「システム思考」の欠如が招いた原発事故！

◆「システム思考」の欠如が招いた原発事故　５月１１日　木村英紀

 

 

予測能力の欠如を示す深刻な例

 

　事故の対応で現状の推定に次いで重要なのは予測である。対策を実行するための準備に時間がかかる場合は予測によって時間をかせぐことは不可欠である。

 

原子炉建屋内での水素爆発を予測できなかったことは、予測能力の欠如を示す深刻な例である。燃料棒が融けると水素が発生すること、さらにそれが格納容器から漏れて建屋内に充満する可能性は当時報道されていたが、現地の対策本部でそれを現実のものと受け止めていなかったことが「中間報告書」では示唆されている。

　対策本部では1号機が爆発した時の地響きを余震と勘違いした人が多かったようである。もし水素爆発の可能性が予測されていればその時間を予測しそれを防ぐための手だて（たとえば建屋の壁にウォータージェットで穴を空けるなど）ができたと思われる。

予測が不十分であるために深刻な帰結を導いたもうひとつの例を述べよう。2号機の担当者が独自の判断で原子炉隔離時冷却系（RCIC）の水源を非常用タンクから圧力抑制室（SC）に変更したことである。このために圧力抑制室の水温と圧力が上がってしまい、SCの本来の役割である圧力容器の減圧が困難となり、その結果消火系からの給水が不可能となった。そしてベントにも失敗し2号機は給水の方法が途絶えた。

 

　その結果圧力容器の内圧が設計限界を大きく超え原発技術者が最も恐れる圧力容器破壊の危機に直面した。東電が現地から撤退することを経産省に申し出たのはこの時である。実際にはSCが破壊されることによって圧力が下がり最悪の事態は免れたが、2号機からは桁違いに大量の放射能が放出されてしまった。SCをRCICの水源に利用することのマイナスを予測できなかったことの帰結である。

　「測れる量を通して測れない量を推定する」のは計測の原理でもある。その原理を適用すべき事態は今も続いている。燃料棒の状態や所在が今でも明らかになっていない。燃料集合体は依然として極めて強い放射線の発生源である。新しい線量計の配備や現在稼働中の冷却水の温度変化、炉内の画像計測や地中の温度計測などあらゆる手段を尽くして燃料体の状態推定に努力を傾けることが必要である。現代の計測と推定の技術を駆使すればそれなりの結果が得られるはずである。

 

 

繋がらなかった「決定」と「実行」

　現状を推定し来るべき事態が予測できたとすれば、それに対応する手段を決定し実行するのが次のステップである。もちろん、手段は実際にできることから選ばなければならない。3号機の爆発はこの点での致命的な錯誤によって引き起こされた。3号機は直流電源が生き残っていたことはすでに述べたが、それを使って高圧炉心スプレー系（HPCS）が作動していた。

　作動環境が指示書通りではないことを憂慮した運転担当者は独断でHPCSを停止して、それに代わるディーゼル駆動消火ポンプ（DDFP）を駆動しようとした。

 

しかしDDFPの吐出圧が炉の内圧に勝つことができなかったためにDDFPは働かず、また炉の減圧にもHPCSの再起働にも失敗、2号機と同様給水の手段を失った。HPCSを停止する前にDDFPによる注水が可能であるかどうかを確認することを怠った結果である。なお3号機の爆発については、燃料プールでの核反応を誘発したという説も根強くあり、まだ分かっていない部分が多い。

 

　IC、RCIC、HPCS、DDFPなどそれぞれの炉に常備されている幾つかの非常用の冷却装置は、2号機3号機では地震発生後かなりの時間動いており、1号機でも作動可能の状態にあった。これらの装置のうちIC、RCICは電源を必要としないので、津波による電源喪失に事故の原因のすべてを押し付けるのは違和感を拭い切れない。非常用の装置で時間を稼いでいる間に次の手を早急に打たなければならなかったのに、それが遅れてしまったのが事故の真の原因ではないかと私には思われる。

次の手としては消防車による消火系からの注水以外にないことは対策本部の首脳部も早くから意識していたようである。実際使用可能な消防車が3台あり、後に他の発電所や自衛隊からの救援も届いて消防車の数は充足した。しかしさまざまの障害が発生し、消防車による給水は順調に行かなかった。

　障害の中には瓦礫の散乱や取水口の数が足りないなどやむを得ないものもあったが、専任の担当班が作られなかったり、注水のための炉の減圧ができなかったり、淡水にこだわったり、燃料切れで給水が長時間停止したり、さらに経験のある運転員が不足するなどオペレーション上のミスも少なくなかった。図1のループの「決定」と「実行」が繋がらなかったのである。

