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さて、これから、不定期で「こんなときはこうします。」と題して、日常の外来で出くわすさまざまな患者さんや場面に、われわれ小児科医がどう対応していくのかというものを、つづっていこうかと思います。いつまで続くかは分かりませんが、ひょっとしてひょっとすると、全国の小児科領域の疾患もやむなく診ていらっしゃる内科や外科の先生の参考になるかも?? などという、淡い馬鹿らしい期待を持ちながらつづろうかと思います。
（本当は、「こんなときはどうする？」と題して、よくある症状と家での対処法をつづろうかとも思いましたが、その手のものはたくさんありますしね。あまりくどくはつづらないことにしました。一番信用できるのは、日本小児科学会が作成している「こどもの救急」というWebサイトです。ググってみてください。） さて、ある日の私の外来です。
患者さんは3歳の男の子。昨日から咳と鼻水が出るとの主訴です。 診察の前に、私はハーフパンツをはいている男の子の脛に傷やあざがあることに気がつきました。普通、こけて怪我をするのは引っ込んでいる脛ではなく、出っ張っている膝です。ひょっとして…『あの』可能性も無きにしも非ずだなあ…。 胸の音を聞いて、はいじゃあ背中、じゃあ次アーンしてみようか、じゃあベッドでおなか診せてね…ここまでは普通です。普通は、ここで 「お母さん、ちょっと喉が赤いですが、胸の音もきれいだし、扁桃腺（扁桃）も腫れてないし、細菌感染を積極的に疑う所見は特にございませんので、上気道炎、いわゆるお風邪の症状だと思います。で、今日はね、ムコダインとアスベリンとペリアクチンって言う、咳や鼻に効くお薬を処方しますからね、それで3日間経過を見てよくならなかったり、高熱が出るようならまたいらしてください。」 と言って診察終了です。 そして、この後。男の子はおなかを診たベッドの上です。この子にはどんな対応をするのでしょうか。 めがね：「じゃあ、そのままベッドの上でお洋服全部脱いでください。」 男の子は、診察台の上で全裸となり、ちょこんと座っています。 めがね：「念のため、全身を診察させてね。」 私は男の子の頭の髪の毛をかきわけて診察して、湿疹ができていないかという普通のことはもちろん、傷やあざはないか、髪の毛を引っ張られた痕はないか…といったところから、足の先までくまなく診察して、そしてお母さんに問います。 めがね：「ね、お母さん。ここのあざ、どうしたんですか？」 お母さん：「家の階段でぶつけたんです。」 めがね：「ああ、そう。○○くん、階段昇るの苦手？」 お母さん：「そうなんです…公園の滑り台でも満足に遊べないんです。発達が遅いんでしょうか？」 めがね：（ああ、なるほど。） 受傷理由に納得がいった私は、少しほっとするのでした。ただ、念のため診察は継続します。 めがね：「じゃ、こっちの傷も同様かな？」 お母さん：「それは、公園の滑り台の上り口でぶつけました。」 要は、この子が脛に怪我をする理由は、階段を登るとき、階段の板にこつんとぶつけてしまうから、といったものです。 そして、その子が1ヵ月後、発熱を主訴に受診しましたが…やはり、また男の子を全裸にして診察します。そして、お決まりの… めがね：「ね、お母さん。ここのあざはどうしたの？」 お母さん：「また階段でぶつけました…。」 めがね：「ああ、そう。やっぱり階段が苦手なんかなあ…お母さんね、階段が苦手な子は、転落とかに気をつけないとあかんので、よーく注意しておいてくださいね、目を放した隙に階段に一人で階段に上って落ちたら、あざどころじゃすまないかも知れませんからね。また困ったことがあれば、いつでもいらしてください。」 一応、カルテには「右脛部に皮下出血(+)。階段でぶつけたと母親より訴えあり。」と記載し、あざの位置や個数を、シェーマに記録しておきます。
