小児科医ののほほん奮闘記

困った○○

Sun, 02 May 2010 17:00:42 +0900

↑当院の一風景（張り紙が多い…）
（写真と本文とはあまり関係ありません。）
****
　先日は、日本小児科学会の学術集会のため、盛岡（岩手）へいってまいりました。
　私は4/23（金）の朝に出発して、息子と嫁さんは息子が学校から帰って来てから、こちらに向かい、合流…という形をとりました。
　息子はもう小学生、平日に旅行で休ませるのもねえ…。というわけでの対応です。
（ホントは、旅行休みやずる休みもぜんぜん悪いことではないんだけど…。365日全力疾走していたら疲れてしまうので、どこかで休まないとね。日本人には、その意識が欠けている。休日・休暇時にごっそり宿題を出したり、学習塾に通ったりするのは間違っている。心身の休養が第一なのに。）

　いろいろな講演も聞きましたし…電子カルテの展示なんかもされていたので、見てきました。
　使いやすそうでしたが…お値段がね…。
1ヶ月1万円ちょっとの激安電子カルテユーザーには手が届かないかなあ…
　あと、基本的にレセコンと電カルが別々になっているものは好きじゃないんだよなあ…。

　岩手旅行も、息子は楽しんでくれたようです。
「岩手には、鹿さんいないんだね。」
なんていわれましたが…昨年の学術集会は、奈良だったので、鹿さんと戯れたりできるのが、動物好きの息子にとってはうれしかったようです。
「じゃ、また今度奈良の鹿さんに会ってくるか…」
と、息子と約束すると、息子は大喜びでした。
　さらに、動物好きの息子は、ジャンガリアンハムスターを飼っています（僕からのクリスマスプレゼント）。
　ハムスターぐらいなら毛の量も少ないので喘息に悪さはしないだろうし、とりあえず検査でハムスターのアレルギーはなかったので、噛まれても大丈夫でしょう（アレルギーのある子では、噛まれたときにショックに陥ることがある）。飼い主に似て？めったに噛んでくることはないのですが、たまに、息子が世話をできないとき私が世話をして、彼の睡眠を妨害してしまったとき、私は噛まれてしまいます…。息子は噛まれません…なんで？
　さらに、旅先で息子はこんな心配も…
「淳之助（ハムスターの名前）、一人で大丈夫かなあ…」
　基本的にハムスターは、一匹での生活を好むので（同じ飼育箱に2匹も入れると、発情期に喧嘩の原因になったりする）、特別寂しがったりはしません。
「大丈夫、ご飯も水も3日分ちゃんと用意したから。それに、淳之助は一人が好きなんだよ。それでもパパは心配かな？」
「ちゃんとご飯食べるかなあ…」
「大丈夫、いつもえさを入れておいたら勝手に食べてるだろう？」
「そっか。」

　さらに、あるとき、息子はこんな質問をしてきました。
「淳之助は、パパもママも居なくて、寂しくないのかな。僕だったら、パパもママも居なかったら寂しくて死んじゃうよ…」
「大丈夫、祐くんが淳之助のパパだよ。毎日世話をして、可愛がって、立派なパパだ。」
こんなわけで、息子は14歳の母ならぬ6歳の父…になってしまったわけです。
（ちなみに、うさちゃんは寂しいと死んじゃうらしいですね…）
　息子も、将来は良いパパになりそうです。息子は、将来どんな大人になってどんな人と結婚して、どんな子を授かるのでしょうか。ちょっと楽しみですよね。
　14歳の母といえば…最近は、10代でお父さん・お母さんになるカップルも増えているんだとか…確かに、この間、非常に若くあどけない明らかに高校生風の女の子が気管支炎の1歳の男の子をクリニックに連れてきたので、「ええと、あなたはお姉さんかな？」と女の子に問うてみたら（実際お母さんが忙しくてお姉さん・お兄さんが連れてくることもあるし）、「いえ、私が母親です。」といわれてちょっとびっくりしました。
　ホントに高校生なのか、あるいは高校生の学生服を使ってコスプレするのが好きなお母さんなのか…たぶん、前者だと思いますが…。それなのに、問診票も、すごくしっかり書かれていて（いつから、どのような症状、どんな経過）、ワクチン接種状況の設問にもきちんと答えてあって、すごく感心です。

　私のクリニックは、問診票を初診時に書いてもらうのですが、高校生でも、『本日は、いつごろから、どうなさいましたか？』欄を上手に書けない困った高校生も居ます。
たとえば、「つらい」の一言で締めくくられている高校生も診ました。
　看護師が、青ボールペンで「２～３日前から」、「倦怠感」、「風邪を引いた気がする」などと書き加えて、必死に後を継ぎ足そうとしていました。
　さらに、これはまだ許せるのですが、自分の受けた予防接種の種類を理解していないお子さんも多いです。
Dr：「麻疹風疹混合ワクチンは受けられましたか？」
Pt：「はい、この間先生に打ってもらいました。」
　しかし、私がそんなものを接種した記録はなく、ただあるのは、「インフルエンザHAワクチン　0.5ml」の接種の記録だけ…
Dr：「ひょっとして、今あなたが麻疹風疹混合ワクチンを受けたって言ってるのは、この間僕が注射したやつのことかしら？」
Pt：「はい（真顔）」
Dr：「それは、インフルエンザのワクチンだよ。まだ麻疹風疹のワクチンをやってないなら、すぐやらないと。自治体からの通知も来てるでしょう？今日、予約して帰りますか？」
　こんな会話が繰り広げられる日もありました。

また、当院の問診票にはこんな欄もあります。

＊ご家族について教えてください。
□お母さん　アレルギー（あり/なし） たばこ（吸う/吸わない） 病気（ある/ない）
□お父さん　アレルギー（あり/なし） たばこ（吸う/吸わない） 病気（ある/ない）
□ご兄弟　　（いる/いない）、アレルギー（あり/なし） 病気（ある/ない）

　お一人で受診された中学生に、「お母さん」と「お父さん」の欄の横に大きな字で「知りません。」と書いた方も居られました…。
　家族の健康状態のことぐらい、しっかり把握してあげましょうよ…。

　困ったといえば…　当院も、困ったクリニックになっていないか、心配です。
…というのも…　実は、私のクリニックは、救急指定は受けていないのですが、軽症患者さんやかかりつけ患者さんなどの救急車受け入れもしているのです。
（主に、喘息や糖尿病などで当院受診中の患者さんの急変、まれに熱性痙攣など軽症疾患が疑われるが小児救急当番病院が手一杯のときなど）
　『受け』でも、『転送』でも、当院は閑静な住宅街の中にあるので、救急車が来るとご近所さんがぞろぞろ押しかけてきます。
　ちなみに、私も一度クリニック内にて倒れた際、救急車で運ばれましたが…正直、住民の皆さんには寄ってほしくなかったですね。隊員さんは、私のことを良く知っているので、テレビカメラでも避けるかのように、毛布で視線をさえぎってくれましたが…。

　その救急車が来るのが、昼間なら良いのですが、喘息の発作というのは、夜間早朝に頻発するもので、夜間に運ばれてくる方も多いです。
　そうすると、住民のみなさんの安眠を妨害することにならないか…というのも、心配です。
　救急車のサイレンが近寄ってきて消えて、窓から赤い光が差し込んできて、医師や隊員たちのざわざわとした声が聞こえて…眠れませんよね。
（救急車のサイレンがかすかに街に響いているのが聞こえると、眠れませんよね。…これはかつて救急車に拘束されていた私の職業病?? ）
　以前勤めていた病院（現非常勤Hp）も、住宅・商店街のなかにボンと立っているので、救急車の出入りは多かったのですが、この辺に住んでる人ってみんな不眠症なんだろうなあ…などと、勝手に想像しています。
ドラマ「小児救命」では、夜間の騒音で近所から苦情が来るシーンなんてのもありましたよね。

　一度、町内会の総会で、私が質問をしてみたことがあります。
「当院は、かかりつけ患者さんの急変時等に、救急車の受け入れをしています。これは、やむを得ないことなのですが、騒音など、迷惑ではないでしょうか？」
と言うと、
「大丈夫、気にしないで診療に専念してください。」
「すぐに治療が必要な患者さんが居るんでしょう、しかたないじゃない。」
なんて答えが返ってきました。
　暖かい住民の皆さん（だいたいはうちのかかりつけなんですよねｗ）に支えられているのですが…それでも、地域住民の皆さんをinsomniaにしていないかとすごーく心配です。
　かといって、かかりつけ患者さんを突き放したりはできないし…
　せめて、田園風景が広がるところにぽつんと開業していたらこんな心配はいらないのでしょうけれどね…。

