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医療の風景（59）−病院の消長

私の住む地域に「東京北社会保険病院」というのがある。前は「国立王子病院」だった。国立病院の統廃合でつぶれた。「国立立川病院」に統合されたのだ。この「国立王子病院」は昭和20年に終戦で不要になった赤羽工兵隊の跡地にできたもので、平成7年まで存続した。私も何回か世話になった。この後に今の社会保険病院ができたのが平成16年だった。その間品川の都南社保病院の移転計画が途中で変更になったり、工事中に遺跡が発見され中断になったりとずいぶん時間がかかった。地域住民が待ち望んだだけあって地域医療への貢献度は高いとされている。東京都の周産期連携病院にも指定されている。産科と小児科の増床も検討されていた。ところが社会保険庁の不祥事がきっかけで社会保険庁のすべての病院の売却が政府によって決定された。ついこの間やっとできたと思った病院が今後どうなるのかわからないという状況になっている。何たることか。売却と言うが買い手となる民間病院がいったいあるのか？もし買い手がつかなかったらどうするつもりか？そういうことがらについてまったく見通しが立っていない。「かんぽの宿」と似たような問題が生じている。

病院は「かんぽの宿」とは違う。不祥事があったからといって病院まで処分してしまえというのは短絡的な発想だ。現に私の住む地域における「東京北社会保険病院」の役割は大きい。公益性の高い病院がつぎつぎに閉鎖されている。直接には医師不足ということがある。しかしもとをただせば、医療の世界にまで市場原理を導入し医療費を抑制しようとした小泉の時代にまでさかのぼるだろう。彼が好んだ「三方一両損」が医療の世界にまで持ち込まれた。自己負担率を上げる・診療報酬を下げる・疾患別に治療費の上限を設ける、これですべてうまくいくと思った浅はかさが問われなければならない。その背後には金がなくなると受益者負担の原則を持ち出す発想がある。これは障害者の「自立支援法」もしかり、怨嗟の的になっている。もう一つは過剰診療を診療報酬の切り下げで抑制できるとする安直な発想だ。

医師不足や地域・診療科別の格差の解決という問題は市場原理だけでは失敗する。医者だって少しでもやりがいのある仕事を選んで動くのだから、今の医療制度のままで医師不足や格差をなくせるはずがない。建てたりつぶしたり、緩めたり締めたり…現場を知らない無能な役人どもの机上の貧策が多くの民衆を苦しめている。

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i医療の風景（58）ー暴力病棟

生活のあらゆる場面に暴力は登場する。とりわけ教育や介護の場面で出てくる。相手を圧服し、言うことを利かせようとするところで出てくる。むかし宇都宮病院事件というものがあった。古い話ではあるが今日にも十分通用する教訓があると思えるので少しそれについて書いてみる。

宇都宮病院は精神病院だった。リンチで多くの患者が死んだ。石川院長や職員は多くの容疑で起訴された。リンチによる傷害致死・障害・無資格診療・脳の違法摘出による死体解剖保存法違反・看護料不正請求・証拠隠滅・医師法違反・医療法違反…しかも同意を得ないまま患者を研究材料に使っていたこともわかった。

よほどひどい病院だろうと思われるが医師の多くは東大出身者で占められていた。当時は全共闘による東大闘争の真っただ中で、東大の精神科も病棟と外来に分かれて医者同士が争っていた状況だった。それで研究が十分できないため、研究環境を求めて研究者が宇都宮病院に集まっていたという背景もあった。

相手を圧服させ言うことを利かせる、と書いたが、これは当時どこの精神病院でもやっていただろう。今でも同じだと思う。ただ力を使うか薬を使うかという違いがあるだけだ。宇都宮病院では「ヤキ入れ屋」と称する暴力専門の看護職員がいた。常に洋弓銃を持ち歩き、閑なときはベニヤ壁に向かって発射していた。石川院長はいつもゴルフのアイアンクラブを手にしていた。患者や職員はこれを「院長の十手」と称していた。じっさいそれをふるって患者の「圧服」を行っていた。