けれども、たいがいはなんともない、いわゆる杞憂とか取り越し苦労のようなものが多いです。 お母さんとお子さんの置かれている状況を考慮して（孤独、助けが借りられない状況など）、それらの状況への対処もかねて、保健所にfollow-upを依頼することもあります。 （この場合の保健所や児童相談所への通告は、守秘義務が働きません。最近では、児相への情報提供に「診療情報提供料」という、他院等への紹介状などにつける点数が加算できるようにもなりました。そして、訪問する保健師さんたちは、われわれ小児科医から依頼を受けたことは、われわれと親御さんとの関係の悪化を防ぐため、もらしません。母子手帳へも記録して、お子さんの健やかな成長のために念のため訪問しているんですよ、というニュアンスで訪問します。） そして、もうひとつ｢虐待??」の2文字が頭に、より明らかに浮かぶサインがあります。それは、診察室に入ってきたその瞬間から分かります。
私たちがカルテなどに書くときには、「frozen eyes(+)」などと書かれる所見です。 「frozen eye」というのは直訳すると、「凍った眼」になりますが、目が冷凍されているとか冷たいとか言う意味ではもちろんなく、「凍てついた、活気のない、冷たい視線」という意味です。 皆さんに知っておいてほしいのは（保育/幼稚園・学校の先生も、どの診療科の先生も、地域の人も）このfrozen eyeがあるお子さんには【必ず何かあります】。 たとえば虐待かもしれない。たとえば、ストレスが多くて心がSOSのサインを出しているのかもしれない。やもすると、喜びの感情を失い、ひたすら情緒が不安定になる心の病気なサインかもしれない…。 必ず、何かあります。お母さんやお子さんに、一声かけてください。 医療者や学校保育/幼稚園の先生なら、「最近、おうちで変わったことはありませんでしたか？」とか、地域の人やお友だちなら「ねえ、最近どう？子育て大変？」とか、さりげなく聞いてください。 Frozen eyeに加え、病気や怪我の程度からして相当苦痛なはずなのに平然としていたり、たとえば点滴などの痛い手技にも無表情でいたり、妙におとなしかったり、親御さんの様子が変だったりすると、余計虐待を疑うサインです。むしろ、「子どもの怪我をこんなに心配して、いいお母さんだ」と思った矢先の虐待発覚なんて事もあるぐらいです。子どものことを放任している風だったら、明らかに虐待を疑うサインですが、心配していたら安心とも言えないのです。 ここまで診られれば、カルテに「abuse s/o?（虐待の疑いかも?）」と書かないわけには行きません。 （他科の先生方も、必ず疑いがある場合には、カルテに記載するようにしてください。） そして、やはりここでも、全身の診察は必要です。そして、その回の受傷・受診理由なども、できれば別々に子守をしている数人の人から聞くのが望ましく、その間にconflictがあれば、カルテの「abuse s/o?」の『?』マークが消え去ります。つまり、「虐待の疑いがあるかもしれない」といった段階から、「虐待の疑いあり」といった段階へとランクアップすることを意味します。 frozen eye自体は心がちょっと病的状態にあるときでも見られるので、ゆっくりと問診を進め、児童精神科的治療へと導いていくことも多いので、ここで勇み足になってはいけないのですが、さらに子どもたちの様子が何か変だ、と言って服を脱がせて見ると… ここまでの段階になると、さすがに不自然な外傷（あざ、傷、境界が明確な熱傷の痕跡）が診られることが多いです（一般外来よりも、救急外来でよく遭遇します。ご注意を。）。 この場合、念のため、児童相談所か保健所に連絡して、follow-upを頼むか、患児の危険を感じたら、【絶対に家へかえしてはいけません】。何らかの理由付けをして、保護目的で入院とします。 今回は軽いやけどや打撲かもしれない。でも、今度はやもすれば、心臓が止まって救急車で運ばれてくるかも知れないのです。たいがいは、虐待を受けている子を救うチャンスは、怪我をして病院へ連れてこられたときぐらいしか、ないのです。 そのため、私のクリニックや私が非常勤で勤めている病院（開業前に常勤で居た病院）では、小児科外来の診察室・処置室には児童相談所の電話番号の張り紙が目立ちませんがかならずしてあり、非常勤病院の救急外来には、救急部長さんの意思で、児童相談所だけでなく、婦人相談所や最寄の警察、市の福祉課の電話番号の張り紙も診察室・処置室にしてあります。 そして、たまに救急の当直をしていると、母親または本人自ら虐待を認めることがあります。