　また、私も困った医師、困った父親、困った夫になっていないか…常々心配であります。
この間、ベッドの中で嫁さんに、「ね、俺のこと、○○ちゃんはどう思う？」と聞くと、やたらおだて文句を続けられました。
私：「…そんなこと言ったって、何も出ないよ…。」
嫁：「じゃあ、悪口を言うとしたら…時々単純なんだよねえ…そこがまた可愛かったりするんだけど…あと、まっすぐすぎて、壁を回避する方法を知らない気がする。いつもまっすぐに突き進んで、壁に激突して…それが、あなたの悪いところかしら…」
　うーん、おだてられてもあんまりうれしくないけれど、欠点を言われてもうれしくないですよね…。
　とりあえず、医師としての評判は悪くないです。某女性専用サイトに、「小児科」「耳鼻科」「皮膚科」などの子どもたちが受診する施設の評判をつけられるものがあるのですが（ウ○○ンズパーク）、嫁さんのID/Passで当院の評判を確認すると…
「時間外でも、嫌な顔ひとつせず診察してくれた。」
「こちらが納得いくまで、いくらでも時間をかけてみてくれる。」
「大事なことは、メモに書いて渡してくれた。」
「物腰柔らかな口調で話してくれて、子どもも先生のことを気に入っている」
「院長先生でないほうの男先生も、丁寧に診て説明してくれる」
などといった良い評判が多いです。ただし…
「待ち時間がとても長い日がある。インフルエンザで40度近く熱があるのに、3時間待ちはかわいそうだった。」
「駐車場が足りなくて、立ち往生した」
などといった苦情も寄せられていました…。
　待ち時間は、予約システムの駆使や時間の有効利用で、かなり努力してます。
（間違っても、一人ひとりの診察時間を削る形でこの問題を解決しようとしてはいけない）
　おかげで、3時間待ちとかでも、おうちで待っていて順番が近づいたらメールや電話でお知らせする、いわば自宅待合室のシステムや、時間予約で定刻どおりに来ればわりとすぐに診察できるシステムなどで、かなり患者さんの負担は減っていると思いますが…
　インフルエンザや胃腸炎の流行期、また喘息やアトピーの悪化が流行っているとき（季節の変わり目に多い）や、スギ花粉症の時期（アレルギー治療に定評あり、近隣市町からの受診もある）の時期は、待ち時間が半端でなかったりします…ある患者さんに、
「これなら日赤に行ったほうがよっぽど早い。」なんていわれてがっくしきたこともあります…。
　ただし、駐車場は…できる限り、確保していますが、どうしようもないですよね…
どうしましょう…。
****
さて、こんなことばっかり考えているせいか、右上眼瞼の眼瞼痙攣が止まりません…けっこう見づらくて困ってます。
大概、こういう患者さんって、デパスやセルシンを処方すると楽になったりするのですが、私は某ストレス科よりワイパックス処方を受けていますし…今度の休みにでも、眼科受診しようかなあ、とも考えているのですが…。
（もし、ますいかい先生がこの記事をお読みでしたら、ご助言よろしくお願いします。）

校医健診

Sat, 17 Apr 2010 16:44:52 +0900

校医健診
　さて、毎年恒例の校医健診です。（ちなみに『校医検診』になっていることが多いけれども「肺癌検診」のように「特定の病気」を見つけたいわけではないので、『健診』のほうが正しい気がする）。

　今年は、例年までの中学校での校医に加え、幼稚園の校医も任されているので…2日がかりでした。

　毎年、養教の先生方から「いやあ、先生の健診は、前の校医さんの○○先生（某外科Dr）よりもずーっと丁寧ですわあ…。○○先生、聴診なんて電光石火のごとく早くて、ろくに音聞いてないと思いますよ～。」なんていわれます。
　確かに、聴診ってスピードが速いと、聴診器の集音部と、皮膚とがこすれる耳障りな音しかしないんですよね。

　中学校の健診ではだいたいは、問題なく診察が進んでいきます。
生徒：「○年○組○番の、○○です、よろしくお願いします。」
めがね：「はい、じゃあどうぞおかけください。胸の音聞きますね…じゃあ後ろを向いて…大きく息を吸って…吐いて…吸って…吐いて…はい、他特に困ってることないですか？」
生徒：「ありません。」
めがね：「はい、じゃあ良いですよ、お疲れ様でした。」
　…診察が終わると、相手が病人でなくても「お大事に」といいたくなるのは職業病でしょうか。

　でも、今回はこんな生徒もいました。あらかじめ、記録係の先生から渡された名簿には「ぜん息」と書いてありましたが…あまり意識せずに診察していました。
めがね：「大きく息を吸って…吐いて…あれ、君喘息もちかな？今、しんどくない？ちょっと息を吐くときに喘息の音がするね。」
生徒：「実は、さっき、発作が出て、サルタノールを使ったら、教室で座っているときは楽でも、動くと息がしんどくて…」
　どうも、健診の診察と、喘息発作とがぶつかってしまったようです。ある種ナイスタイミング？
私の中で、のんびり健診小児科医モード→てきぱき小児科医処置モードに切り替わりました。
持参していた往診用かばんをあさると、いつも入れているSpO2メーターがあったので、それで血中酸素濃度を測りました。『97%』でした。　正常値は、97～98ぐらいで、96、95ぐらいだと「おや？」、94、93になれば「あらま…」です。
めがね：「酸素は足りてるな。サルタノールはいつ最後に吸入した？」
生徒：「40分くらい前です。」
めがね：「よし、じゃあサルタノール追加しましょう、しばらくここ（保健室）で様子を見てください。」
　結構、短時間作用型β刺激剤は、「6時間」とか「4時間」間隔をあけないといけないと勘違いされている方も多いのですが（医師、患者ともに）…　息苦しい患者の立場に立ってください。「誰がそんなに待てますか？」。
　実際、発作時の救急外来などではβ２刺激剤は最低20分の間隔をあけて3回反復投与してよいことになっています。（さすがに5分や10分は早すぎますね。）
　外来であれば、即効でベネトリンorメプチンネブライザーをオーダーするのですが、ネブライザーもなければ、それ以前にカルテもないので、不用意に治療はできません。彼が今持っているものを使って対応します。
　とりあえず、1クラスの診察が終わり、例の彼の喘息発作も落ち着いたので、彼の診察再開としました。
めがね：「最近、発作は多いの？」
生徒：「最近、疲れて小さい発作が多いんです。3日に1回は出ます。」
めがね：「あれま…今度6kmマラソンがあるんでしょ？ちょっと心配だなあ…担当のお医者さんとよく相談されてください。」
と、私は校医診断欄の「要受診」の文字を○で囲いました。

喘息は、「発作がなく、普通の人と同じ生活を送れる」のが治療目標ですから、たとえば「1週間に1回小発作が出る」のは、一見軽いようですが（確かに『軽症』持続型といいます）、決してよい状態ではありません。治療の見直しが必要です。

幼稚園の健診は、もうちょっとのんびりできますが、『要受診』の指摘も多いです。
たとえば、皮膚。明らかにdry skinが出ていて、引っかき傷もあって、dermographyもあって、atopicなのに未受診の子がいたり、調査票の「咳が続いている」の欄に○がついているのに未受診の子がいたりします。
（おいおい、咳が3日続いて病院へ行かないのは分かるけど、そんなに続くなら受診させてあげようぜ…）などと、心の中で親御さんにツッコミを入れます。
　喘息や副鼻腔炎のからみならまだよいのですが、長期に咳が続くものでは、『結核』も考えなければなりません。今テレビCMで放送されているように、決して過去の病気ではありません。
　現在でも、当地病院の専門病棟には多くの結核患者さんが居られ、また、新患さんもぼちぼちいらっしゃいます。
若い頃、「2週間以上だらだらと続く咳…」は、一度胸部レントゲンを撮るというのは、呼吸器内科医の間では鉄則で、それをしない呼吸器医がいるならその医者にかかっている患者は不運だと教わりました。私も、長期に咳が続く患者さんには、おそらくは喘息や咳喘息だろうと思っても、念のためレントゲンを撮ります。画像をデジタル保管するレントゲンは、アナログレントゲンに比べて、患者さんの経費も少ないので、手軽にできる検査の1つですしね（アナログXP＞デジタルXP+電子画像管理の順に診療報酬がなっているのは、ちょっと納得いかないかも。機械コストが高いので。でも、アナログのほうが人手がかかるから、その点で高いのかも）。

　そんなことを考えながらも、うれしいのは…
「あーっ！めがね先生だ！」とかかりつけの子が言ってくれること。
もっとすごい子では、「この間ね、先生がくれたね、お薬飲んだらね、夜ね、コンコンでなくなったんだよ！」と経過の報告までしてくれたりします。
　こんなとき、頭の中で「そういえば、この間、夜間発作ということで、夕食後にメプチンシロップを追加したっけな…」などと、その患者さんにプロフィールや経過が浮かんできたりもします。

　なんだかんだで、校医ってある種、道楽のような仕事だったりします。
毎年、卒業式にお招きしてくださるのも得点の1つですしね…。

　しかし、内科健診の校医が、「眼科」の先生や「泌尿器科」の先生、「皮膚科」の先生だったりするのは、なんだかなあ…ですね。
　特に、幼稚園はもちろん小中学校は小児科医がやるべきだと思います。高校になれば、内科系もありかと思いますが、眼科や皮膚科の先生が使い慣れない聴診器を使って診察して…ほんまに大丈夫かいな？といった感じです。（ますいかい先生、失礼しました。先生は麻酔科の経験もございますので、眼以外の疾患にもお詳しいことと思います）。

