。
それに、開業してしまえば専門なんて関係なくなりますからね。
小児科は、かなり各専門性の薄い科なのですが（だって、小児科は６〜７割がた風邪や胃腸炎の子のためにあるようなものだもの）、内科だと、循環器、呼吸器、消化器、神経などにかなり細かく細分化されています。 総合内科なんてのもあって、その手の先生はちょっとは居ますが、それでも、総合内科の先生のようなどの領域の疾患にも広く浅からず精通しているGeneralistはかなり少ないものです。 片頭痛を診られない（薬の使い方が良く分からない）循環器科の先生。胃潰瘍が上手に診られない（防護因子増強系の胃薬が良く効くと本気で思っている）呼吸器科の先生。湿疹の治療のしかたが分からない（ステロイド軟膏の使い方が分からない）消化器科の先生。喘息を診られない（救急外来でおろおろ…）神経内科の先生…細分化の傾向が強い病院にはざらに居ます。開業すると、苦労するんですよね…。 それでも、案外小児科医をやっていて思うことは、「ホントに小児を診られない内科系のドクターは結構少ない」ということです。診察室で子どもが泣いただけでびっくりしたりしながらも結構子どもの診断も的を射ている先生というものは多いものです。決して、子どもは大人のミニチュアではないので、大人の診断基準をそのまま押し付けたらよいというものではないので、診断が的を射ている先生は、勉強されているのか、勘が働くのか…ですね。 ただ、時々「残念賞」のポケットティッシュを送りつけたくなる先生が居ることも確か。 先日の外来で、夜間咳嗽がひどいとの訴えの患者さんが受診されました。お母さんが、申し訳なさそうに（ホントはぜんぜん申し訳ないことじゃないんだけど）、「他の内科医院にかかって、幼児用PLというお薬が出たのですが、効きません。」とおっしゃいます。 問診をゆっくりして、所見をとって、レントゲンも撮って異常なし、マイコプラズマ抗原も調べて陰性、百日咳も違う…うーん、アレルギーっぽい。そのPLを処方した内科の先生は残念賞。アレルギーや呼吸器が専門でない先生でも、成人小児関係なく、『夜間咳嗽』、『咳で眠れない』と聞いた時点で、喘息やその類縁疾患（＝アレルギー性の咳）、あるいは百日咳などの風邪以外の疾患が頭に浮かんでほしい。 小児でなくても、診断の的を射ないだろうなあ…と思しき先生も…居るのは確か。 良い子（よい大人？）の皆さんは、医者を選ぶときは、肩書きや資格ではなく、その先生が自分のストライクゾーンに入っている先生なのかどうか、よーく確かめてみてください。案外、奥様方の井戸端会議で出てくる評判というのも参考になったりします。 |
|
当院は、ちょっと前から内科標榜をしています。 めがねこどもクリニック 小児科・アレルギー科・（内科） と、自信なさげな括弧付けの小さめの文字での標榜ですが…。 しかし、本当に内科領域の患者さんが増えたのには驚きです。 なので、こどもクリニックといいながらも、コトー診療所状態です。 本日だと… １人目 ３歳男児 「昨日夕方から熱があって、咳と鼻水が出てるんです。」 上気道炎の処方をして帰宅。 ２人目 ５６歳女性 「いつものお薬ください。」 降圧薬と、安定剤を処方して帰宅（Do処方）。 ３人目 ５歳男児 「おでこ切っちゃったんです！」 あら、大変。 麻酔→縫合→鎮痛剤、抗生物質処方し帰宅。 ４人目 ７２歳女性 「また腰痛が…この間のシップください。」 シップ処方し、簡単な理学療法をして帰宅。 ５人目 ６歳女児 「昨日から咳がひどいんです。」 実は喘息発作と判明。 吸入にて軽快し、抗アレルギー薬（シングレア）と気管支拡張剤を処方して帰宅。 ６人目 １４歳男児 「昨日から熱があってのどが痛くて食事がつらい。」 ストレップ（+）。 溶連球感染と診断し、抗生物質とその他対症療法薬で帰宅。 ７人目 １７歳男性 「去年花粉症で診てもらったので、その薬ください。」 抗アレルギー薬内服と点眼を処方し帰宅（Do処方）。 ８人目 ４歳女児 「今朝から熱が出て、変なぶつぶつも出てるんです。」 