たとえば、小児虐待に加え妻DVがあり、怪我をした子をDVを受けている母親が病院に連れてくる、といったケースです。また、お母さん自ら「わけがわからなくなって、カッとして怪我をさせてしまいました。」と正直にも言い出すケース、XP室などで親が離れた隙に、本人が放射線技師に親からの暴力が受傷原因であることを打ち明けたといったケースも経験しました。 この場合、怪我の診断と治療が第一優先であることは言うまでもありません。 そして、特にこんなことを考えなければなりません。 「この患者を家に帰しても大丈夫だろうか？、次は心肺停止で戻ってくることはないだろうか？」と。 切迫した何かを感じたら、すぐに入院です。医学的適応がなくても、社会的適応があれば入院となる、これは他のケース（身寄りのないお年寄りの病気など）にも当てはまることです。 そして、妻DVを伴った場合や、本人から打ち明けられた場合では、こう対応します。 「今、おうちに帰ったらあなたの安全は保たれていますか。もし、保たれないなら、私たちは患者さんの命を守る義務がありますから、危険なところへ帰すわけには行きません。病院に入院という形で匿うこともできます。その場合、安全は私たちスタッフによって確実に保護されます。」 と、本人または、妻DVがある場合には、お母さんに問います。 「大丈夫、もうだんなは仕事へ行きましたから…」 などといわれたら、帰宅OKです。ただし、児童相談所や婦人相談所の電話番号を、こっそり絶対に加虐待者に見つからないように教えておいて、いつでも対応できることを伝えてのうえでの帰宅です。この電話番号の控えが見つかると、それを契機にひどい暴力に遭うケースもあるので、要注意です。そして、できれば、保険証や最低の日常品などは、夫の知らない友達の家などに預けておく、緊急避難開始の合言葉を子どもとの間に決めておくなどの緊急避難法（詳細は成書をご参照ください）などを伝えておくことが望ましいです。 もし、「わかりません…」とか「今帰ったら、また殴られます。」などといった答えが返ってきたら、社会的適応による入院です。児童相談所や警察などと話し合って、適切な対応が決まるまで退院させてはなりません。 もはや、われわれ医者は、病気だけを見ていればいい時代ではありません。患者さんに全人的医療を施すことはもちろん、患者さんの置かれている状況や背景といった社会的要因も含みおいて、必要に応じて、児相や婦相、警察、役所の福祉課などの地域の施設とのコーディネータにならなければなりません。
本当、大変な時代になったものです。どの科の先生も、虐待児を診る可能性はあります。たとえば、小児科でなくても整形外科、耳鼻科、眼科、脳外科、皮膚科などに怪我を理由に受診するかもしれない。また、救急外来や地域の急患診療所の当直で内科系のDrが小児を診て兆候に気づくかもしれない。 あるいは、地域の人や教育関係者が「おや？」と思うかもしれない。そんなとき、救いの手を差し伸べられるのか、危ない火の中に放り込むのかは、その対応次第です。 私たち小児科医は、救いの手を差し伸べるスペシャリストでなければならないし、他科の先生も最低でも危ない火の中に放り込まずに済む方法ぐらいは知っておかないとならないですし、地域の方や教育関係の方も、そのようなお子さんに気づけるぐらいで無いといけないと思います。 ぜひ、虐待やDVの対応法を知っておいてください。
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こどもの病気
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私のクリニックには、土曜日の午後に、育児相談・予防接種・慢性疾患再診・育児相談を行う外来があります。 この外来の目的は、予防接種、乳児検診などで受診する子が、風邪をもらって帰るようなことを防ぐため、風邪やインフルエンザをうつされたら大変な喘息などの子のためといった目的と同時に… 日常のあわただしい外来の雰囲気のないときに、予約制でゆっくりと話を聞くという目的もあります。 