　もっと言うと、日本小児科学会が提言しているように、『20歳までは小児科』がよいと思います。
私は、そんなケチなことをいわずに、「赤ちゃんのときから診ているんなら、大人（=20歳）になっても診るのが当然でしょう？」と、幅の広い医者…のつもりです。
特に、中学生まで喘息で小児科で診ていた子が、高校生になったある日を境にいきなり「呼吸器科へ行きなさい」といわれたら、患者さんも不安でしょうし、いきなりこれまでの経過を十分に知らない人が診るというのもちょっとriskyです。紹介状だけでは伝わらないことというのもたくさんあるのです。
　まだ、開業して日が浅いので難しいですが（当たり前か）、いずれは小さい頃から、大人になっても、そしてお子さんを授かっても…ずーっと、気軽にかかれる医者になりたいな～、と思っています。
　でも、初診のときあどけない中学2年だった子は、もう立派な高校生で、開業してからの年月と自分の加齢をしみじみと感じます。
　もちろん、疾患に得意不得意はありますが、できるだけ幅広い疾患を診られるようになって、
「具合が悪い、どうしよう…ま、あの先生にかかればとりあえず何とかなるか。」
と思ってもらえる医者になれるよう、勉強の毎日です。
　だから、小児科医なのに更年期障害の勉強会に行ったり、尿失禁の地域合同カンファに行ったりしているんですよ。

　ともかく、日々精進、ですね。

４月７日

Sat, 10 Apr 2010 16:49:40 +0900

　この日は、息子の入学式でした♪
　最近、体調が悪く、しかもたちが悪い病気で、朝が一番つらいという状況で、診療は「午前8時半の診療開始から10時までは、30分1人の予約患者以外は診ない」という超妥協的な診療体制をとらざるを得なくなっていたので、朝出かけられるか自体が、すごく危ぶまれたのですが…。

　なんとか、ふらふらになりながら、補中益気湯を飲んで起き上がり、嫁さんにクリニックから私の愛用している点滴セット（生食+ビタメジン+アリナミン+５０％糖液+グルタチオン）を持ってきてもらい、朝食を食べながら点滴…　プラセボ効果とでも言うのでしょうが、心なしかこの点滴をすると楽になる気がします。もともとは、肝機能障害の治療のために、毎日診察終了後に行っていた点滴なんですがね…。
　他にも私が自分に行う点滴にはパターンがあって、夜眠剤を飲んでも眠れないときの、「睡眠セット」なんていって、アタPとホリゾンを混ぜて落とすようなものもあります。
　Y浜市の勤務時代は、アナフ○ニールの点滴をして、なんとか毎日死なずに乗り切っていた時期もありましたしね…。その後、パンクして入院となるわけですが…。

　そして、点滴につながれたまま、洗面し、息子を真新しい制服に着替えさせ、息子の寝癖をきれいにといて…　点滴が終わり、それでもやっぱりふらふらですが…
　家の玄関とクリニックの玄関前で、記念写真をとって、その後、ちょっと休んでから、いざ小学校へGO！です。

　しかし、道中、本当に歩いている姿も情けなく、
「パパ、大丈夫？なんかパパはインフルエンザのときみたいだ…」と息子に言われたり、
「あなた、大丈夫？タクシー捕まえようか？」と嫁さんに言われたり…
世界一格好悪いパパでした…。
　昨日までは、スタッフルームで点滴されて死んでいる僕の頭をなでたり、手を握ってくれたりした息子も、今日からいよいよ一年生です。
　学校について、私たち保護者は先に体育館に入場し、新入生が入ってくるのを待ちます。
そして、歓迎演奏（なぜか曲目は『銀河鉄道９９９』）に迎えられながら、息子たちが並んで体育館に入ってきました。気になるのは、息子の身長の順番ですが…ちょうど真ん中辺りでした。普通が一番ですものね…。
　校長先生の式辞、来賓祝辞などなどあり、担任発表もあり、その後親子ともども各教室へいくことになりました。

　息子は、1年2組。
2組の教室の後ろにぞろぞろと保護者が流れ込み、私もそこにいたのですが、そこから見る小学校の机を前に座っている息子の姿…。
　勇ましく、たくましく、それでも青葉のような若々しい、初々しい何かを感じました。よくここまで大きくなってくれたなあ…などと思うのでした。しかし、同時に小学校のいすに腰掛け、先生の話に耳を傾ける息子は、昨日の息子よりも僕から少し離れて見えて、少し寂しく感じました。
　そう、子どもが成長するということは、自立していくということであって、少しずつ親離れしていくことなので、当たり前のことなのですが…寂しいですね。

　でも、息子はまだまだ甘えたい一面はあるようです。この間、風呂で息子を膝に抱いてお湯につかっているときの話です。
「ねえ、パパ、お願いがあるんだ。」
　息子は、そうそう「○○してほしい」とか「○○がほしい」といった欲求の表現をしない子なので（すごく心配な気質だけど）、珍しいなあ、たまにされるお願いぐらいいっぱい聴いてやらないとなあ、と思って、
「ん、どうした？言ってごらん。」
と返しました。　すると、
「僕が、一年生のお兄さんになっても…幼稚園のときみたいにして（接して）ほしいんだ…」
「よし、いいぞ。幼稚園のときとおんなじように、クリニックの前で君が帰ってくるのを待っててあげよう。君が一人で入りたいと思うまで一緒にお風呂に入ろう。それに、君が一人で寝たいと思うまで、一緒に寝てあげよう。…あのな…ほんとは、祐輝が一人前になるまでこうしないとパパも寂しいんだよ。」
「ありがとう。パパ大好き！…でも、僕、いつか一人でお風呂に入りたいと思ったり、一人で寝たいって思ったりするのかな？お兄さんになれるかな？」
「大丈夫、みんないつかはそうなるんだよ。」
「パパもそうだったの？」
「パパは…あんまり、お父さんやお母さんが構ってくれなかったからな、一人で当然だったんだ…。」
「パパ、かわいそうだね…。」
「大丈夫、今こんなに可愛い子に恵まれてるんだから…それと、1ついいことを教えてあげようか。」
「なあに？」　怪訝そうな顔で、息子が聞き返します。
「お兄さんやお姉さんになっても、みんな甘えたいときは親に甘えているもんだよ。大丈夫、甘えたって良いんだ。今度から君は1年生、もう立派なお兄さんじゃないか。」
　こんな会話をしました。

　こんな可愛い一面を持ちながらも、小学校の教室に座る息子の姿は、やはりなんてたくましく、勇ましいんだろう…と思いました。（この頃には、午前10半をまわっていて、少しずつ私の体調も持ち直していました）

　その後、ネームプレートを使ったくじにて、クラス委員の選出が行われましたが…なんと、息子は男子クラス委員になってしまいました。親としては、息子がみんなの中心となって活躍する機会がもらえたのはうれしいけれど、すごーく不安です。
不安そうな表情を浮かべる私に前から先生が寄ってきてくださって、小声で
「大丈夫です。学級会の司会とか、学年行事の中心になって活動するとか、その程度です。大部分は私たち教員でやりますから、ご心配なさらず…めがね君なら、きっとできると思いますよ。」
と耳打ちしてくださいました。

　その後、子どもたちは体育館に戻って6年生の先輩方からの歓迎の式を行いつつも、親たちは教室で事務的な話をされているのでした。
　「PTAクラス役員を決めたいと思います。ご希望の方はおられますか」
先生はそうおっしゃいましたが、（いや、嫌だ、絶対嫌だ、忙しいんだ…）私の中に住んでいる傲慢な私がそうつぶやきました。
　しかし…先生が『阿弥陀様』にすべてを任せたところ…「めがねさん、Aさん、Bさん、CさんがPTAクラスリーダーとなりました。よろしくお願いします。
…マジかよ(＠_＠;)
　親父会の次は、クラス役員ですか。PTA執行部よりはずっと楽らしいのですが、それでも時々仕事があって大変なようです。　私たち親子って、くじ運が強いというべきなのでしょうか、弱いというべきなのでしょうか…。