水痘と診断し、抗ウイルス薬と解熱剤、軟膏で帰宅。 「すごい、俺、赤ちゃんからお年寄りまで小児科も内科も外科も診てるぜ！！スーパードクターか？」 という感覚を時々覚えますが…。 ちなみに、私のようなことをする医者をスーパードクターではなくプライマリーケア医と言います。 プライマリーケア医として、日々勉強の日々です。 最近は、地域中核病院が食事つきで勉強会なんかをしてくれたりするのですが（この間は泌尿器科と婦人科主催の尿失禁の勉強会へいってきました）、私たち開業医同士でも飲み会という名の勉強会？をしていたりします。 そして、最近思ったのですが、子どもから大人まで各科の疾患を幅広く診ようと思ったら、すごい量の薬が必要なんですよね。 院外処方であれば困ることはないのですが、もはや私のクリニックの薬局は、いち小児科クリニックの薬局ではなく、町の調剤薬局並みの状態になってしまっています。 …コトー先生は大変なんですね。
|
|
流行が続いている、H1N1型のインフルエンザですが・・・・。 |
|
研修医当直ご法度はご存知の方も多いかと思いますが、今回はそれの裏版、研修医当直ご法度の著者の一人である林寛之先生（福井県立病院救命救急センター）が、医学的な困ったこと以外のことにも焦点を当てた本を数年前に出版されました。 その感想文？？です。 ケース１）『「先に診ろ!」と、待合室でどなる８９３風のお兄さん』 スタッフのお姉さんに助けを求められました。 ほかに数人の患者さんがいますが緊急を要する患者さんはいなさそうです。 Dr.林が本の中で提示した選択肢は３つ！ １）見て見ぬふりをする ２）「待ってください」といっていうことを聞いてもらう ３）姑息にも、先に診察する Dr.林が推奨する正解はなんと３！！ 一刻も早く救急外来の平和を取り戻しましょう、だとか・・・。 思い出せば、私も、、、、。 一般に、救急外来では、小児の発熱は、多少熱があっても生後半年以上で、元気があるならトリアージの区分は非緊急となります。 （ただし、犬の遠吠えのような咳、ぐったりして元気がない、何度も嘔吐するなどの患者さんは準緊急や緊急です。） 私が３０歳代だったある日。 「うちの○○（お子さんの名前は）38度も熱があって、2時間も待たされてるんだぞ！この病院はなんのつもりなんだ！？」 てんかん重責発作の患者さんを救急外来のおくの処置室で処置していると、待合から怒鳴り声が聞こえてきます。 ４０分ほどして、セルシンやらアレビアチンやらフェノバールやら、お薬をたっぷり使って、オンコール神経科の先生のお力添えもあり癲癇患者さんの痙攣はとまりました。 初療室にもどろうと、救急部内の廊下を歩いていると、 「おいごるああ、うちの○○を二時間も待たせといて何のつもりじゃあ！」 と、私よりちょっと年下くらいと男性にカッターシャツの胸倉を捕まれました。 （え、何、何？？？） と思っていると、 Pt「うちの○○痙攣しちまったじゃねえかあ、もしものことがあったらお前ぶっ殺すからな！」 Dr「え、痙攣？ 落ち着いてください、患者さんは？？」 Pt「ほかの医者が診てる！」 Dr「看護婦さん、さっき痙攣した患者さんは？」 Ns「診察の５番です」 と、診察室に入ると・・・・すっかりけろっとしてる女の子。 皮膚科当直Dr：「あのね、待合で痙攣しちゃったんだよね。痙攣は左右対称で、お母さんの家族暦があるから、熱性痙攣だよ、あとよろしくね。」 その後、呼び込んだお父さんに私が熱性痙攣は良性疾患なので心配要らなくて、今日は抗けいれん剤と風邪薬の処方で帰れると説明しても納得してもらえず、すごまれ続けられました。 救急部前の待合は、どなりごえを聞いた患者さんたちが逃げてガラガラで、かわりに中央ロビーに人が集まるといった事態でした。 お子さんのことなので、心配なのはわかりますが、そういうときは、まず親御さんが冷静になって（僕もヒトのこと言えないんだけどなあ）、決して医療者に暴力（言葉の暴力含む）などふらずに、お話してください。 |