石川院長は彼をよく知る者に言わせればとても面倒見のいい人間だ。どうしてそんな風になっていったのか？そこにどういう問題があったのか？これを身体の関係としての暴力という側面から見ていくと二つの問題が指摘できる。

一つは精神科の医者が医者でありながら身体的関係としての暴力という問題を十分に内省できなかったという問題だ。おそらく石川院長は親分肌の人間だったろうと思う。アルコール中毒や覚醒剤中毒の患者を積極的に受け入れた。警察や扱いかねる周辺の病院からは有難がられた。多いときには患者が900人を越えた。とうぜん病院拡張で借金も増えた。それでも東大の研究医にポンポン研究費を出してやった。病棟にはつねに暴力の危険があった。石川院長は身を守るためにアイアンクラブを手にするようになった。暴力には力で対抗しようとする看護職員が求められた。そうしてある程度の秩序が保たれた。そこから改善していけばよかったのだが、厄介な患者を圧服することに慣れてしまうとそれが繰り返されることになる。暴力は反復され、伝染し、自らを昂進する。あたかも生きたウィルスのような面がある。こういうことをもっともよく理解できたはずの人間たちがそうではなかったのだ。

もう一つの問題は、東大の医者が何人も出入りしていたにもかかわらず事件が起きてしまったという問題だ。それは彼らがふだんのまともな石川院長の人柄をよく知っているからまさかそこまでのことが起きていると気づかなかったということが言える。よく医者は患者の立場に降りて行って患者の声を聞かないといけないといったことが言われる。しかし、この病院の場合すべての患者にそういう態度をとっていたら医者は身が持たなかっただろうということは推測できる。中毒患者などをふつうの職員が扱えないことは明らかだ。そのため石川院長は診察やディスカッションと称するカウンセリングのときに患者を戯画化して突き放すようなことをやった。それはそれで患者のペースに巻き込まれないで対象化しながら患者の方にも自分の客観視を求めるやり方なのであったろうと私は推測する。そしてある時期はそれが成功したと言ってもよかったのかもしれない。

しかし次第に患者をなぶるような発言が多くなった。これは肉体的な暴力に共通する言語的な暴力であって、医師と患者の身体的な関係の挫折を表している。石川医師はそういう手法がいくらかは患者が自らを対象化するのに役立っているものと錯覚したのだろう。実際は野卑な言葉で患者をなぶり自らのストレスを発散させていたにすぎないということに気付かなかった。

その現場には臨床の研究の場がない多くの学者が出席していた。それにもかかわらずそれを正面から批判する学者が一人もいなかった。おそらく石川の人柄を知れば知るほど行き過ぎとは思っても根本的な錯誤だとは思わなかったのだろう。あるいは、そう思っても自己保身のためにこの有力なスポンサーにたてつく勇気がなかったのかもしれない。当時の精神病院などその程度のものだったのだろう。

ではそういう問題は今では起こりえないと断言できるか？私はそうは思わない。患者を支配して治療に付きまとう頒些をできるだけ避けようとする安易さに変化はないからだ。これは精神科の医師に限らない。じつに横暴な態度をとりながらこちらが強く出るととたんにおとなしくなる医師を私自身が何人も見てきた。

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医療の風景（57）−安楽に死ねるのか？

安楽死という、尊厳死という、いったいどう違うんだ。安楽死という言葉にはなにか安楽に死なせてやるといったニュアンスが付きまとっている。それに対して尊厳死という言葉にはもっと主体的に死を選ぶといったイメージがある。しかし、人が安楽に死ねるか。尊厳をもって死ねるか。それはそのときになってみないとわからない。いずれにせよ「無意味な延命行為はしない」という点で共通している。だが無意味かどうかは医学的に出てくる結論ではない。正常な意識活動を失った人間があたかも無意味な生存であるかのごとく考えるのであればそれは正しくない。それを極論すれば重度の知的障害者は無意味に生存していることになる。ナチスは神の恩寵だと言って障害者を殺した。そういうところに行きつきかねない。

