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校医健診
さて、毎年恒例の校医健診です。（ちなみに『校医検診』になっていることが多いけれども「肺癌検診」のように「特定の病気」を見つけたいわけではないので、『健診』のほうが正しい気がする）。 今年は、例年までの中学校での校医に加え、幼稚園の校医も任されているので…2日がかりでした。
毎年、養教の先生方から「いやあ、先生の健診は、前の校医さんの○○先生（某外科Dr）よりもずーっと丁寧ですわあ…。○○先生、聴診なんて電光石火のごとく早くて、ろくに音聞いてないと思いますよ〜。」なんていわれます。
確かに、聴診ってスピードが速いと、聴診器の集音部と、皮膚とがこすれる耳障りな音しかしないんですよね。 中学校の健診ではだいたいは、問題なく診察が進んでいきます。
生徒：「○年○組○番の、○○です、よろしくお願いします。」 めがね：「はい、じゃあどうぞおかけください。胸の音聞きますね…じゃあ後ろを向いて…大きく息を吸って…吐いて…吸って…吐いて…はい、他特に困ってることないですか？」 生徒：「ありません。」 めがね：「はい、じゃあ良いですよ、お疲れ様でした。」 …診察が終わると、相手が病人でなくても「お大事に」といいたくなるのは職業病でしょうか。 でも、今回はこんな生徒もいました。あらかじめ、記録係の先生から渡された名簿には「ぜん息」と書いてありましたが…あまり意識せずに診察していました。
めがね：「大きく息を吸って…吐いて…あれ、君喘息もちかな？今、しんどくない？ちょっと息を吐くときに喘息の音がするね。」 生徒：「実は、さっき、発作が出て、サルタノールを使ったら、教室で座っているときは楽でも、動くと息がしんどくて…」 どうも、健診の診察と、喘息発作とがぶつかってしまったようです。ある種ナイスタイミング？ 私の中で、のんびり健診小児科医モード→てきぱき小児科医処置モードに切り替わりました。 持参していた往診用かばんをあさると、いつも入れているSpO2メーターがあったので、それで血中酸素濃度を測りました。『97%』でした。 正常値は、97〜98ぐらいで、96、95ぐらいだと「おや？」、94、93になれば「あらま…」です。 めがね：「酸素は足りてるな。サルタノールはいつ最後に吸入した？」 生徒：「40分くらい前です。」 めがね：「よし、じゃあサルタノール追加しましょう、しばらくここ（保健室）で様子を見てください。」 結構、短時間作用型β刺激剤は、「6時間」とか「4時間」間隔をあけないといけないと勘違いされている方も多いのですが（医師、患者ともに）… 息苦しい患者の立場に立ってください。「誰がそんなに待てますか？」。 実際、発作時の救急外来などではβ２刺激剤は最低20分の間隔をあけて3回反復投与してよいことになっています。（さすがに5分や10分は早すぎますね。） 外来であれば、即効でベネトリンorメプチンネブライザーをオーダーするのですが、ネブライザーもなければ、それ以前にカルテもないので、不用意に治療はできません。彼が今持っているものを使って対応します。 とりあえず、1クラスの診察が終わり、例の彼の喘息発作も落ち着いたので、彼の診察再開としました。 めがね：「最近、発作は多いの？」 生徒：「最近、疲れて小さい発作が多いんです。3日に1回は出ます。」 めがね：「あれま…今度6kmマラソンがあるんでしょ？ちょっと心配だなあ…担当のお医者さんとよく相談されてください。」 と、私は校医診断欄の「要受診」の文字を○で囲いました。 喘息は、「発作がなく、普通の人と同じ生活を送れる」のが治療目標ですから、たとえば「1週間に1回小発作が出る」のは、一見軽いようですが（確かに『軽症』持続型といいます）、決してよい状態ではありません。治療の見直しが必要です。
幼稚園の健診は、もうちょっとのんびりできますが、『要受診』の指摘も多いです。
たとえば、皮膚。明らかにdry skinが出ていて、引っかき傷もあって、dermographyもあって、atopicなのに未受診の子がいたり、調査票の「咳が続いている」の欄に○がついているのに未受診の子がいたりします。 （おいおい、咳が3日続いて病院へ行かないのは分かるけど、そんなに続くなら受診させてあげようぜ…）などと、心の中で親御さんにツッコミを入れます。 喘息や副鼻腔炎のからみならまだよいのですが、長期に咳が続くものでは、『結核』も考えなければなりません。今テレビCMで放送されているように、決して過去の病気ではありません。 現在でも、当地病院の専門病棟には多くの結核患者さんが居られ、また、新患さんもぼちぼちいらっしゃいます。 若い頃、「2週間以上だらだらと続く咳…」は、一度胸部レントゲンを撮るというのは、呼吸器内科医の間では鉄則で、それをしない呼吸器医がいるならその医者にかかっている患者は不運だと教わりました。私も、長期に咳が続く患者さんには、おそらくは喘息や咳喘息だろうと思っても、念のためレントゲンを撮ります。画像をデジタル保管するレントゲンは、アナログレントゲンに比べて、患者さんの経費も少ないので、手軽にできる検査の1つですしね（アナログXP＞デジタルXP+電子画像管理の順に診療報酬がなっているのは、ちょっと納得いかないかも。機械コストが高いので。でも、アナログのほうが人手がかかるから、その点で高いのかも）。 そんなことを考えながらも、うれしいのは…