　そして、その後お祝いの食事として、ファミレスで食事をとって、そのまま嫁さんは帰宅、僕と息子は電車で非常勤病院へ…と分かれました。
息子は、電車に久々に乗ることを喜んでいました。
病院についてからは、まず息子の診察カードを再診受付機に通して、息子の受付をして、眼科外来のブースへと向かい、すぐに検査となりました。
ケラトや一般視力の計測はなんなくクリアしたのですが、ノンコン（非接触眼圧計）の検査で手間取りました。ノンコンは、機械からプシュっと出る空気を眼に当てて、それで眼圧を測ろうという仕組みなのですが、この「プシュっ」が息子は苦手で、プシュッと出るたびに動いてうまくはかれませんでした。最終的に、看護師と私で息子を固定して、視能訓練士さんが目を閉じないようにまぶたを上げて「プシュっ」としました。　今度はうまくはかれました。
視能訓練士さん：「左右ともに視力は０．４、乱視はなさそうです。この後、先生から診察で詳しく説明がありますが、待ち時間がありますので少々お待ちください。」
めがね：「じゃあ、私小児科にいますので、順番が着たらピッチ鳴らしてください。」
と、いったん眼科外来を去り、小児科へと行き、私が喘息アレルギー科外来をしている間は、息子はプレイルームでお留守番をさせていました。
この日の外来は、さすがに季節が季節なだけに「スギ花粉症で１年ぶりに来院」の患者さんや、「一般外来で花粉症と診断されてその後のフォローを受けきた」患者さんが多かったです。
1年ぶりの患者さんには、去年「来年からは2月下旬から薬を使って、予防しましょう。」と伝えたはずなのですが、今年も昨年同様に症状が強くなるまで受診予約とらず、受診が遅れた患者さんも居られました。
（僕のムンテラって、忘れられやすいのかな…）などと思いながら、ひどい花粉症の子にセレスタミンシロップ（最強版アレルギー性疾患治療薬（抗ヒ剤+ステロイドの合剤）で、症状が重いときに屯用するか、連用の場合は1週間を限度に使う）のオーダーを入れる私でした…。
もちろん、良い子ちゃんで、2月下旬の外来を受診されて、そこから定期的に通っている花粉症患者さんもたくさん居られました。
実質、そういう患者さんって、「調子どうですか？」と問うと、「ぜんぜん変わりありません。とおっしゃる方が多いので、いわゆる「Do処方受診」になってしまうことが多いのですがね…。

　そして、1時間後、息子の眼科受診の順番が来たらしく、ピッチが鳴り
「めがね先生、祐輝君の診察もうすぐですので、眼科2診前でお待ちください。」と声がかかりました。
　息子を連れて、眼科2診前のいすでかけて待っていると、まもなく、
「めがね祐輝さん、眼科2番診察室へどうぞ。」と放送が流れ、息子は眼科の診察室の診察いすへ…　眼科の診察室って暗くて、なんだかよくわけの分からない機械（スリットランプなど）がたくさんおいてあるし、大人でも怖いのですが、息子はもう明らかに恐怖におびえ、アドレナリン全開、いつでも逃亡できそうな感じになっていました…。
眼科Dr：「視力０．４かあ…。祐輝くんは今年1年生だよね…。これではたぶん、黒板の字が見えづらいと思います。眼鏡処方をしておきましょうか。それから、ミドリンとか試してみますか？」
このDrは、私が同病院の非常勤医であることを知っているので、医学用語丸出しで話しかけてきます。ミドリンというのは、瞳孔を広げ、眼の調節機能をいったん麻痺させる薬で、いわゆる仮性近視には効くのですが…、経験上劇的な効果はありません。最近では、仮性近視なんて概念自体が疑われています。
息子はといえば、「そういえば、さっき先生の字がしっかり見えなかった」と言っています。
めがね：「じゃあ、一応ミドリンMを1本だけください。」
　というわけで、駄目もとのミドリンの処方と、めがねあわせを受けて、眼鏡処方せんも受け取り、この日の息子の眼科受診は終了しました。
（ちなみに、ミドリンってMとPがあるのですが、違いは何でしょうか？Pは主に検査用で、あまり外来処方されているのは見かけませんが…）

　ああ、息子も私や嫁さんと同じく眼鏡ですか…。（嫁さんは最近ではコンタクトですが…）
近視は、どうも遺伝的要因があるようで、私は息子に可愛そうな荷物を背負わせることになってしまいました。まあ、めがねをかければもっと格好良く見えるかもね？結構そういう方多いですよね。

　いろーんなことがある一日でしたね。

こんなときはこうします　第１弾「虐待の疑い」編

Tue, 06 Apr 2010 16:02:11 +0900

　さて、これから、不定期で「こんなときはこうします。」と題して、日常の外来で出くわすさまざまな患者さんや場面に、われわれ小児科医がどう対応していくのかというものを、つづっていこうかと思います。いつまで続くかは分かりませんが、ひょっとしてひょっとすると、全国の小児科領域の疾患もやむなく診ていらっしゃる内科や外科の先生の参考になるかも?? などという、淡い馬鹿らしい期待を持ちながらつづろうかと思います。
（本当は、「こんなときはどうする？」と題して、よくある症状と家での対処法をつづろうかとも思いましたが、その手のものはたくさんありますしね。あまりくどくはつづらないことにしました。一番信用できるのは、日本小児科学会が作成している「こどもの救急」というWebサイトです。ググってみてください。）

　さて、ある日の私の外来です。
患者さんは3歳の男の子。昨日から咳と鼻水が出るとの主訴です。
診察の前に、私はハーフパンツをはいている男の子の脛に傷やあざがあることに気がつきました。普通、こけて怪我をするのは引っ込んでいる脛ではなく、出っ張っている膝です。ひょっとして…『あの』可能性も無きにしも非ずだなあ…。
胸の音を聞いて、はいじゃあ背中、じゃあ次アーンしてみようか、じゃあベッドでおなか診せてね…ここまでは普通です。普通は、ここで
「お母さん、ちょっと喉が赤いですが、胸の音もきれいだし、扁桃腺（扁桃）も腫れてないし、細菌感染を積極的に疑う所見は特にございませんので、上気道炎、いわゆるお風邪の症状だと思います。で、今日はね、ムコダインとアスベリンとペリアクチンって言う、咳や鼻に効くお薬を処方しますからね、それで3日間経過を見てよくならなかったり、高熱が出るようならまたいらしてください。」
と言って診察終了です。
そして、この後。男の子はおなかを診たベッドの上です。この子にはどんな対応をするのでしょうか。
めがね：「じゃあ、そのままベッドの上でお洋服全部脱いでください。」
　男の子は、診察台の上で全裸となり、ちょこんと座っています。
めがね：「念のため、全身を診察させてね。」
　私は男の子の頭の髪の毛をかきわけて診察して、湿疹ができていないかという普通のことはもちろん、傷やあざはないか、髪の毛を引っ張られた痕はないか…といったところから、足の先までくまなく診察して、そしてお母さんに問います。
めがね：「ね、お母さん。ここのあざ、どうしたんですか？」
お母さん：「家の階段でぶつけたんです。」
めがね：「ああ、そう。○○くん、階段昇るの苦手？」
お母さん：「そうなんです…公園の滑り台でも満足に遊べないんです。発達が遅いんでしょうか？」
めがね：（ああ、なるほど。）
　受傷理由に納得がいった私は、少しほっとするのでした。ただ、念のため診察は継続します。
めがね：「じゃ、こっちの傷も同様かな？」
お母さん：「それは、公園の滑り台の上り口でぶつけました。」
　要は、この子が脛に怪我をする理由は、階段を登るとき、階段の板にこつんとぶつけてしまうから、といったものです。
　そして、その子が1ヵ月後、発熱を主訴に受診しましたが…やはり、また男の子を全裸にして診察します。そして、お決まりの…
めがね：「ね、お母さん。ここのあざはどうしたの？」
お母さん：「また階段でぶつけました…。」
めがね：「ああ、そう。やっぱり階段が苦手なんかなあ…お母さんね、階段が苦手な子は、転落とかに気をつけないとあかんので、よーく注意しておいてくださいね、目を放した隙に階段に一人で階段に上って落ちたら、あざどころじゃすまないかも知れませんからね。また困ったことがあれば、いつでもいらしてください。」

　一応、カルテには「右脛部に皮下出血(+)。階段でぶつけたと母親より訴えあり。」と記載し、あざの位置や個数を、シェーマに記録しておきます。
　けれども、たいがいはなんともない、いわゆる杞憂とか取り越し苦労のようなものが多いです。
　お母さんとお子さんの置かれている状況を考慮して（孤独、助けが借りられない状況など）、それらの状況への対処もかねて、保健所にfollow-upを依頼することもあります。
（この場合の保健所や児童相談所への通告は、守秘義務が働きません。最近では、児相への情報提供に「診療情報提供料」という、他院等への紹介状などにつける点数が加算できるようにもなりました。そして、訪問する保健師さんたちは、われわれ小児科医から依頼を受けたことは、われわれと親御さんとの関係の悪化を防ぐため、もらしません。母子手帳へも記録して、お子さんの健やかな成長のために念のため訪問しているんですよ、というニュアンスで訪問します。）

