ミス？

先週のお話です。

３月１日(土)　近所の奥さんがお子さんの処方箋を持ってこられました。

発行は２月２８日(木)

処方箋は、「特に記載のない限り、発効日を含めて４日間有効」なのです。

翌日が日曜ということもあって、取りにこられたのでした。

処方内容は次の通りでした。

アリメジンシロップ　３ml
アスベリンシロップ　３ml
ムコダインシロップ　３ml　　分３　７日

アリメジンシロップはアレルギーを抑える薬、
アスベリンシロップは咳を止める薬、
ムコダインシロップは痰を切りやすくする薬です。

調剤しかけて、ハタと気づきました。
お子さんは2000年12月生まれの７歳
この量は生後６ヶ月〜１歳の乳児に対する量だったのです。

処方元の病院へ問い合わせると
『土曜日なので処方されたドクターはお休みです。入院中もこの量で出てましたのでこのまま出してください』
と薬剤部からの答えでした。

薬事法では『疑わしい処方は医師に問い合わせた後でないと調剤してはいけない』のです。

この時はお母さんが「もう風邪も治っているし、要りません」と言ってくださったので、
『患者希望により処方削除』という処理となり、
一緒に書かれている、粉薬のみ持って帰られました。

後日談があります。

処方量に疑問を持たれたお母さんが月曜日にドクターを尋ねたそうです。

そのときのドクターの対応はどうだったと思いますか？

この量でいいんや！そんな勝手なことをして、薬事法違反や！！

とお母さんがドクターに怒られたとのことです。
この段階では、土曜日に問い合わせがあったことはドクターに伝わっていなかったようでした。
患者さんを叱るなんて、筋違いもいいとこです！

当局へは水曜日に「薬剤部」から『経緯を聞きたい』と電話がありました。
そのときもドクターの話として、

問い合わせがあるのは当然の量だが風邪も治りかけているし年齢の割に体重も少ないし(17kg)これで間違いない

と言われました。

想像するに、入院中に一度出してしまっているので、
いまさら間違いでしたとは言えない
ということだと思います。

ひっこみがつかない処方だったんですね。
これじゃいくら体重が少なくても効きませんね。
素直に認めればよいのに。とんでもない医者です。しかし、そこの薬局も誰も問い合わせなかったんですかね。（何てうちも、何回もの監査をすり抜けることあるから言えませんが）

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体重17kgならどう考えても.. １回量と１日量を取り間違えてるみたい。少なかったからまだしも、逆だと怖いですね。
病院の薬剤部の対応もおかしいです。医師もこれでは話になりません。こういうミスをフィードバックするシステムを院内に作る必要がありますね。読んでて私も腹立たしくなりました。

＞はい、ミーナさん、薬剤部でも入院時の処方に対して監査ミスだったため問い合わせがあったことをドクターへ伝えていなかったのだと思います。

＞NISDSさん、ミスを認めて、初めて、次のミスを防げるのだと思います。私自身もそうですが、ミスを認める勇気が必要ですね。

はじめまして、ミーナさんのところから来ました。
私も一応薬剤師です。（仕事歴は浅いですが・・。）
こういったドクターのミスってよくありますが、困りますよね。
ファンポチです。

＞りょう・じゅん・はるさん(お子さんのお名前ですね？)いらっしゃいませ。薬学６年制になり、実力のない薬剤師は淘汰される時代が来ています。毎日が勉強です。今後ともよろしく！

らんさん、ブログ見に来てくれてありがとうございます。
そして、アドバイスも・・^m^
また、いろいろお願いします。
実は、パートはパートですがもう少しやろうと思えば勉強などは
できそうです。下の子が小学校卒業したら（あと二年）
勉強会などにももっと参加して患者さんのニーズに答えられるように
したいと思っています。
りょうじゅんは長男次男です（＾ｕ＾）

お薬のこと先生 こんにちは 医師の沽券に掛けて、誤りを認めたく無いのでしょうね。
事は命や健康に直接関わる事柄ですから、ミスを誠実に認める勇気が必要ですね。不都合を知りつつも
ｳｯｶﾘ 配合禁忌の薬剤同士を処方して仕舞い､薬局か
ら照会が有って、初めて気が付くって事、有るかも
ね。ｵｾﾞｯｸｽ と ある種の抗炎鎮痛剤ﾐﾀｲ な･･･

buginnose先生、ご訪問ありがとうございます。入院中に一度出てしまった処方なので訂正できなかったのだと思います。一度投薬していても、判った時点で訂正する勇気がほしいと思いました。