そうは言っても、医学的に回復の希望のない「植物人間」のような患者をただ生きながらえさせればいいのか？という問題が出てくる。あらかじめ自分がそういう状態になったらどういう選択をするかを健康な時に表明しておくというのはいいことだろう。ところが、いざそうなったときに家族が反対するかもしれない。その場合本人の意思だからといって延命治療をしないという判断が正しいかどうかは問題だ。松本サリン事件の河野さんの奥さんは意識がないまま何年も生きていた。松本さんにとっては生きているということが大切だった。表情が変わってきている、良くなっている、松本さんはそう信じていた。けっきょく奥さんはなくなるがそれは事件から14年目だった。

患者が苦しんでいるのを見るに見かねて「死なせてやってくれ」と医者に頼む家族もいる。じゃあ臨終させましょうというわけにはいかない。私の従兄は肺がんの末期で苦しんだ。死なせてくれと奥さんに言っていたらしい。それがホスピスでモルヒネを使いようになるとすっかり痛みがとれもっと長生きしたいと言うまでになった。

延命装置とか延命行為と言うが、それは必要に迫られて出てきたものだ。今の医療水準ではただ延命の効果しかないというものだ。医療の技術が進めば延命以上のことができるかもしれない。ペニシリンが出てきて結核が治るようになった。それと同じで延命行為と言われている治療が次の段階の治療に欠かせないものになるかもしれない。それでも人は病んで死ぬ。そこに安楽とか尊厳とかいう言葉を冠してもしょうがない。人の誕生のときに安楽も尊厳もない。そこだけを見れば他の動物となんら違いはない。

かつて日本の南極観測隊がカラフト犬を現地に残してきたことをイギリス人が避難した。しかし、彼らは基地を閉鎖するときエスキモー犬100頭を射殺した。不要な犬を安楽死させたというわけだ。カラフト犬は厳しい南極の冬を耐えて何頭か生き残った。そこで放置するのがいいのか、射殺するのがいいのか？そういう議論が起こった。生死を運命にゆだねるしかない場面は出てくる。その選択を迫られる場面がある。だが、われわれの判断にはつねに限界があり、いのちの可能性には人智を越えたものがあると私は信じている。

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医療の風景（56）−味覚障害

私の知人が肺がんで抗がん剤を二年前からずっと打っている。これまでのプラチナ製剤にさほどの効果が認められない。それで今回新薬を打った。とうぜん抗がん剤の副作用に苦しんでいる。その人はよく頑張っている。だが味覚障害はとても辛いと言っていた。何を食べても砂を噛むようだったり粘土やゴムを無理やり食べるような感じだったりすると言う。場合によると戻してしまう。甘いものを過敏に感じることもあるらしい。この感覚は健康な人にはわからないだろう。むかしの好きな食べ物の記憶があるものだから一層辛いと患者は言う。味覚の記憶だけあって味がしないというのは残酷な話だと思う。この知人の場合だとまだ食欲はある。だから無理しても食べているようだ。食欲も失ってくるとなると栄養が取れないでどんどん弱ってゆくだろう。

ではその抗がん剤による味覚障害に対して医者はどのような対処をしているのだろうか？そこは詳しく聞けなかったが、去年からずっと続いているということなので有効な治療はしていないのではないだろうか。食事も選択はできるがメニューに変化はないと言っていた。抗がん剤を打っている患者の6割が味覚障害を訴えているという統計がある。それだけのものならもっと対処法が研究されていいはずだ。亜鉛が不足すると味覚障害を起こしやすいと言われている。しかしそんなことはがん治療をする医者はわかっているだろうから、知人の場合はそういうことではないようだ。味覚障害を代替補完医療の対象として鍼灸・漢方薬・食餌療法などを併用させている医者もいるようだが少ない。

むかし「がんを叩いて人を殺す」という言い方で癌治療の問題性を指摘することがよく行われた。ガンは縮小しましたと医者は言うが患者は死んでしまう。抗がん剤で患者の自然治癒力をすべて奪ってしまえばそうなるだろう。自らの口で「食べる」という行為が人にとってどれだけ大切か言うまでもない。私は肺がんの抗がん剤治療そのものに疑問を持つが、それを行うにしても、せめて副作用としての味覚障害への有効な対処をもっと真剣にやらなければならないと考える。そうでないと「がんを叩いて人を飢えさせる」ことになりかねない。

