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ボタンの掛け違い、という言葉がある。ボタンの押し違い、というのは滅多にない。それが最近立て続けに起こった。ひとつは飛行機でコックピットのドアの開閉と急降下のボタンの押し間違いだ。正確にはボタンじゃない。つまみと言うべきだろう。尾翼の舵を操作するボタンを回してしまった、それで急降下してしまったと言うべきだろう。もうひとつは、東芝の汚染水浄化装置「サリー」でほかのところで生じた警告音を自分のところのものだと勘違いして非常ボタンを押してしまったとういものだ。
後者は一時間足らず運転が中断しただけで済んだからそれほどの問題ではない。だが前者は、スピードが出ていたら大変な事故につながったかもしれないと言われている。
どうしてそんなことをしてしまったのか？誰しもそう思う。ちゃんと目視していなかったのだろう、目視していて自分が何のつまみを回しているのかに気づけばすぐ修正がきいたのだろう。それが約30秒もそのままになっていた。自分が間違ったつまみを回したことにすらすぐに気付かなかったということすら考えられる。
すぐ手に触れることができるまったく機能の異なる二つのボタンがどうしてすぐ近くにあるのだろう？それはテロリストなどの闖入を防ぐといった重要性から近くに付いているのだろうか？としたら重要度に応じてボタンが操縦者の近くに置かれているのだろう。
そんな詮索は私にとってはどうでもいいことだが、錯誤は必ず起こり得るということが問題なのだ。「あってはならないことが起こった」という言い方が事後的によく言われるが、あってはならないことがしょっちゅう起こっているという方が真実に近い。それは自分たちのささやかな日常を考えてみてもわかる。あらぬ方を見ながら火をつけていたり、あらぬことを考えながら手を動かしていたりすることなどしょっちゅうあることだ。
問題は、我々の日常ではそれが取り返しのつかないことになるという例は滅多にないというに過ぎない。原発では、運転中は危険が少ない、むしろ急停止した時の方が危険が大きいと言われる。そういうときの方が予測しがたい状況が生まれやすいからだ。たとえば弁の開閉のボタンを逆に押してしまえば大事故につながりかねない。
危険を知らせる警告音が出るような仕組みが付いている。汚染水浄化装置のようにいくつかの装置を併用して用いているとほかの場所の警告音を自分のところの警告音だと錯覚するのは自然なことだ。
だが、飛行機の場合の副操縦士のエラーは目視を怠ったこと、自分の錯誤にすぐに気付かなかったこと、よって錯誤に錯誤が重なって30秒という時間的空白ができたのだろうと私は推測する。そしてそこにかならず心理的理由があるはずだと思う。居眠りをしていたわけではないだろうが何か心の平衡を失うような理由があったのではないか。
それは本人がもっともよく知っているはずだ。何らかの理由で間違った操作をしてしまいそれに気づかぬまま別の錯誤に取りつかれ気付いたときは手遅れだったといったようなことにならないとは限らない。
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