　そして、もうひとつ｢虐待??」の2文字が頭に、より明らかに浮かぶサインがあります。それは、診察室に入ってきたその瞬間から分かります。
私たちがカルテなどに書くときには、「frozen　eyes(+)」などと書かれる所見です。
「frozen eye」というのは直訳すると、「凍った眼」になりますが、目が冷凍されているとか冷たいとか言う意味ではもちろんなく、「凍てついた、活気のない、冷たい視線」という意味です。
　皆さんに知っておいてほしいのは（保育/幼稚園・学校の先生も、どの診療科の先生も、地域の人も）このfrozen eyeがあるお子さんには【必ず何かあります】。
　たとえば虐待かもしれない。たとえば、ストレスが多くて心がSOSのサインを出しているのかもしれない。やもすると、喜びの感情を失い、ひたすら情緒が不安定になる心の病気なサインかもしれない…。　必ず、何かあります。お母さんやお子さんに、一声かけてください。
医療者や学校保育/幼稚園の先生なら、「最近、おうちで変わったことはありませんでしたか？」とか、地域の人やお友だちなら「ねえ、最近どう？子育て大変？」とか、さりげなく聞いてください。
　Frozen eyeに加え、病気や怪我の程度からして相当苦痛なはずなのに平然としていたり、たとえば点滴などの痛い手技にも無表情でいたり、妙におとなしかったり、親御さんの様子が変だったりすると、余計虐待を疑うサインです。むしろ、「子どもの怪我をこんなに心配して、いいお母さんだ」と思った矢先の虐待発覚なんて事もあるぐらいです。子どものことを放任している風だったら、明らかに虐待を疑うサインですが、心配していたら安心とも言えないのです。
　ここまで診られれば、カルテに「abuse s/o?（虐待の疑いかも?）」と書かないわけには行きません。（他科の先生方も、必ず疑いがある場合には、カルテに記載するようにしてください。）
そして、やはりここでも、全身の診察は必要です。そして、その回の受傷・受診理由なども、できれば別々に子守をしている数人の人から聞くのが望ましく、その間にconflictがあれば、カルテの「abuse s/o?」の『?』マークが消え去ります。つまり、「虐待の疑いがあるかもしれない」といった段階から、「虐待の疑いあり」といった段階へとランクアップすることを意味します。
frozen eye自体は心がちょっと病的状態にあるときでも見られるので、ゆっくりと問診を進め、児童精神科的治療へと導いていくことも多いので、ここで勇み足になってはいけないのですが、さらに子どもたちの様子が何か変だ、と言って服を脱がせて見ると…
ここまでの段階になると、さすがに不自然な外傷（あざ、傷、境界が明確な熱傷の痕跡）が診られることが多いです（一般外来よりも、救急外来でよく遭遇します。ご注意を。）。
この場合、念のため、児童相談所か保健所に連絡して、follow-upを頼むか、患児の危険を感じたら、【絶対に家へかえしてはいけません】。何らかの理由付けをして、保護目的で入院とします。
今回は軽いやけどや打撲かもしれない。でも、今度はやもすれば、心臓が止まって救急車で運ばれてくるかも知れないのです。たいがいは、虐待を受けている子を救うチャンスは、怪我をして病院へ連れてこられたときぐらいしか、ないのです。
そのため、私のクリニックや私が非常勤で勤めている病院（開業前に常勤で居た病院）では、小児科外来の診察室・処置室には児童相談所の電話番号の張り紙が目立ちませんがかならずしてあり、非常勤病院の救急外来には、救急部長さんの意思で、児童相談所だけでなく、婦人相談所や最寄の警察、市の福祉課の電話番号の張り紙も診察室・処置室にしてあります。

そして、たまに救急の当直をしていると、母親または本人自ら虐待を認めることがあります。
たとえば、小児虐待に加え妻DVがあり、怪我をした子をDVを受けている母親が病院に連れてくる、といったケースです。また、お母さん自ら「わけがわからなくなって、カッとして怪我をさせてしまいました。」と正直にも言い出すケース、XP室などで親が離れた隙に、本人が放射線技師に親からの暴力が受傷原因であることを打ち明けたといったケースも経験しました。
　この場合、怪我の診断と治療が第一優先であることは言うまでもありません。
そして、特にこんなことを考えなければなりません。
「この患者を家に帰しても大丈夫だろうか？、次は心肺停止で戻ってくることはないだろうか？」と。
　切迫した何かを感じたら、すぐに入院です。医学的適応がなくても、社会的適応があれば入院となる、これは他のケース（身寄りのないお年寄りの病気など）にも当てはまることです。
　そして、妻DVを伴った場合や、本人から打ち明けられた場合では、こう対応します。
「今、おうちに帰ったらあなたの安全は保たれていますか。もし、保たれないなら、私たちは患者さんの命を守る義務がありますから、危険なところへ帰すわけには行きません。病院に入院という形で匿うこともできます。その場合、安全は私たちスタッフによって確実に保護されます。」
と、本人または、妻DVがある場合には、お母さんに問います。
「大丈夫、もうだんなは仕事へ行きましたから…」
などといわれたら、帰宅OKです。ただし、児童相談所や婦人相談所の電話番号を、こっそり絶対に加虐待者に見つからないように教えておいて、いつでも対応できることを伝えてのうえでの帰宅です。この電話番号の控えが見つかると、それを契機にひどい暴力に遭うケースもあるので、要注意です。そして、できれば、保険証や最低の日常品などは、夫の知らない友達の家などに預けておく、緊急避難開始の合言葉を子どもとの間に決めておくなどの緊急避難法（詳細は成書をご参照ください）などを伝えておくことが望ましいです。
　もし、「わかりません…」とか「今帰ったら、また殴られます。」などといった答えが返ってきたら、社会的適応による入院です。児童相談所や警察などと話し合って、適切な対応が決まるまで退院させてはなりません。

　もはや、われわれ医者は、病気だけを見ていればいい時代ではありません。患者さんに全人的医療を施すことはもちろん、患者さんの置かれている状況や背景といった社会的要因も含みおいて、必要に応じて、児相や婦相、警察、役所の福祉課などの地域の施設とのコーディネータにならなければなりません。
　本当、大変な時代になったものです。どの科の先生も、虐待児を診る可能性はあります。たとえば、小児科でなくても整形外科、耳鼻科、眼科、脳外科、皮膚科などに怪我を理由に受診するかもしれない。また、救急外来や地域の急患診療所の当直で内科系のDrが小児を診て兆候に気づくかもしれない。
あるいは、地域の人や教育関係者が「おや？」と思うかもしれない。そんなとき、救いの手を差し伸べられるのか、危ない火の中に放り込むのかは、その対応次第です。
　私たち小児科医は、救いの手を差し伸べるスペシャリストでなければならないし、他科の先生も最低でも危ない火の中に放り込まずに済む方法ぐらいは知っておかないとならないですし、地域の方や教育関係の方も、そのようなお子さんに気づけるぐらいで無いといけないと思います。

　ぜひ、虐待やDVの対応法を知っておいてください。

名づけ

Sat, 03 Apr 2010 16:20:48 +0900

　最近、全力投球できない日が続いています。K奈川県Y浜市勤務時代からずるずると再発や再燃を繰り返している病気の悪化です。
　午前中が特に調子が悪いので（午後はわりと大丈夫）８：３０の診療開始から１０：００までは予約外患者は診療せず、また予約枠も減らして（10分に1人→30分に1人）患者さんを診察する数を減らしています。10:00以降は、バリバリ全力疾走で診療して、午後は7時まで（本当の診療時間は6時までだけど、患者さんが多いので）診療しています。

　それに、以前あった息子の入学時健診、息子は眼科で引っかかりました…。（ちなみに私は毎年健診で胃カメラと肝機能で引っかかります…胃潰瘍瘢痕や逆流性食道炎や胃炎なんて毎年指摘してくれなくても良いのに…）
アレルギー性結膜炎は、私がリボスチン処方しているので引っかからなかったのですが、視力が「C」判定だったのです。とりあえず、非常勤病院等で、眼科にもかかっている患者さんのカルテを見る限りでは、小学校1年生や2年生の近視は経過観察になることが多いようですが、黒板の字が見づらくなると眼鏡処方となるようです（先生によっては、ミドリンMやサンコバなんかを試すようですが…経験上、劇的な効果はありません）。
　とりあえず、近視以外の視力障害があってはならないので、次の非常勤病院外来（なんと入学式の後！）のときに、息子が眼科受診できるように、眼科の予約を押さえておきました。
　非常勤病院では、基本的にその科の初診患者は紹介以外予約を取れないことになっているのですが…電話で「いつもお世話になっています、小児科非常勤のめがねですが…」と言うと、眼科初診の息子でも「はい、じゃあ4月7日の午後4時にいらしてくださいね、お大事に。」と予約を取ってくださいました。いわゆるコネとかツテというやつですね。感謝。
近くにますいかい先生のような良い眼科のDrが居てくださるとよいのですが…非常勤病院の眼科のDrもよい先生なので（小児が専門のDrは居ないけれど…）とりあえず任せようと思います。

　で、本題ですが…。
最近、当地のある病院で働いている、大学時代の後輩（泌尿器科医）から、相談を受けました。
後輩：「先輩、実は妻が妊娠して、この間4Dエコーなんてのを受けたんですけど、男の子なんです。」
めがね：「へえ、それはよかった。おめでとう。」
後輩：「それで、先輩にはもう息子さんが居られましたよね。たしか、祐輝くんって言いましたっけ。」
めがね：「そうだよ。で、それがどうかしたの？」
後輩：「その…息子さんの名づけって、どうやってしましたか？初めての子なので、さっぱり分からなくて…名づけ本とか読むと、余計分からなくなったんです。」
めがね：「ああ、なるほど。俺の場合はあんまり名づけ本の類は読まなかったけど…」