もちろん、私は日常の外来でも、患者さんの納得いくまで、また私自身が納得いくまでゆっくりと問診と説明をすることがモットーとしています。1人10分の予約時間なんてお構いなし。…なので、時々後がすごーく詰まったりするんで、他の患者さんからするといい迷惑かも知れませんがね…。 そもそも、1人10分っていうのは、一般的な風邪や胃腸炎、花粉症などの患者さんを診察するのを想定して考えた時間なので、初診のアトピー・頭痛の患者さんや、心身症の患者さんなどが受診されれば、10分を超えるのは当然だし、普通の風邪の患者さんでも、親御さんまたは患者さんの不安が大きい場合では、10分を超えることもあります。 それはさておき、その土曜午後の育児相談外来には、どんなお母さんが来られるのでしょうか。 一番多いのは、夜泣きかも知れません。夜泣きがひどくて、お互い眠れなくって、いらいらして、なんだか昼疲れて…こんなお母さんが多く見られます。 そんなときには、お子さんに甘麦大棗湯や抑肝散などの漢方薬を処方したり、できればお父さんにも協力を求めます。お母さんにも、イライラが見られるときには抑肝散や、心がノイローゼ気味の時には軽い抗不安剤を処方することもあります。ただし、やっぱり一番大事なのはお父さんの協力です。荷物の半分、最低でも3分の1は持ってもらいましょうよ。 …息子は、夜泣きがひどいほうではなかったのですが、それでも普通の子並みに小さい頃にはありました。私は、当直などで家に居ないことが多く（特に夜や休日）、勤務医時代には、嫁さん1人にずいぶんと負担をかけてしまいました。私が家に居るときには、「いつも一人でがんばってるんだから、今日ぐらいゆっくり休んでよ。」と、私が一手に息子の世話を引き受けるのがせめてもの罪滅ぼしでした。まあ、息子は僕の安定剤であり、抗うつ薬でもあったから、彼の世話はぜんぜん苦ではなかったんですけどね。 そして、今日のメインの症例です…。 私が、患者さんの名前をマイク放送で呼ぶと、しばらくして診察室のドアが開きました。 最初から、『育児相談』の枠で予約を押さえられていた患者さんなので、何か困っていることがあるということは分かっていました。が…。 Dr:「今日は、どういったことでお困りですかね？」 と話しかけると、お母さんが泣き出しました。 Dr：「だいぶ、お辛かったんですね。私に話してみませんか。」 20歳代のお母さんは、娘さんの疳（かん）が強いことや、最近いらいらして、カッとなって、すぐに娘さんに手を上げてしまうこと、それはいけないことだと分かっているけれども、どうしても自制が効かなくて気がついたら手を上げてしまっていること、そんな自分が大嫌いなことを、泣きながら話してくれました。「これって虐待ですよね…」と。 Dr：「ああ、そう、それはつらかったですね。だんな様は、子育てや家事に協力してくれますか？おじいちゃん、おばあちゃんはどうかしら。」 お母さんは、小さく首を横に振りました。仕事が忙しくて、長期出張も多く、お父さんは子育てどころではないことや、いわゆる核家族世帯であることも伝えてくれました。 Dr:「そう、それじゃあ、お母さん1人でがんばってきたんだ。ここまで1人でがんばってきて、えらかったと思います。1人でいろんなものを背負って、つらかったでしょう？」 時々、この手の相談は受けます。たいがいは、お父さんが何らかの理由で子育てに参加できなくて、おじいちゃんやおばあちゃんにも頼れず、子育てにかかりっきりで友だちとすごしている暇もない…こんなお母さんです。もう少し問診を続けた後で、私はこんなアドバイスをしました。 「まず、お母さん。お友だちとお茶でもしましょうよ。人間、嫌なことを話して相談にのってもらったり、なんでもない話をして笑ったり…って、とっても大事なことですよ。私だってそうです。みんな一緒です。一人でつらいことを抱え込まないこと。よろしければ、またここに来ていただければ、私がお話しをお伺いしますよ。」と。 そして、私はその場でお母さんのカルテも作成して、疳の強いお譲ちゃんと、いらいらの強いお母さんと両方に『抑肝散』という漢方薬を処方しました。 実は、この抑肝散、もともとはお母さんと子ども両方が一緒に飲むという考えのもとに作られた漢方薬ですから、このようなケースにぴったりです。 