　炉に比べて使用済み燃料プールへの注水は比較的スムーズに進んだ。水素爆発により建屋の屋根が破壊されたので放水が可能となった。警察、自衛隊、消防などによる放水の試みの後コンクリートポンプ車が導入されひとまずの解決を得た。コンクリートポンプ車の導入は優れたアイデアであり、このような臨機応変の「決定」と「実行」がもっと欲しかったと思うのは筆者だけではあるまい。

 

 

 

 

 

株式日記より

　　福島第一原発は、対処が適切ならメルトダウンも水素爆発も防げたのです。事故調の報告書を見るとその事が伺えます。確かに一次的には、

現場の作業員の過失や判断ミスなのでしょうが、原発全体のシステムに対する理解不足が伺えます。福島原発でも全停電状況になっても「非常用腹水器」が働くようになっていたはずなのです。

　「非常用腹水器」は非常に大きな装置であり、安全装置の一つですが、それがどのように動くのかも弁がどのように動くのかも現場の作業員は分かていませんでした。３号機では、動いている「非常用腹水器」を止めてしまって水素爆発が起きてしまいました。

 

　　１号機でも停電すれば弁が閉まることを現場の作業員は知らなかったのてです。　２号機にしても冷却水の切り替え判断ミスが起きていました。

　　このように１号機から３号機までの「非常用腹水器」の操作ミスが揃って起きていたのです。　現場の作業員の「非常用腹水器」の普段からの操作点検をやっていなかったことが原因ですが、ベント作業に関しても手動で動かす方法を現場の作業員が知らなかったわけです。　テレビで見ると直径

３０センチ程度のハンドルを回すだけなのですが、それが出来なかったからベントが遅れたのです。

　　このようの現場の作業員が判断ミスをするのは、中央制御室からの

適切な指示がなかったから起きたのです。　中央制御室も停電でメーターが読めず状況の把握が出来なかったのでしょう。　現場との連絡も付かなくなり、中央制御室の指示を仰ぐことも困難だったのかもしれません。

 

　　普段から全停電事故が起きた時の対処マニュアルが出来ていればこのような間違いは防げたはずです。

　しかし、地震で送電線が倒れて、津波で非常用発電機が水没して動かないと言った想定は考えられなかったのでしょう。　つまり、福島では地震も

津波も同時に起きないと言う前提で原発が運転されていたことになります。

 

　これは日本は「神国」だから戦争には負けないと言った「神話」を信じたこととよく似ています。　戦後でも土地神話が起きて土地は絶対に値下がりしないと言う「神話」が出来ました。　数十年間、同じことが続くと「神話」が出来るようですが、「原発安全神話」も４０年間大事故が起きなかったからできたようです。

　　原発安全神話も３０年４０年も経てば原発も故障が多くなり材質劣化による亀裂や破断も多くなります。　マンションにしても３０年も経てば大規模改修が必要になりますが、原発では、大規模改修は放射能などの影響で難しいことでしょう。

　　緊急事態における現場作業員の操作ミスや判断ミスは普段からの訓練で防げますが、福島第一では、それが出来ていませんでした。中央制御室でも状況の把握が出来なかったか、「非常用腹水器」の重要性の認識が出来ていなかったのだと思われます。　東電は、停電対策にばかり対策が

集中して移動電源車を用意しましたが、配電盤が水没して万事休すだったのです。

　　「非常用腹水器」が働いている間に、ポンプ車で海水を流し込む用意をしていれば間に合ったのですが、現場の作業員が、ベントの方法が分からなかったと言うのが致命傷になりました。　ベント出来なければ原子炉本体に注水が出来ません。　ボイラの場合でも、配管は複雑でバルブ操作も

コツがいります。　バルブを一気に開けると蒸気が配管に爆発的に流れ込んで配管を壊してしまいます。　だから、手動のバルブ操作は難しいのです。

　　原発の発電プラントとインテリジェントビルの管理は規模が違いますが、現場で働く人材の質の低下が感じることがあります。インテリジェントビルも様々な機器が使われているから使いこなすには分厚いマニュアルを読まなければなりませ。しかし、最近は、一生懸命勉強して覚える気が無い人が多くなりました。　原発でもこのような現場の人材の質の低下が起きているのではないでしょうか？　あるいは、経費を安く上げる為に下請けを使っているから人材の質の低下が起きているのでしょう。

　　所長と幹部は、東電の社員でも、それ以外は下請けや孫受けであり、

当然、勤労意欲も学習意欲にも欠けた作業員だから操作ミスをしてしまい、それが、重大な事故を起こした原因になってしまったのだと思います。

 

　　このような事は政治家や官僚や感謝の幹部たちは分からないことであり、小泉構造改革によって正社員が減らされて派遣や下請け作業員が多くなり、工場などの事故が多発するようになりました。　派遣や下請けを使っていては、人材の質の低下は免れません。