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しばし、ご無沙汰でした
 お元気でしたか？
ちかじか認定試験があるので寸暇を惜しんでいますが…
覚えの悪さがさらに寸暇を貴重なものにしています
 前日やった問題を翌日読んでも、しばし気がつかないという
重症。
そんな中でも、だまっておけない事例がありました（笑）
HOT（在宅酸素療法）で使用する酸素ボンベキャリーは
カートを引くタイプとシルバーカータイプがありますが
どちらも小回りが利かず不便この上ありません。
特にカートを引くタイプは方向転換の際に一度持ち上げたり、 本人がカートをまたがなければならなかったり…。
酸素ボンベ本体は小さくなっても
カート操作の為の半径がかわらないのですから
いくらボンベがコンパクトになっても不便さは変わらないのです。
↓ 取っ手を低くすると、カートを転がす際（特に180度方向を変えるときなど）に
さらに低く屈まねばならず、
かといって高くすると操作半径が大きくなります。
某大手業者が納品したのは
（予想通り）カートを引くタイプ。
自宅廊下幅が狭いので、想定した動作練習をしましたが 方向転換で押したり引いたりして夢中になっているうちに呼吸が苦しくなり・・・
SpO2 75％まで低下して
その場に座り込んでしまいました。
鼻カニューレからの吸気でトリガーされて酸素が送気されるので
夢中になって口呼吸になると酸素送気がとまってしまい、
息苦しさでパニックになってしまうのです。
業者は、「鼻から息してくださーい♪」 って。
そりゃそうだけど、ご高齢で、初めてのHOT…簡単にコントロールできるわけない。
「スワニーの4輪キャスター付きキャリーみたいに身体の横で楽に操作できるのがいいなあ」 と業者に言うと、
「体重をかけないように、カートを引くタイプを推奨しています」とキッパリ。
なぜ４輪キャスター付きのキャスターが欲しいのかを説明しても、
「でも、」「そうなんですけど、」「当社では、」と反論ばかりで一歩も引かない。
マニュアル通りの回答なのだろう。
目の前の患者さんの状態を見ての発言ではない。げんなりした。
体重をかけるかけないの問題ではない。 狭い自宅で、出来る限り楽に転がしたいというだけのこと。
レジャー用品のスーツケースは4輪キャスターで 楽に操作できるものへと進化を遂げているのに、
なぜ医療用品はいまだにリヤカー的な発想なんだろう？
結局、患者さんの奥さんが「私、買ってきます♪」と スワニーのキャリーを購入してくださり、
患者さんは「こりゃあ楽ちんだ！」と大喜びで退院されました。
この事例を呼吸器科Drに報告し、再度、業者に検討してもらおうと思います。 |
カフェ・de・リハビリ
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コメント（6）
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腰を痛めたり、お尻が剥けたり、 麻痺患者さんは異常筋緊張が亢進 して拘縮を起こします。
意識レベルが低い患者さんはまるで
肉の塊 りのように車いすにただ乗せられています。
悲しいかな…これが日 本の医療の現状？
この度、ICU部長・師長の理解あって、
超急性期の離床用にリク ライニング＆ティルト機能付きの車いすを導入していただけること になりました♪
標準型の簡易車いすと違い、
背もたれと座面を70 〜80°近くに保持しつつ（ティルト機能）
背もたれを倒す（リク ライニング機能）ことが出来ます。
これで麻痺患者さんも車いす上 でズリズリと崩れることなく、適切な座位姿勢で離床をすすめられ ます☆
病院に座位保持機能のある車いすがあって当たり前の時代へ 第一歩と考えています( ..)φ |
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ログインしようとしてハッ!?…とした写真．
これが美の象徴なんだろうか??