どうも、お母さんはうつ状態の域に足を踏み入れようとしている状態なので、安定剤（メイラックス）を寝る前に処方して、経過を見ました。 その後、抑肝散が効いて、お譲ちゃんの疳は良くなり、お友だちとストレスを発散するように勤め、お薬も飲んだお母さんは、精神的な余裕も取り戻していきましたとさ。 …土曜午後の私の診察室は、時々こんな感じです。 さて、『手を上げてしまう』ことについてですが…。 以前、ある方がこんな質問を私にされました。「先生は、お子さんに手を上げたことはありますか？」と。 「ないです。」（きっぱり） もちろん、悪いことをしたときには真剣に、厳しく叱ります。でも、息子が単に聞き分けが良いからかもしれませんが、丁寧になぜ、どんな理由でその行為が駄目なのかといったところから、丁寧に説教すると、不思議と二度三度とは同じことを繰り返しません。 そして、私はわが子を叱るときに、感情をこめません。感情をこめたら、お互いにつらいですからね。『愛』の感情をこめるのは良いとして、『怒り』の感情をこめたらもう眼も当てられませんよね。 そして、息子を『叱った』ことは数知れず、『怒った』ことはありません。 そして、今後息子の反抗が激しくなると、つい「バシッ」とやってしまいたくなるかもしれませんが…そこは我慢したいと思います。 必要なときには『バシッ』も必要かもしれないけれど、そんなことをしないと子どもに必要なことを伝えられないというのは、ちょっと能がないと思う。いかに、子どもの心に残るようなことが言えるか、です。 …ここで、ちょっとある父親の話をしましょう。 その父親は、奥さんとの仲が悪く、昼間から酒を飲み、奥さんとの不仲の怒りの矛先をわが子に向けた。そして、そのとき、何の躊躇もなく暴力を振るう。一度、その子はそのせいで骨を折ってしまったこともある。最終的に、離婚し、その子は母親に引き取られた。が、その後母親が新たな男性と一緒に暮らし始め、そこでのストレスもかなり大きいものだった。そして、その子は、大きくなって小児科医になった。その後、その子も40歳直前になって男の子を授かった。決して自分の父親のような父親にはならないと堅く心に誓った。 …どこの小児科医の話なんでしょうね。たぶん、日本のどこかに居る小児科医の話だと思います。ひょっとして、ここに居る小児科医の話かも…。 いまだに、彼は幼い頃の傷に影響されながら生きています。その傷を癒せるのは、今のところ彼の嫁と息子だけです。そして、彼は、彼の両親が今どうなっているのか、よく分かっていません。 知ってほしいのは、家庭内の不和や、感情をただぶつけるだけの暴力、甘えることのできなかった記憶は、必ず子どもの心に深く突き刺さり、傷として残るということ。傷は、時間が経てば、癒合して、上皮が再生してきますが、それでも怪我の後皮膚の感覚障害に悩む人が居るように、心の古傷が痛むこともあります。一生その痛みに影響されながら生きていきます。 安易に子どもに手を上げないでほしい。 もし、子どもに手を上げたくなるような状態になったら、必ず誰かに助けを求めてほしい。 そんな意味で、私たちに助けを求めに来てくれるお母さん方は偉いと思う。 そんな状態にならないように、みんなで子どもたちとその家族を支えていってあげてほしい。 自分が、自分の子どもに手を上げたときのことを覚えていないほど軽はずみに手を上げるなんて、最低。 『しつけ』はちょうど良い言い訳。 手を上げて、子どもの心と体を傷つけることがなく、むしろ強くすることができたなら、そして子どもより親の心が痛むときは、それはbestではないけれどbetterな選択だと思う。『しつけだから』と手を上げて、子どもの心と体を傷つけ、手を上げた当人はまったく傷つかないようなときは… その人は、この世の底辺の人間としか思えない。 小児科医らしからぬ言動かもしれませんが、これが私の持論です。
…氏名・クリニック名非公開のブログだから、こんなこと言えるんですけどね。 |