　4D（4次元）エコーとは、時代も進歩したものです（予約が大変なんだとか）。息子のときはまだ3Dエコーでしたからね（もちろん、３Dエコーでも性別の判定は可能でしたが、あえて私たちは性別を聞きませんでした）。
　それで、名づけ、私の場合ですが…
当初、息子の名前はある人の名前から1文字とって「淳輝」にしようと考えていたのです。
まっすぐで、素直に、思いやりのある、そして自分らしく輝いている…そんな子であってほしいと。
　けれども、私の苗字は、画数が多いので、下の名前まで画数が多いと大変かなあ…というところから始まり、特にこれからの国際化社会で、覚えてもらいづらい名前ではないかな、などと心配になり…（本当はそんな心配いらなかったと今では思ってますが）

　けれども、「輝」の字は抜かしたくなかったので、「～輝」となる名前を考えていました。
そこで、思いついた字が「祐」の字です。
　「祐」の字には、『神がかばって加護してくださる』という意味があります。
嫁さんとは、結婚する前からもずっと長い付き合いだったのですが、その中でなかなか赤ちゃんを授かることができず、困っていたところを、不惑を直前にして赤ちゃんを授かることができるとは、きっと何かが私たちに幸を恵んでくださったに違いない、というのがこの字にこめられた意味です。「君は、たくさんのものに恵まれて生まれきて、そしてこれから育っていくんだよ」とのメッセージもこめて…。
　そして、「輝」は、やはり自分らしく輝いてほしいの意味です。
2つあわせれば「祐輝」。「ゆうき」って、結構覚えてもらいやすい名前ですし、画数も多すぎず、少なすぎずです。もし息子が将来国際的に活躍することになっても、「Oh,Yuki!」なんて覚えてもらいやすいですしね。息子が生まれてから4日後、当時私が勤めていた病院の産科病棟の一室から誕生した名前です。
　「淳輝」もなかなかよい名前だと思ったので、「弟が生まれたらこれにしようか。」と言っていたのですが、不惑直前に授かった息子ももう小学1年生…私と嫁さんの年齢的に、もう弟や妹はきついのかもしれません。高齢出産は何かとリスクが高いので、息子や嫁さんの強い希望でもない限り、人工授精などもするつもりはないですし…。
　時々、私は息子に問います。「弟や妹がほしいと思ったことはないか？」と。
息子の答えはいつも同じで、「兄弟が生まれてくるのは良いけれど、生まれてこなくてもパパとママと僕でもう大丈夫（十分）だよ。」と答えます。
　嫁さんも、子どもを授かるかどうかは天に任せよう、という意見です。

…こんなわけで、『淳輝』くんの出番はほぼないに等しいのですが…われながら、本当によい名前だったと思います。
たまに、外来で「淳輝」くんを診察することがあるのですが、なぜだかそのときはうれしくなってしまいます。

また、昨今の占いブームで、画数で人格が決まる・占えるといった内容のものがあり、画数に非常に神経質になったりするお父さんお母さんや、「父親（母親）と同じ字を息子（娘）に用いると、その子は親を越えられなくなる」などといった風習？にとらわれるお母さんお父さんもいらっしゃることと思いますが…。
その手のものは、悪いものに目をやるときりがないので、よいもの（都合のいいもの）だけを信じ、悪いものは見なかったことにするのが得策だとおもいます。
名前は、その子が一生使う、しかも一生で一番最初のプレゼントですから、大切に決めないといけないのですが、「あの名前をつけたからこの子の人格（人生）はこうだ。」というのは【大間違い】だと思います。
子どもたちは、生まれる前から、そして生まれた後も、私たち大人とは比べ物にならないほどの可能性をもっています。特に赤ちゃんはそうで、晴れた日のどこまでも突き抜ける青空のように、広く大きな無限の可能性を秘めています。名前だけで、その可能性を否定するような真似は絶対に駄目だと思います。

あるときは、私が若い頃重い喘息で見ていた小学生の子が、十数年後、医学生としてポリクリで私の診察室を訪れるなど、本当に子どもたちに何があるのかは分かりません。健康でも、たとえ病気や障害を持っていても、可能性は無限にあるのだと思います。

…ちょっと熱弁してしまいました（笑）　小児科医なので、つい子どもたちのこととなると…。

さて、最近外来をしていて、多いなあ、と思う名前を挙げてみましょうか。
①「みらい」くん、「みらい」ちゃん　主に「未来」の字が用いられています。これは、男の子でも女の子でも多いですね。
②「ゆうき」くん　字はいろいろですが、結構多いですね。
③「さくら」ちゃん　ひらがなだったり、「桜」ちゃんだったり、「咲楽」ちゃんだったりします。
④「ひろき」くん　「ゆうき」くん同様に字はいろいろですが、「ひろき」くんは多いです。
⑤「かずき」くん　字はいろいろですが、これも多いですね。
⑥「たかひろ」くん　「隆洋」くん、「隆弘」くん、「孝祐」くんなどの一般的なものから、「陽洸」くんなどと、一瞬読み方に迷ってしまうような「たかひろ」くんまでいました。でも、どれもよい名前だと思います。
⑦「さつき」ちゃん　当院ではひらがなの「さつき」ちゃんが多いです。
　なぜだか、私は勤務医時代からやや男の子の患者さんのほうが多いので（男に好かれる性質??）、名前ランキングも男の子の名前のほうが多くなってしまいました。血液専門の小児科の先生だと、血友病の関連で若干男の子の患者さんが多かったりするんですがね。

さて、最近は、「明らかにおかしいでしょう？」というお名前も増えているらしいです（子どもたちには何の罪もないんですがね）…将来、医者や弁護士、政治家になったりすると困るんだろうなあ…と勝手に想像したりします。医事のお姉さんに「○○たかしくん医師でお待ちの○○番の患者様～」なんていわれたり、「○○光中（ぴかちゅう）をどうぞよろしくお願いします。」なんて放送しながら選挙カーが走り去っていったり…いずれにしても、名前は慎重に決めてほしいように思います。冒頭の後輩にもそう伝えました。
私も、両親とはあまり会いたくない…なんて思うほど両親（特に父親）とは散々な思い出しかないのですが、それでも彼らが私に与えてくれた、命の次に私が大事にしていて、そして気に入っているプレゼントは…「名前」です。苗字とあわせてよみがな9文字なんて長い名前になってしまいましたが、それでも気に入っています。外来で、子どもたちから下の名前で読んでもらえると、すごくうれしくなります。

あるとき、私は息子に問いました。「『祐輝』っていう名前、気に入ってるか？」と。
息子は即答で、「うんっ！」と答えてくれました。そして「パパの名前も格好いいね、パパいいな～」とも言ってくれました。ありがとう、息子よ！

名前って大事だなあ、と改めて思いました。
皆さんも、ご自分、そしてお子さんのお名前はぜひ大切にしてあげてください。

心療内科について（前書き長いです。）

Wed, 31 Mar 2010 14:03:53 +0900

そこそこの期間このブログをお読みくださっている方なら、私は喘息やアレルギーとともに、心身医学が得意で、隔週日曜日、友人の内科クリニックで心療内科外来をしていることもご存知でしょう。

　さらに以前からの読者様ならこんなことも知っているでしょう。
私が大学を卒業し、医師免許を取ったころには、今のようなスーパーローテートの研修制度はなかったのですが、それでもポリクリの間に診療科を決められなかったので、すぐに専攻する科を決めて研修せずに、いろんな科を回ってから考えることにしました。よって、今のスーパーローテートと同じようなことを私は○○年前にしていたことになります。

　現在、私は小児科を選んだので小児科医ですが(最近は自分が何科の医者か分からなくなってきている…)、産婦人科なんかもすごく印象に残りました。命の誕生の瞬間、最高ですね。
でも、診察する対象と部位がある程度限られている（10～20歳代からの女性）のが嫌で、産婦人科の選択肢は消えたわけです。後々、小児科医として、お産やカイザーに立ち会って、この感動を味わうことになるんですがね。