一瞬、不全麻痺で廃用症候群拘縮した脚だと思いました…（笑）
30年後は…膝痛、股関節の伸展制限が出て
50年後は…円背、転倒して圧迫骨折し寝たきりになる
≪妄想劇場≫
全体的な筋量の印象は撮影条件で変わるとしても
ふくらはぎのペロペロっぷりは「歩く」脚ではないような？
これが現代の「美」「色気」なんだろうか？
美と健康が売りの、D○C広告かあ…．
こういう「美」の刷り込み、好きじゃないな
 70歳を超えた頃に妻となった彼女と、
しゃくしゃくとリュックをしょって旅行やハイキングを楽しむのか？
「痛い、痛い」とイライラして当たり散らしてくる彼女の面倒をみるのか？
イケメンの皆さま、彼女の脚をよく見てね．
「こんな写真の娘より、筋肉がついているぐらいが可愛いよ♪」
って、コメントしてあげてくださいね
 起立性の低血圧や、排便・排尿後の失神など、
リハビリ中に失神発作を起こす患者さんは決して珍しくありません．
安静臥床期間があるとベッドから起き上がった時や、立ち上がらせた時など
必発といってもいいほど血圧の変動が生じます．
失神を未然に防ぐためには、血圧のモニターは当然ですが、
あくびや、声掛けにたいする反応を注意深く観察して
慎重に訓練をすすめる必要があります．
姿勢変化による急激な血圧の低下が原因であれば
すぐさま臥床させて下肢を挙上することで改善がみられるとされていますが…
呼吸機能に問題があり努力性の呼吸をしている場合、
失神＝呼吸停止につながりかねません．
ちょっとした意識レベルの低下が低酸素に直結します．
気管切開＋スピーチカニューレ練習中の麻痺患者さんは
努力性の呼気のことが多く、そのリスクが高くなると思います．
それでも…自宅復帰を目指す場合は、スピーチカニューレ装着中でも
家族によるトイレ介助などの日常生活活動の練習をしなければなりません．
本来なら、自宅でなく転院・転施設が第一選択枝となるところですが
どうしても自宅へ連れて帰りたい熱心な家族がいれば、QOLと
HOPEに応えるべく、自宅環境の調整や家族による介助の練習をするなど
家族を含めたリハビリプログラムを組み立てるのです．
しかし・・・問題は山積み．
姿勢変化や動作による血圧の変動や肺塞栓の発生リスク、
血中酸素濃度や二酸化炭素貯留の急激な変動、
排便・排尿後の自律神経の変動、
その日の体調や痛み、ストレス、認知面の問題など・・・
いろんな要素が絡まりあって≪急変≫が発生します．
しかし、ご家族にはその仕組みがわかりません．
某有名人のリハビリ報道をきっかけに、一般人には
「頑張るリハビリ」「戦うリハビリ」というイメージが強いために
リスク管理がおざなりになりやすい傾向があります．
それぞれを総合的に判断して、
はたしてこれから行う運動負荷や運動課題が適切か？
判断して対処しなければなりません．
運動負荷を最小限にとどめたADL動作を試行錯誤をしつつも、
自宅で家族が看るという設定自体に無理があるのではないか？
医師や看護師、ご家族が何と言っても、身体能力評価を裏付けにして
自宅ではなく転院を勧めるのが自分の役割ではなかったか？ など…．
いろんな思いが錯綜します．
この見極めこそが、理学療法士に課された仕事ではないのか？と．
そして、さまざまな条件下で起こりうる急変に
冷静に対処できるシュミレーショントレーニングも
家族指導に盛り込む必要性を実感しました．
※ つい最近急変があり…ました…
 シュミレーショントレーニングをさせていただいた経験が役に立ち
冷静に対応できたと思います．たった1日の講習でもこの効果．
今後も、続けたいとおもいます．
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画像は金子丑之助「日本人体解剖学」南山堂より
私が持っている「日本人体解剖学」は改定19版です．
1巻12000円のものを、○ックオフで半額の6000円でゲット♪
指先を切ってしまいそうなぐらいの新品でしたので
たぶん・・・おそらく・・・
教科書として購入したものの、読み込むことなく処分したか？
学校に通い始めたものの性に合わず退学したか？
（↑ 妄想劇場
 ）この本に、どんな生い立ちがあったか知らないけれど、
○ックオフで買い取りだと、天下の金子解剖もせいぜい500円
ひどい時は150円程度で取引されますからね…
陳列棚から上下巻兄弟を救い出し、
大切に胸に抱えてレジへと突進したのでした．
私は下の画像の「足底筋」が好きです
 ≪そくていきん≫が足裏に、
まるでわらじのようにべったり付いている筋だと信じて疑わなかった、
イタ〜イ勘違い鍼灸学生だった頃に
金子解剖を見て・・・
膝窩にある筋だったんだ
  と知りました．膝窩についているのに、なぜ「足底筋」と呼ばれるのか？
ミステリーでしょ
 学生はたいてい
「ハム」
と答えます．
「○大ハム？」と聞き返すのが
お約束．
そして
学生の冷めた表情が突き刺さる…．
○○君（←いつの間にかシリーズになっている）も、「ハム」と答えます．
Hamstring muscles ：大腿二頭筋、半腱様筋、半膜様筋の総称
膝を屈曲させる際に働く筋群ですから、伸展制限になる原因として上げるには
学生国家試験対策としては、「正解」
しかし、臨床現場では