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今日の日曜日を振り返ってみたいと思います。 今日は、２週間に一度の心療内科外来のため、某内科クリニックに朝出勤しました。 日曜日も開いている心療内科外来とのことで、予約殺到です…。 （注意：僕は小児科医ですが、専門は喘息アレルギーと、心身医学です。よって、何の知識もなく心療内科外来をしているわけではありません。薬も一通り使えます。） うつ病、不眠症、パニック障害、社会不安障害や過敏性腸症候群などが主な疾患です。 最近、リフレックスというSNRIが新薬として発売され、院外処方で出せるようになってますが…新薬に踏み込む勇気はありませんね。ほかの精神科の先生から評判を聞いてからの処方にしましょう。 昼すぎに、心療内科外来を終えて、帰宅して、息子と遊んだり、ブログ書いたりしながら時間をすごしましたが… 午後４時ごろ、普段診ている喘息の子が発作を起こして、見てほしいとの事で、急遽診察。 吸入をして、入院適応まではなさそうなので、追加の処方をして、帰宅です。 それから、息子と遊びながら、いろいろ勉強したり、患者さんのサマリーを書いてこの時間までをすごしています。 さて、最近気になったことですが… 日本脳炎接種、勧奨再開へ ５年ぶり、幼児期の３回 日本脳炎の定期予防接種について、厚生労働省の小委員会（委員長・加藤達 夫（かとう・たつお）国立成育医療センター総長）は１５日、２０１０年度か ら、主に３、４歳児を想定した幼児期の３回接種を「積極的に勧奨」とするこ とで合意した。接種後に急性散在性脳脊髄（せきずい）炎（ＡＤＥＭ）を発症 した事例を受け、厚労省は０５年５月、積極的に勧奨しないとの見解を発表し ていたが、勧奨を再開する。上部の部会などでの議論を経て、２月にも正式決 定する。積極的勧奨の差し控えによって、定期接種は事実上中断し、昨年、副 作用が少ないと期待される新ワクチンによる接種が再開されたが、積極的勧奨 は再開していなかった。この間の接種率は極めて低く、未接種の子どもが増え て感染リスクが高まることが懸念されており、今後はこうした子どもへの接種 をどう進めるかを検討する。この日の小委員会で、新ワクチンはこれから１０ 年度にかけて約７００万本の出荷が見込まれ、幼児期の接種には十分な量が確 保でき、勧奨再開をするべきだとの意見で合意した。従来は４回目として９〜 １２歳に接種していたが、この年齢の子どもに対して新ワクチンは有効性と安 全性が未確認で定期接種の対象となっていない。 とのことで、当院にも少なからず問い合わせがきています。が。 「今のところなんともいえません…」 としかいえません。 また、小児肺炎球菌ワクチンのプレベナーも２月２４日発売ですが、ちょっと値が張るんですね。 でも、それによる中耳炎になれば、耐性菌が多く治り辛いし、肺炎にでもなれば重症化しやすいので、ぜひとも受けていただきたいワクチンです。 ↑肺炎球菌による主な疾患 こちらも、お問い合わせが多く来ています。 「２月２４日発売になっていますが、少々値段が高いです。詳細が決まったらお知らせします。」 とだけ、いっておいています。 ヒブワクチンのときのほどではないかな。 さらに、子宮頸がんワクチンのサーバリックス。こちらも、とても高いですが、子宮頸がんの発病リスクを下げられるので、とても有用なワクチンだと思います。 なんと、こちらは問い合わせゼロ！ 予防接種といえば、新型fluワクチン接種のときは大変でした！ 回線がパンクしそうなぐらい電話がかかってきて、また問い合わせのご来院も多く、一時パニックになりました…。 （以後、ｲﾝﾌﾙﾜｸﾁﾝに関しては、電話で問い合わせを受けないこととなり、隔離室を予約の方に割くこととなりました…） お母さん、ぜひプレベナー・サーバリックスの接種をご検討ください。
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結構な量ですよね。漢方薬は、上記のものすべて必要ですが、ケテックとかどう考えても必要の薬の在庫はこの年末処分（返品）しようと思います。といっても、問屋さんの関係であさって中にしないと。 後は、プリビナ液→トーク点鼻液のような、マイナーチェンジをしました。 ジェネリックも増やします。 ちょっと今年の大掃除は手間がありますね。
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