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医療の風景（55）−副作用というもの

　医者が患者の病気に関するすべての情報を握って決定権を持つというのは間違いだろう。だからといっ

て患者が治療に参画するというのは難しい。その難しさは病気によって違う。また医者から患者に情報が

くまなく流れているのかどうかも医者や病院によって違う。仮に情報がくまなく患者に提供されていたと

しても、そのデータからどういう判断が出てくるかについては説明を要する。患者が自ら一定の判断がで

きるまですべての医者が説明を繰り返してくれるわけでもない。まして、患者から医者へ向かう情報とい

うものが治療の過程でどれだけ取り入れられているのかという点についてはかなり疑問がある。たとえ

ば、患者が、痛い痛いと訴えても、そういう痛みが出るはずがないから心因的なものだろう、と片付けて

しまうこともあるだろう。おそらく医者は身体を戦場と見立て、姿を現した敵を叩こうとする。しかし別

の敵が潜んでいたのかもしれない。敵を叩こうとして使用する武器が患者を苦しめる場合もある。

薬が効くかどうか？副作用がどういう形で生じるか？そこに個人差がある。だから長期にわたってステロ

イド剤や向精神薬を投与されている患者が訴える症状は、薬の副作用によって生じているのか、あるい

は、病気そのものから来るのか、それがはっきりしなくなることが出てきてもおかしくない。私のごく身

近に皮膚筋炎という膠原病と統合失調症の患者がいる。二人とも現在の治療に不安をもっている。ひとつ

はこのように薬を飲みながらはたして治るのだろうか？という疑問である。それと同時に薬の副作用と思

われる症状が次々に出てくるために治る前に薬の副作用で参ってしまうのではないか、そういった不安で

ある。そういう不安を解消するために医者が十分な対応をしているとは言い難い。私が聞いた範囲で判断

すると、そういう症状を訴えた場合、もう一度検査をしようとするか、薬を変えたり増減させたりしよう

とするか、一時的で取るに足りない症状だと見て無視するか、そのいずれかが多い。いったい事後に生じ

た患者固有の症状を、病気から来るものと判断しているのか薬の副作用と判断しているのか？それが判然

としないまま何の説明もなく取りあえずの対症療法に逃げる場合が多い。医者は患者の訴えを継続的に聴

くべきだし、そこから変化を読み取り新たな治療方針を患者に納得させながら実行すべきだろう。医者自

身がわからない場合も、起こりえる可能性を説明して、いまやっている治療がどういうねらいで行われて

いるものかを納得させる必要がある。

　ステロイド剤としてプレドニンを飲んでいた患者が免疫抑制剤を併用してから半年以上がたつ。指先の

真菌に悩ませられた。患者が強く訴えた。すると免疫抑制剤を減らした。そしてその量はその後変わらな

い。最近、頭痛が続くと訴えた。患者は免疫抑制剤のせいではないかと疑っていた。するとＭＲＩで脳の

検査をしましょうと言われた。それは承知した上で免疫抑制剤をまた減らしてくれと患者が訴えた。する

と簡単に減らした。万事がそんな具合なのだ。黙っていると薬の量もそのままだ。いったいどれだけ患者

を継続的に診ているのか？医者が患者の情報を一手に握り患者に説明する。それでは何か足りない。患者

の訴えに継続的に耳を傾けそこから医者自身が学ぶという姿勢が必要だ。患者は医者にとって治療の相手

であるだけでなく生きた教材でもあるはずだ。特にいまだ原因不明の難病である膠原病については、患者

の訴えをよく聴き、そこから変化の兆候を素早く読み取り、それに応じた治療法を試みるべきだろう。そ

れがいまだに「確定された治療法」を繰り返すだけだ。患者が納得できるもので、医者がいいはずだと思

われるものであればどしどし試みるという医者も少ない。今のところこれしかないという治療法をただ繰

り返しながら患者が薬の副作用で参ってしまうようなことをやっているのは賢明な医療とは言えない。

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