この３筋以外にも伸展制限になりうる原因はた〜っくさんあります．
臨床実習の学生達は、そのあまたありうる原因を
患者さんを通して体験し、学んでいきます．
大腿二頭筋の長頭は肢位によって緊張が変わるでしょう？とか
短頭はこうやって触るんだよ〜とか
足関節の底背屈を変えただけでも膝の伸展可動域が変化するとか
皮膚を動かしただけなのに、可動域がアップするよとか…
目の前で「生の患者さん」が変化するのを見て
瞳をキラキラさせます
 ○○君は、「ハム」以外の原因が思い浮かべられず
「他に何があるんでしょうか？」と質問してきました．
そろそろアキバのドンキホーテに行ってハリセンを購入しようと思います（笑）
…まずは自分で調べてみなくちゃね
下肢後面の筋をちょびっとずつ
めくっていくと
こんなかんじに・・・
お気づきかと思いますが、
上下にまっすぐ走行していないんですね？
斜行する筋も存在していて、
膝関節が単なる1軸の屈伸だけの
動きではないことが想像できます．
解剖書で筋を眺めるときは
起始・停止だけでなく
こういった全体の走行ラインを見ると
動きとのイメージがつながって
いまにも動き出しそうに錯覚します．
さて・・・鍼灸師が陥りやすいのが、
「なんでもかんでも膝窩筋シンドローム」
 なぜか…？鍼灸学校では
（母校だけかなあ？）
膝関節の伸展制限の原因として
膝窩筋が悪者にされます．
鍼灸学生に
「伸展制限の原因として考えられるものは？」と問うと
「膝窩筋」と答える人が少なくないと
思います．
鍼を刺入する際に、ターゲットにされる
からかもしれませんが…？
私が鍼灸学生の頃は、スポーツ鍼灸が流行りだしていて
筋を意識した選穴方法の授業がありましたが、
膝の伸展制限はなんでもかんでも…膝窩筋だった記憶があります．
たまたま指導していた教員がそう信じていただけかもしれませんが…
あらゆる可能性を考えたうえで、ひとつの可能性として
膝窩筋を例にあげてくれればよかったのでしょうけどね
 うらみます（笑）そうそう、「足底筋」ですが・・・
大腿骨の外側上顆、膝関節包、弓状膝窩靭帯から起こり、
腓腹筋とヒラメ筋の間を走行して
アキレス腱や下腿筋膜・足底筋膜に停止するという・・・
意味深な走行をしています
 退化傾向の筋とされていますが、
退化してしなかったら、どんな動きを生みだしていたのか？
そもそも解剖の献体は、すでに「委縮」したものを観察しているだろうし…
解剖の書は、ノンフィクションミステリーですね
  「膝関節の伸展制限になりうる原因で考えられるものは？」
と問われて・・・
「たくさんありすぎて、どうやって評価していいいかわからないのです」
と答える学生が来たら、ピンチです（笑）
一緒に探ってゆきませう
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画像は金子丑之助 著「日本人体解剖学」南山堂より
膝蓋骨ごと関節包をベローンと開くと、こんなかんじ？
膝蓋大腿関節（ＰＦ関節）にかかる荷重は、体重を１とすると
階段では6，7倍、下り坂やしゃがみ込みでは
実に8倍近くになるそうな．
(自分の体重○○キロ×8倍…おお
 ）瞬間最高荷重なんてのを測定したら、
もっとかかっているような気がします．
なんてけなげな関節…（涙）
学生に、
「膝蓋骨のモビライゼーションってホントに
やる意味があるんですか？」
って聞かれました．
関節可動域訓練フェチにとっては
膝蓋骨のモビライセーションは
無くてはならない手技です（笑）
やるとやらないでは、可動域も
患者さんの疼痛も雲泥の差ですし…
うまくいって、すーっと膝が曲がりだした瞬間は
耳垢がごっそり取れた時のような快感が
味わえます
 膝蓋骨は膝関節伸展では大腿四頭筋の
収縮に伴いグーンと上方へ移動して
筋力の効率を上げる役割を、
屈曲では、ズリズリズリーっと下方へ降りてきて
屈曲角度に応じた新たな支点を作り出します．
（という表現がふさわしいかは別として…膝蓋骨はとにかく、マメ）
ヒダが肥厚していたり、
この辺にある脂肪体が線維化して硬くなると
膝蓋骨の動きが制限され痛みが生じるようです．
術後は、膝蓋骨周囲はパーンと腫れっぽくなっていて
安物のゴム人形の膝のようになっています
（↑ って、なんとへたくそな表現…
）膝蓋骨がよーく動くようにモビライゼーション（モビモビ）してあげないと
膝蓋骨はトコブシのようにひっついて動かず、
関節可動域訓練の間、ギリギリとした痛みを発生させてしまいます．
よって…膝蓋骨をモビモビする前と後で
動きにくくなる角度を計測して
何度付近で動きが悪くなるか? 痛みが出るか？をチェックして
経過を追っていかなければなりません．
（と、思っています）
理学療法士が、患者さんに恨まれるとしたら…
膝蓋骨の動きを出さずして、膝の屈伸運動を強いる時かもしれません．
モビモビは…
皮膚が動くだけでは膝蓋骨は動きやすくなりません…．
患者さんとおしゃべりしながらでも
（おしゃべりはロキソニンに匹敵？）
指先はしっかりと 膝蓋骨の輪郭をしっかりととらえて、ジンワリ、じっくりと動かします．
アワビか、トコブシを岩からはがすように
あ、ほんとにはがしちゃったらダメよ〜☆
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