　それはさておき、産婦人科の選択肢が消えたところで、私には、精神科と小児科の選択肢が残りました。
　ということで、一通りのローテートが終わった後で、いったん私は精神科の医局に、とりあえず3ヶ月の期限付きで入局することになりました（こんな柔軟な対応をしてくださった教授に感謝）。
　そこでは、たくさんの心に痛みを抱えた患者さんと出会いました。時には、幻覚や妄想のため、暴れて警察に「簀巻き」の状態でつれてこられる患者さんを、無理やり薬で眠らせたり、身体拘束をしなければならないこともあり、結構心に堪える場面もありました。
　そして、極めつきは…ある日、私と上司のA先生が、精神科救急の当直をしていました。その日も、急性精神病状態と呼ばれる状態で、支離滅裂なことを叫んで暴れる患者さんが、「簀巻き」の状態で連れてこられました。血糖やSpO2、体温などのチェックのため、救急室のベッドの上で、連れてきた警察官やいかつい守衛のおじさんが患者さんを押さえて処置することになったのですが…この拘束のしかたが不十分で、患者さんは拘束を振り切って暴れだしました。
　精神科の救急なので、もちろん診察室から必要以外の注射器などの医療器具や、刃物類は取り除いてあったのですが…この患者さん、かなりの怪力で、拘束を振り切ってベッドから起きだし、デキスターを片手に持っている私に向かって、救急室にあった救急カートを持ち上げて投げつけてきました。それは、私の頭部顔面にヒットしました。その後も、なんだかわけの分からないものが私めがけて飛んできてぶつかる痛みを何度も感じました。最後は、救急室のさっきまで患者さんが拘束されていたストレッチャーが、私のほうにすごい勢いで突っ込んできました。ここでやっと警察と守衛のおっちゃん、物音に気がついて助けに来てくれた内科系や外科系のドクターによって、患者さんはしっかりと拘束され、上司のA先生によって、セデーションも行われました。
私といえば…救急室の床にへたれ込んでいました。ふと、目の前がぼやけて見えることに気がつきました。そう、私の眼鏡なんてどこかに吹っ飛んでしまったのです。ふと右頬に温かい感覚を覚えてその部分を手で触ると…手が、血で真っ赤に染まりました。白衣も、血染めになっていました。
他のドクターが、「おい、めがね先生、大丈夫か？」と聞いてくる声が聞こえましたが、意識は薄れていき…次に気がつけば、脳神経外科の病棟のベッドの上でした。
幸い、頭の中身の異常はないけれども、頭そのもの（＝頭蓋骨）が骨折していること、その他右前腕の骨などが数箇所の骨が折れていること、顔はひどい打撲傷であることなどが脳神経外科のDrより説明されました。その後、2週間入院となりました。

こんな強烈な体験をした後で、小児科にまた3ヶ月お試し入局となり、ここでは、晴れた日のどこまでも突き抜けるような青空のような未来を持つ子どもたちの姿に感銘を受け、結局はそれに惹かれて小児科医になったのです。

しかし、精神科への希望は捨てきれず…また、この後アレルギー性疾患を専門にするのですが、喘息などのアレルギー児は、どうしても「また明日の明け方発作が出るのではないか」と心配で眠れない、活動が制限されて思い通りに動けず気持ちがふさいで神経症（ノイローゼ）気味…とか、アトピーでは四六時中かゆくてずっといらいらしているため、ストレスが半端でないなどの、心の不調をきたしてくるお子さんが少なからず居られること、また、心因が喘息やアトピーなどを悪化させる引き金になっているケースも多く見られ（一番響く原因は経験上家庭内不和）、やはり精神科的なスキルは必要なだな、と感じました。
ここで、たった3ヶ月の間に得た精神科のスキルに加え、その他の薬物療法および心理療法（当時、臨床心理士のカウンセリングなんて小児科にはなかった）について猛勉強を再開し、それを用いてアレルギー児を診療し、そこから登校拒否やチックなどへと診療の対象を広げていって、さらに年齢も小さな子や小中生から大人へと広げていく機会もあり、現在子どもを中心に幅広い年代の心身医学の診療に当たっている…という経緯が、私にはあるのです。
喘息の子を、ステロイド（当時はフルタイドなんてまだ売られてなかったけど）や気管支拡張剤やインタールだけでは救えないと気づいた頃を懐かしく思います。

そして、心療内科の治療を現在行っているわけですが…心療内科について、日本の人々はかなり、誤解があるように感じます。
まず1つは、『心療内科＝精神科』という思考回路を持っておられる方が多いこと。
もちろん、心療内科では安定剤も抗うつ薬も使いますし、精神科的な側面があることは確かですが、あくまでも内科の一分野です。
　私も、うつ病や神経症も診ますが、あくまで心身症、たとえば隔週日曜日の内科クリニックでの心療内科外来では、『胃がもたれて食欲がないので、内科の院長先生に胃カメラをしてもらったが異常がなく、機能性胃腸症ではないかといわれた』といった内容の患者さんや、『ストレスが多く、糖尿病のコントロールがうまく行かない』、『ストレスが多くて、頭が本当に痛い』といった患者さんの診療に重きを置いています。
　もう1つは、心療内科や精神科は、特別な心理療法で治療を行うと思っている人が居ること。以前は、『森田療法』に代表されるように、医師が特別な心理療法を行っていたのですが、最近では分業が進み、心理療法の類は臨床心理士さんに行っていただく形になっています。私の外来でも簡単な認知行動療法ぐらいはできるのですが、それでもやはり医師という仕事上、他科同様に「話を聞いて薬や注射の指示をする」のが治療の中心となっています。ただし、耳鼻科や皮膚科と違って、患部を直接見られるわけではないので、話を聞く時間は十分に、患者さんが「いいたいことを全部言えたぞ！」と思えるまでとるところが、他科とはちがうところです。
　最後の1つは、心療内科は人生相談所ではないこと…。
確かに、悩み事があれば心身の具合が悪くなるものですから、悩み事があって心身がパンク寸前なのに誰にも相談できない…こんなときに話を聞くのは、心療内科や精神科の役目だと思います。
　本当に、話だけなら伺います。そして、責任を持てる範囲で患者さんに解決への道しるべの提示をします。
が…「離婚したほうがよいのでしょうか？」こんな相談には応じられません。結局は、心療内科にかかっても、薬を処方されて飲んでも、問題を解決するのはほかならぬご自分であることを忘れてはなりません。
　そして、病気が治ったときには、それは心療内科医のおかげというのも、まったくないわけではないのですが、一番がんばったのは他ならぬ患者さんご自身であるということも知っておいてください。

　なんか、半分以上が私の経歴話になってしまいましたが…私について知っていただく良い機会だということで、良しとしましょう。

悩み多き…

Sat, 27 Mar 2010 17:07:16 +0900

本題の前に…
先日、息子と風呂に入っていたときのことです。

私は頭を洗い（脂漏性皮膚炎なので、ニゾラールクリーム入りのシャンプーで洗うのがミソ）、息子は湯船の中から、それを見ています。

　そして一言。

「パパって、わきの下がモシャモシャだねっ！」

…子どもって変なところを見ているもんですね。
私は患者さんを診察してもな～んとも思いませんので…

　それはさておき、また電子カルテで悩んでます。
私は、現在ダイナミクスを使っています。

　所見テンプレートは、熱、咳、鼻、咳と鼻、頭痛、発疹、喘息の再診、経過不変の再診、ワクチン、乳児検診etc、たくさん作って、できるだけキー入力を減らし、患者さんと向き合えるようにしています。

　また、処置処方も、体重別の風邪薬粉や、風邪薬シロップ、胃腸薬（ナウゼリン＋ラックビーＮ）、カロナール粉とシロップ、そしてリンデロンＶＧ軟膏、風邪錠剤など、頻用するものはワンタッチで入力できるようにしています。

　が…実は、
http://drboard.blog19.fc2.com/blog-entry-9.html
↑にあるように、メモリーにも限界があり、データ量が増えると、徐々に動作が遅くなってくる…と。

もちろん、データをMOなどにバックアップ取った状態で、たとえば「５年以上来院していない患者さん」のカルテを削除すれば、余裕は出てきますし、その「５年以上来院していない患者さん」がもし１０年後、２０年後にでも来院しても、MOを引っ張り出して、カルテを見ることができます。この点は、紙カルテに比べて非常によい点です。５年、１０年でカルテを捨てていいなんて、とんでもないルールだと思いませんか。しかし、いずれにせよ、かなりな手間です。

　そこで、電子カルテ乗り換えようかとも思うのですが…fault(++)ですね。
．如璽燭琉楾圓蓮？
　患者氏名と生年月日、住所、電話番号、運がよければ保険情報まではコンバートできそうです。
が、診療データは？病名は？既往歴は？家族暦は？メモは？
…残念です、コンバートできません。手入力です。
　当面、Dynamicsと新電子カルテの両方のウインドウを見比べながら診療することになることが予想されますが、それだとPCの動作も遅くなるし、困りものです。

患者IDは？
　電子カルテによっては、現在の患者IDが変わってしまうかも知れません。
そうなると、しばらく受付の辺りで混乱が続くことが予想されます。

RS_BASEとの連携は？
　私が「いいな」と思っている電子カルテは、RS_BASEとの連携ができません。
Dynaはその点、患者頭書情報から病名から、カルテ内容まで出力でき、外注検査結果やレントゲン写真、皮膚の画像なども手軽に保存できます。
　また、診療点数や患者負担額なども年単位・月単位で比較できる機能がついており、非常に参考になります。

い金は？
　借金でもしますか？　でも、すでにクリニックの設立関係で借金はあるので…これ以上は…。

　こんな感じです。
私が目をつけている電カル会社と相談しつつも、もうしばらくDynamicsでがんばりますか…。

勤務医時代からつながる僕

Fri, 26 Mar 2010 15:22:13 +0900

なんだか、中学生の作文のようなsubjectですが…。

　私は、勤務医時代、割と転勤が多い医者だったと思います。
　関西→東北→関東→中部…といった具合に、あっちこっちに飛び回ったので、引越しも多く…

　たぶん、私の嫁さんは、テレビの『秘密の県民ショー』の転勤ドラマに出てくる東京一郎の奥さんと同じ気持ちだったのでしょう…。

　ちなみに、医者の転勤の理由には、大きく2つあります。
1つめは、自分が所属する医局の指示によるもの。私の転勤は、ほとんどがこれでした。
2つめは、自ら志願しての転勤。たとえば、僻地での医療を学びたい、より高度な救急医療を提供する現場で学びたい…などといった理由です。私も、最後の1回の転勤だけはこれでした。当時、ある病院に勤めていて、そこに居たときに、「うちの小児科の医師が少し足りない、来てくれないか」と以前良くしていただいた現在私が住んでいる地域の病院の診療部長の先生に言われてしまったので、私から医局に申し出て、そちらに転勤することとなりました。