「あーっ！めがね先生だ！」とかかりつけの子が言ってくれること。 もっとすごい子では、「この間ね、先生がくれたね、お薬飲んだらね、夜ね、コンコンでなくなったんだよ！」と経過の報告までしてくれたりします。 こんなとき、頭の中で「そういえば、この間、夜間発作ということで、夕食後にメプチンシロップを追加したっけな…」などと、その患者さんにプロフィールや経過が浮かんできたりもします。 なんだかんだで、校医ってある種、道楽のような仕事だったりします。
毎年、卒業式にお招きしてくださるのも得点の1つですしね…。 しかし、内科健診の校医が、「眼科」の先生や「泌尿器科」の先生、「皮膚科」の先生だったりするのは、なんだかなあ…ですね。
特に、幼稚園はもちろん小中学校は小児科医がやるべきだと思います。高校になれば、内科系もありかと思いますが、眼科や皮膚科の先生が使い慣れない聴診器を使って診察して…ほんまに大丈夫かいな？といった感じです。（ますいかい先生、失礼しました。先生は麻酔科の経験もございますので、眼以外の疾患にもお詳しいことと思います）。 もっと言うと、日本小児科学会が提言しているように、『20歳までは小児科』がよいと思います。
私は、そんなケチなことをいわずに、「赤ちゃんのときから診ているんなら、大人（=20歳）になっても診るのが当然でしょう？」と、幅の広い医者…のつもりです。 特に、中学生まで喘息で小児科で診ていた子が、高校生になったある日を境にいきなり「呼吸器科へ行きなさい」といわれたら、患者さんも不安でしょうし、いきなりこれまでの経過を十分に知らない人が診るというのもちょっとriskyです。紹介状だけでは伝わらないことというのもたくさんあるのです。 まだ、開業して日が浅いので難しいですが（当たり前か）、いずれは小さい頃から、大人になっても、そしてお子さんを授かっても…ずーっと、気軽にかかれる医者になりたいな〜、と思っています。 でも、初診のときあどけない中学2年だった子は、もう立派な高校生で、開業してからの年月と自分の加齢をしみじみと感じます。 もちろん、疾患に得意不得意はありますが、できるだけ幅広い疾患を診られるようになって、 「具合が悪い、どうしよう…ま、あの先生にかかればとりあえず何とかなるか。」 と思ってもらえる医者になれるよう、勉強の毎日です。 だから、小児科医なのに更年期障害の勉強会に行ったり、尿失禁の地域合同カンファに行ったりしているんですよ。 ともかく、日々精進、ですね。
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出張
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コメント（9）
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そこそこの期間このブログをお読みくださっている方なら、私は喘息やアレルギーとともに、心身医学が得意で、隔週日曜日、友人の内科クリニックで心療内科外来をしていることもご存知でしょう。 |
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今日も、内科クリニックで、隔週の心療内科外来の日でした。
当地では、今週公立学校の試験日なので、眠くならない薬を…とおっしゃる方が数名いました。 っていっても、たいがい心療内科でだす薬  って眠くなるんですよ リーゼ５ミリ1錠ぐらいならい良いかも知れませんが、それでも絶対とは言えません。 しかし、心療内科に通いながら受験する時代、大変な時代ですね 
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先日、ある看護学校に講義のため行ってきました。 |
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最近、非常勤病院や急患診療所のカルテを見ていて思うのですが・・・。 ＜P＞ 本日は対症療法とする。 悪化あれば、再診のこと。 基本、カルテの表現にファジーなものは避けるべき。 「悪化あれば」なんて書き方では、もし訴訟になった際、私たちのことを守ってくれるカルテにはなりません。 たとえば、インフルエンザなら、 次回診察は○日後。 それまでに、痙攣、意識障害、言動の異常等あれば、夜間休日でもすぐに再診のこと。 解熱するまでは最低でも患者から目を離さないこと。などといった書き方を私はします。 ・・・・それで、先ほどの「悪くなったら再診」のカルテの主が、実は（非常勤病院）小児科の後期研修医だったので、お説教して差し上げたら、まじめな彼は、ひどくしゅんとしてしまったので・・・・
食堂でお昼ごはんをご馳走しながらいろいろと指導させていただきました・・・。 ああ、お昼代痛かったなあ・・・。 |
