この事故はなくならんねえ、、残念だ

ボンベ取り違え患者危篤＝手術後の人工呼吸で―神戸

時事通信 7月20日(水)21時22分配信

　神戸市立医療センター中央市民病院で、手術を受けた80代の男性患者が手術後、酸素でなく二酸化炭素のボンベを誤って人工呼吸器に取り付けられ、危篤状態になっていることが20日、分かった。同病院が記者会見し、明らかにした。
　同病院の北徹院長らによると、男性が腹部大動脈瘤（りゅう）切迫破裂で13日に緊急手術を受けた後、集中治療室（ICU）に移動する際、麻酔医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、男性の人工呼吸器に数分間接続。男性は一時、心停止した。
　蘇生措置で自力呼吸が戻ったが、20日に再び心停止となり、同病院は心肺補助装置で治療を続けている。

 

 

 

 

病院の中央配管の酸素アウトレットは「緑」（国際規格）と決められている。

 

しかし、、酸素ボンベは「黒」、厄介なことに二酸化炭素ボンベは「緑」（ＪＩＳ規格）なのだ。

 

 

アウトレット（緑が酸素）

 

 

 

 

黒い酸素ボンベ

 

昔から、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベをまちがえる事故が散見される。

 

ＪＩＳ規格と国際規格の色の違いが事故を引き起こしていると考えられるが、、

 

 

まったくもって残念なことだ。

医療の現場できついシフトを組んでみなさん神経をすり減らして懸命に仕事をしているのに、
こんな、間違いを誘発するようなシステムになってしまっているなんて。。。
なんとかならないものなんでしょうか。。(T_T)

ひとやすみさん

酸素ボンベは黒、酸素の配管は緑と学生の段階ですり込まれているはずなのですが、、、

この色の違いで混乱、統一しようとすればまた混乱、、
大変です。

液酸ですよね、安全対策委員会は何をしているのでしょうか？

うちでは小委員会を作って各部署での一般職員がリスクマネジメントとなって現場の声を吸い上げています。それでもミスはおきるものですよね。

[simon]

いくら擦り込まれていてもやっぱりややこしいですよね

国際規格は変わらんでしょうから
ボンベの色を変えてもらうしか。。。

でも、変えるとそれはそれで事故を誘発してしまうのか。。。

初心者殿

この事故は何年かに一度起こっていますね。ほんと、忘れたころに。

simon様

替えるとすればボンベでしょうが、、、年単位で（１０年？）変更の呼びかけを続けないといけないでしょう。

こういう事故を無くす目的での色分けだと思うのですが・・・。
特に病院みたいな「一刻を争う仕事場」では間違えるでしょうねぇ〜。
患者はたまったものではありません( ｡-ω-)

くるまにあんさん

たぶん、重症患者の搬送中ですからかなりあせっている状況でしょうね。そういう状況でも間違いが起こらないようなシステムの構築が求められますね。

恐ろしいですね・・・

ところで高崎高校の快進撃の要因は何でしょうか？
慶応負けちゃいました・・・

赤坂殿

恐ろしいことです。

高高は今年シードです。サウスポーのエースがなかなかいいです。

宮城では東北、仙台育英が公立に負け

愛知では
あの中京が超進学校の時習館に負けました



今年は佐賀北優勝の時と同じ公立が全国制覇する年になりそうな予感

群馬も公立が残っています（高商）。

私が注目していた前商は負けてしまいましたが。

これはわかりずらいですね・・・
色が全く違えばまだね、考えるから間違えないかもしれないけれど。

色が黒と緑で交互にじゃ、うっかりミスをしてくださいって感じだね。

M's様

わかりづらいんですよ。特に疲れているときなどやらかしそうですよね。

お久しぶりです♪

これは良く見ないと間違えちゃいますね・・・

毎日忙しく働いている医療機関の方々にも同情してしまいます。
すぐに医療ミスって叩かれえてしまいますものね・・・

ぼけちんさん

忙しいときほど慎重にやらなきゃいけませんね。基本は大事だと思います。

こんばんは♪

ありえないミスですね。。。

ポチ☆

[Kawakatu]

ぼくの経験では医者は都合で人をあやめますよ

ピンクキャット殿

あってはいけないことです。

kawakatu様

安楽死っちゅうことでしょうか。