　そして、今も十分田舎暮らしなのですが、あるときは、某関西の大都市から、いきなり東北のど田舎の中小病院に行くように言われたことがあります。今はどうなのか知りませんが、そこは本当に田舎で、コンビニも夜９時ぐらいになるとしまってしまうのです。

　その病院は、内科、小児科、外科、整形外科、耳鼻科、眼科、皮膚科、婦人科、泌尿器科がありました。こう言って見ると、結構規模が大きい病院に見えるでしょ？
　でも、ふたを開けてみれば、内科も規模は小さく、小児科医は私を合わせて常勤２名、整形外科は1名で外来のみ、耳鼻科・眼科・皮膚科・婦人科・泌尿器科は、週１～２回、大学病院から外勤の先生がこられて診療…と、非常に貧相なものでした。
　そして、あまりに規模が小さいので、内科と小児科がドッキングされていました。
『１番診察室　内科』　『２番診察室　内科・小児科』という具合に、小児科の診療はもちろん、内科の患者さんも診る、当直も小児科はもちろん診るけれども内科系および外科系の医師として当直をする…と、半分は内科医のような仕事でした。

　ですから、小児科診療とあわせて、風邪を引いた大人はもちろん、普段外来で糖尿病や高血圧の方や、不整脈などの方も診ていました。前途のとおり、皮膚科や眼科は、週１～２回大学病院から出張の先生が来るだけなので、出張の先生が来ない日には、湿疹や結膜炎なんかも診ていました。
包丁で手を切っちゃった方には、縫合なんかもしました。
　私は、ここでかなりプライマリーケアの能力が養われたと思います。大都市の小児科に居たら、絶対に私は今、平然と高血圧を診られるような医者ではないと思います。

　夜の救急は、小児科の救急はかなり慣れていました。Walk inの風邪や胃腸炎はもちろん、熱性痙攣、喘息発作、異物誤飲の救急搬送などなど…。
　しかし、あの病院のようにど田舎になると、過疎化・少子高齢化が進んで、救急車患者さんだと、むしろ大人･特にお年よりのほうが多いのです。
　不安定狭心症、AMI、脳卒中、肺炎などなど…結局は、夜中に血管造影する体制もないし、脳外・神内もないので、初期対応だけして救急車で市街の病院まで送ることになるのですが…。肺炎などは、抗生剤点滴や酸素投与をしながら、退院まで自分で診察したこともあります。
　外科や消化器が専門の内科の先生に教えてもらいながら、胃カメラもできるようになりました。やはり毎日検査を行う先生とは力量は違い、患者さんをゲエゲエ言わせてしまうのですが…それでも、胃潰瘍の出血も汗だくになり、胃の粘膜にクリッピングのクリップで「ハリネズミ」のオブジェを作りながらも止血できますし（やったことがある先生なら、どういう状況か想像できると思います）、ボタン電池を飲み込んだ子の摘出処置ぐらいなら簡単にできます。
そして、ここで初めて経験したのは…　終末期医療です。
「先生様、ほんとにありがとうございました…」
　黄疸で黄色くなった手で、私の手を握りながら息を引き取った患者さんの顔、今でも忘れられません。不思議と、この手の患者さんを看取っても、いつもの「何もしてあげられなかった、自分はなんて無能な医者なんだ…」という気持ちにはならず、なぜか感謝してもしきれないような気持ちになります。

　そんなこんなで、今は開業しても内科も全く問題なく診れているし、そして、在宅緩和ケアも行っています。過去に、開業してから4人おみとりしました。K病院では、私は地域密着型の在宅医療を提供する医者として名が知れてしまったようで、現在までのすべての在宅緩和ケアの患者さんが、K病院からの紹介です。

　そして、現在も1人LK（肺癌）末期の患者さんのYさんを受け持っています。
毎日の訪問看護STの訪問看護と、2日に1回のヘルパーによる入浴等介助を受けられていて、1週間に1回と必要時のみ私が往診しています。麻薬の持続点滴と、内服による治療を行っています。もう、抗がん剤などの治療は行っていません。1日の3分の2を眠って過ごすようになり（どうも麻薬のせいではない）、日に日に弱っていきます。
　そして、いつも介護していらっしゃる息子のTさんは、お父さんのがんがきっかけで、うつ病になってしまいました。私が、Yさんの診察時に、Tさんの表情が暗いことが家族のメンタルケアをする上で非常に気になりました。その後本人より、介護も仕事も手につかない、精神科に行くべきだろうか…とのご相談を受け、私がHさんの訪問診療時に、Tさんも診察して、パキシル等を処方しています。
　このお宅に診察にお伺いすると、毎回お茶とお茶菓子を出してくださいます。
「せっかく来てくださったんだから、ね、ほら、遠慮なさらずに…」なんてTさんの奥さんに言われました。

　まさか、自分がこんなに地域に密着した医療を提供することになるとは、予想さえしていませんでした。

　また、以前当院の待合で、お孫さんを連れてこられたおじいさんが、一過性脳虚血発作を起こして倒れるという事件もありましたが、そのときも自然とするべき処置が浮かんで、適切にSCUのドクターにつなぐことができました。

　あの1年、ど田舎での、『小児科が専門の内科医』の仕事をしていなければ、今の自分はなかったと思います。
　在宅の患者さんに「ありがとう」といわれることもなければ、待合で倒れたおじいさんを処置することもできなかったと思います。

　その病院への転勤を言い渡されたときは、「何だよ、嫌がらせかよ。」とも思ったのですが、本当にあの1年は貴重な経験をした大事な大事な1年でした。自分に、プライマリーケア医としての勉強をするインセンティブを今なお持っているのも、あの1年のおかげです。

　時々、往診かばんに聴診器、血圧計、体温計、パルスオキシメーター、薬剤などを詰め込んで自転車で患者さんのところへ往診に行く自分が、ドラマでコトー先生を演じる吉岡さんの姿とダブったりします（笑）。往診かばんに電子カルテのノートパソコンが入っている点と、めがねをかけている点、外では白衣を着ない点がコトー先生とは違うでしょうか。

　そして、今私が外来をしていて、うれしい場面の１つが…
＜専門外の患者さんに頼ってもらえたとき＞です。
　私の専門は小児科（喘息、アレルギー、心身）なので、「風邪を引きました…」という大人や、「血圧が高くて…」とおっしゃるご婦人、「肩がこってしかたがない」とおっしゃるバリバリのOLさんなど…。もちろん、内科標榜をしたらそんな患者さんが来るのは当然ですが…。
きっと、「広く浅く診るけれど、できないことはできないといって紹介してくれる医者だから」専門外のことでも、気軽に近くにあるから来てくださるんだと勝手に妄想しています。
　これからも、やはり小児科外来診療がメインになるとは思うのですが、誰からも信頼される、かかりつけ医を目指してがんばりたいと思います。

おかしいでしょ？

Wed, 24 Mar 2010 13:01:36 +0900

　花粉症の初診、増えてます。
再診の方でも、懲りずに予防をせずに受診される方、風邪と混ざってこじれてワケが分からなくなってる方などおられます。
そしえｔ、日々

↑こんなものを使って治療しています。

　　そう、電子カルテです。

　で、うちの電子カルテは、診察終了時点で、その日のお勘定の額が表示されるようになっています。

最近、特に意識して気づくのは…

　たとえば、花粉症の患者さんで、
，茲せ劼隆擬圓気鵑如⇒祝票Ｎ鼎されていて、症状が軽く、投薬のみで帰宅できる場合と、

⊂評ひどく、鼻処置・鼻吸入を行った場合と…

どっちが診察代金が高いと思います？

　　　実は、前者なんです。
処置を行わない患者さんには、〔外来管理加算〕というものが加算されて、余計にお金がかかるのです。

対して、鼻処置や鼻吸入は値段が安く、何の処置もしない場合の外来管理加算よりも安く付いてしまうのです。

おかしいでしょ？

　ネブライザーぐらいなら、外来管理加算を加算してもよいのではないでしょうか。
日本の医療の問題点の1つと思います。

携帯から…

Mon, 22 Mar 2010 12:59:48 +0900

携帯からコメント返しをしてたのですが…

ただただやりづらいですね…。

皆さんもそう思いませんか？

さて、、、息子とお昼寝にしますか…。

小児科医ののほほん奮闘記

困った○○

校医健診

４月７日

こんなときはこうします 第１弾「虐待の疑い」編

名づけ

心療内科について（前書き長いです。）

悩み多き…

勤務医時代からつながる僕

おかしいでしょ？

おかしいでしょ？

携帯から…

こんなときはこうします　第１弾「虐待の疑い」編